醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度范文（二篇）

第20頁共20頁醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度范文一、首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制度，是強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職責(zé)、防止推諉病人，貫徹“一切以病人為中心”的具體體現(xiàn)，首次接診的醫(yī)院為首診醫(yī)院；首次接診的科室為首診科室；首先接診的醫(yī)生為首診醫(yī)生。首診負(fù)責(zé)制要求：一、各級醫(yī)生應(yīng)對接診病人認(rèn)真詢問病史，詳盡體格檢查，規(guī)范書寫門診病歷，作出初步診斷及診治處理意見。二、病人無論轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診和住院都必須書寫病歷。三、危重病人轉(zhuǎn)診或收住院須有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，嚴(yán)密監(jiān)測途中病情變化。四、病房值班醫(yī)護(hù)人員如發(fā)現(xiàn)收治病人病情可能屬于其它專科時，不能推諉病人，應(yīng)先接收，先處理，及時請相關(guān)?？迫藛T會診，在他科同意轉(zhuǎn)科后轉(zhuǎn)入相關(guān)科室。有爭議者，提請醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)或裁決。二、三級醫(yī)師查房制度查房是住院診療最基本、最重要的醫(yī)療活動。通過查房及時了解病人的病情變化，進(jìn)一步明確診斷，制定合理治療方案，觀察診療效果；通過查房可以檢查醫(yī)療護(hù)理工作完成的情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。各科室應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，要求自上而下逐級嚴(yán)格執(zhí)行，參加查房人員必須穿戴整潔、嚴(yán)肅認(rèn)真，查房時不得接私事電話，不得談?wù)撆c查房無關(guān)的話題。1、住院醫(yī)師查房制度（1）對所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡視一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情及時處理。（2）對危急、疑難的新入院病例和特別病例及時向上級醫(yī)師匯報。（3）及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和化驗報告單分析檢驗結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見。（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。（5）加強(qiáng)與病人的溝通，做好病人的思想工作，督促病人配合執(zhí)行醫(yī)囑，按時服藥、臥床休息、適宜活動、飲食要求等等。（6）做好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，介紹病情或報告病例，及時做好查房記錄。2、主治醫(yī)師查房制度（1）每日上午帶領(lǐng)住院醫(yī)師對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房一次，接下級醫(yī)師或護(hù)士報告應(yīng)隨時到場重點查房。（2）對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施、了解病情變化及療效判定。（3）對危重病人應(yīng)每日隨時進(jìn)行巡視檢查和重點查房，如有住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進(jìn)行晚查房。（4）對新入院、重癥、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點檢查和討論，必要時報告主任（副主任）醫(yī)師或提交病例討論。（5）對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。（6）檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。（7）檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑。避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診、特殊檢查申請單，____特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。（8）決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。（9）注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。3、主任（副主任）醫(yī)師查房制度（1）每周查房____次以上，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。（2）解決疑難病例、____新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。（3）抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯誤，指導(dǎo)實踐，不斷提高醫(yī)療水平。（4）利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。（5）聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。三、分級護(hù)理制度醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理級別以醫(yī)囑形式下達(dá)。級別分為特級護(hù)理及一、二、三級護(hù)理，并作出標(biāo)記。（一）特別護(hù)理1、護(hù)理對象。病情危重，復(fù)雜多變。隨時可發(fā)生生命危險，需要搶救或極度虛弱，生活不能自理的病人。2、護(hù)理內(nèi)容：（1）安置病人于危重監(jiān)護(hù)室或單人病室，建立特護(hù)單。（2）備有各種搶救儀器和藥品。（3）嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀的運轉(zhuǎn)情況。（4）嚴(yán)密觀察病情，隨時監(jiān)測生命體征及其他觀察指標(biāo)并做好特別記錄。（5）按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療操作。（6）保證各種導(dǎo)管暢通、清潔、消毒，每天可更換引流袋，詳細(xì)記錄引流量及色澤。（7）保護(hù)呼吸道暢通，氣管切開病人及時吸痰。消毒方法按醫(yī)院感染規(guī)定。（8）做好心理護(hù)理并進(jìn)行衛(wèi)生健康指導(dǎo)。（9）基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理內(nèi)容。①洗臉、口腔護(hù)理和頭發(fā)護(hù)理每天____次。②床邊擦浴每日____次，包括洗腳及會陰護(hù)理。③每日更換床單、病人服，有污染隨時更換。④每____小時翻身____次，褥瘡護(hù)理每日____次。（10）特護(hù)合格率要求三級醫(yī)院達(dá)到____%，二級醫(yī)院____%。（二）一級護(hù)理1、護(hù)理對象：（1）病情危重，需絕對臥床休息者。（2）特大手術(shù)____天以內(nèi)，各種大、中手術(shù)后____天。（3）昏迷、休克、心衰、腎衰、驚劂、子癇等。（4）腦癱生活不能自理者。2、護(hù)理內(nèi)容：（1）嚴(yán)密觀察病情變化，每____分鐘至____小時巡視病人一次。（2）按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療和護(hù)理技術(shù)操作，并詳細(xì)記錄書寫護(hù)理病歷。（3）晨、晚間護(hù)理每日各一次（濕掃床、洗臉、漱口、刷牙、梳頭、洗腳或擦澡、酌情剃須）。（4）口腔護(hù)理?；杳圆∪思笆中g(shù)當(dāng)天病人每日____次。（5）褥瘡護(hù)理。昏迷病人及手術(shù)當(dāng)天病人每日____次，臥床病人每____小時協(xié)助翻身一次。（6）保持呼吸道暢通，氣管切開病人及時吸痰。消毒方法按醫(yī)院感染管理規(guī)定執(zhí)行（吸痰管應(yīng)一次性使用，吸痰無菌盤必須____小時更換一次，吸痰時醫(yī)護(hù)均戴一次性無菌手套，實行嚴(yán)格的無菌操作，呼吸機(jī)管路宜先用高效消毒液浸泡消毒____分鐘，再以無菌水沖洗。氣切內(nèi)套管用滅菌法處理，每____小時一次，注意保持敷料清潔與干燥）。（7）保持各種引流管暢通、清潔、消毒，每天更換引流袋并記錄引流量及色澤。（8）協(xié)助完成喂飯、服藥、功能訓(xùn)練等。（9）做好心理護(hù)理、心理支持，針對性做好健康教育和出院指導(dǎo)。（10）一級護(hù)理合格率要求三級醫(yī)院≥____%，二級醫(yī)院≥____%。（三）二級護(hù)理1、護(hù)理對象：（1）已脫離危險期，病情較穩(wěn)定不能完全生活自理者。（2）年老、體弱、慢性病不宜過多活動者。（3）大、中手術(shù)后病情穩(wěn)定者。2、護(hù)理內(nèi)容（1）注意觀察病情變化，每____小時巡視一次。每天定時測生命體征并做好記錄。（2）執(zhí)行各種治療，留置導(dǎo)尿病人每天更換引流袋并清洗導(dǎo)尿口。（3）根據(jù)病情協(xié)助病人在床上或床邊輕微活動。（4）生活不能完全自理者協(xié)助個人衛(wèi)生、進(jìn)食及二便護(hù)理。（5）每周剪指甲、稱體重一次。（6）做好心理護(hù)理、健康教育、出院指導(dǎo)。（7）執(zhí)行各種?？谱o(hù)理。（四）三級護(hù)理1、護(hù)理對象（1）慢性病人、孕婦。（2）擇期手術(shù)病人或術(shù)后恢復(fù)期。（3）能下床活動、生活自理者。2、護(hù)理內(nèi)容（1）每班巡視病人二次，掌握病人病情及活動情況，注意病人的飲食及休息。（2）按醫(yī)囑進(jìn)行治療、收集各種標(biāo)本、送藥到病房。（3）每天測生命體征一次并做好記錄。（4）協(xié)助做好晨間護(hù)理，剪指甲，督促病人做好個人衛(wèi)生。（5）每周稱體重、更換床單一次。（6）督促遵守院規(guī)，做好心理健康教育，出院指導(dǎo)。（7）協(xié)助送水、送飯。四、疑難病例討論制度凡新入院病人五日內(nèi)不能明確診斷的病例、或診斷已清楚，但治療效果差的病例、以及罕見病例、估計在治療或手術(shù)方面難度大的病例，統(tǒng)稱為疑難病例。疑難病例討論的目的是對疑難病例盡早明確診斷，提出治療方案，臨床科室應(yīng)根據(jù)收治病種的特點，擬定應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論的原則標(biāo)準(zhǔn)，以便更好地落實疑難病例討論制度，對疑難病例的診療質(zhì)量實憲____把關(guān)。1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時提交科內(nèi)病例討論，1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時提交科內(nèi)病例討論，由主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師提出，科主任決定，確定討論時間，通知有關(guān)人員參加。2、疑難病例涉及多科情況，應(yīng)邀請相關(guān)科主任或副高以上醫(yī)師參加。3、需要作重大診療決策的疑難病例討論，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科（處）派員參加。4、疑難病例討論由科主任主持，討論時，經(jīng)管住院醫(yī)師報告病情，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師分析病例遇到的難點及需要解決的問題，討論的意見由科主任小結(jié)并決策。5、疑難病例討論的意見應(yīng)另立專頁全部歸入病歷存檔。五、會診制度會診既是一種對疑難病例的____性檢診活動，又是一項技術(shù)協(xié)作，有益于醫(yī)師的技術(shù)水平的提高和醫(yī)院技術(shù)建設(shè)的發(fā)展，更重要的是有利于保證診療計劃的正確性。因此，會診制度是住院診療質(zhì)量的有效的把關(guān)制度。會診形式分科間會診、院內(nèi)會診、院外會診和急診會診，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病情和會診目的以及醫(yī)院實際技術(shù)能力來決定會診的形式。（一）科間會診住院病人病情伴有他科情況，需要他科協(xié)助診治時，應(yīng)及時申請科間會診。1、科間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。2、會診單由經(jīng)治醫(yī)師填寫，包括病人姓名、性別、年齡、床號、初步診斷，會診科室、應(yīng)邀醫(yī)師、會診時間和病情摘要及會診目的。3、應(yīng)邀會診醫(yī)師原則上要主治醫(yī)師以上并在____小時內(nèi)完成會診任務(wù)，同時寫好會診記錄。應(yīng)邀醫(yī)師如遇自己解決不了的疑難病例，應(yīng)及時請本科上級醫(yī)師前來會診。4、邀請科室原則上應(yīng)執(zhí)行應(yīng)邀會診醫(yī)師的診療意見，如有不同意見，由科主任決定是否再會診或討論等事宜。（二）院內(nèi)會診復(fù)雜疑難需要多科協(xié)同診治的病例，應(yīng)及時____院內(nèi)會診。院內(nèi)會診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意。1、會診前科主任應(yīng)向醫(yī)務(wù)處報告科內(nèi)會診情況，提出院內(nèi)會診的理由和目的，計劃邀請人員____和會診時間。2、醫(yī)務(wù)處同意后，應(yīng)向分管業(yè)務(wù)院長報告，按確定的會診時間、地點、通知有關(guān)人員參加。3、申請科室應(yīng)整理會診病例的病情摘要，在會診前一天分送給應(yīng)邀有關(guān)人員，以便會診人員作好準(zhǔn)備。4、院內(nèi)會診由申請科室科主任主持，院長、醫(yī)務(wù)處主任酌情參加，但醫(yī)務(wù)處要有人參加。5、院內(nèi)會診應(yīng)由主治醫(yī)師報告病歷，會診意見不統(tǒng)一時，由主持人做出診療決策。6、申請科應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)院內(nèi)會診記錄，記錄應(yīng)另面專記歸入病歷存檔，包括參加人員____、時間、地點、主持人及會診人員發(fā)表的意見和會診意見結(jié)論。（三）院外會診院外會診對象為本院不能解決的疑難病例。院外會診必須按照____部第42____《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》實施。院外會診由科主任申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間，應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師前往會診。1、科主任在提出院外會診申請前，應(yīng)對病人進(jìn)行較全面的檢診，____相關(guān)檢查是否完成，并分析檢查結(jié)果，明確院外會診的目的。綜合性醫(yī)院一般應(yīng)在科內(nèi)會診或院內(nèi)會診的基礎(chǔ)上考慮申請院外會診。會診申請單由經(jīng)管住院醫(yī)師或主治醫(yī)師填寫，包括一般項目、診斷、床號、會診時間，邀請醫(yī)院科別及醫(yī)師姓名、病情摘要和會診目的，科主任或主任醫(yī)師應(yīng)在會診申請單上簽名。2、會診由申請科主任主持，經(jīng)管住院醫(yī)師（或主治醫(yī)師）簡要報告病歷，提出需要解決的問題，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)對會診病例進(jìn)行檢診，提出會診意見，并在病歷中記錄，必要時可根據(jù)邀請醫(yī)院要求，向病人家屬反饋會診意見。3、會診醫(yī)師意見如無特殊理由，應(yīng)予執(zhí)行，科主任應(yīng)綜合分析作出診療決策。4、病情較輕的病人，必要時可攜帶病歷由經(jīng)治醫(yī)師陪同到院外會診；也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。（四）急診會診急診會診是指病情發(fā)生緊急變化時的會診。急診會診由經(jīng)管住院醫(yī)師直接申請，并在申請單上注明“急”字，特別緊急時可用電話邀請，急診會診應(yīng)突出“急”字，應(yīng)邀醫(yī)師要隨叫隨到，特殊情況不能前往時，應(yīng)報告科主任進(jìn)行協(xié)調(diào)，派相應(yīng)醫(yī)師前往。急診會診記錄應(yīng)及時在病程記錄中記載，搶救情況下，可待搶救結(jié)束后及時整理記錄，會診醫(yī)師應(yīng)簽全名以示負(fù)責(zé)。六、危重患者搶救制度1、搶救工作應(yīng)由主治以上的醫(yī)師____，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加____，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示，迅速予以解決，一切搶救工作要作好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄開醫(yī)囑及護(hù)理執(zhí)行時間。3、醫(yī)護(hù)要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行，并及時補(bǔ)開醫(yī)囑。4、搶救時使用的藥物安瓿，輸液輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便搶救完成后查對。5、搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。6、新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)處或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)處，另外一份貼在病歷上。7、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告本科科主任及醫(yī)務(wù)處。七、術(shù)前討論制度根據(jù)江西省《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》實施細(xì)則，我院規(guī)定中等以上的手術(shù)（手術(shù)分類中二類以上手術(shù)），再次手術(shù)或新引進(jìn)的、新開展的術(shù)式，要求有術(shù)前討論，術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上者主持。討論時應(yīng)重點記錄術(shù)前診斷及依據(jù)，手術(shù)指征、有無手術(shù)禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時機(jī)、手術(shù)及麻醉方式選擇，術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及防范措施等，并將討論的重點內(nèi)容詳盡地與病人及其家屬溝通。八、死亡病例討論制度為提高醫(yī)療質(zhì)量、加強(qiáng)死亡病例的管理，按江西省《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求，結(jié)合本院實際情況，特作如下規(guī)定：1、對每例死亡病例必須進(jìn)行死亡討論，并在病人死亡后一周內(nèi)完成。2、病人入院不足____小時死亡者，應(yīng)書寫____小時內(nèi)入院死亡記錄和死亡討論記錄。3、要求科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師主持討論，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加。4、討論情況如實準(zhǔn)確記錄在《死亡病例討論記錄》單中。5、重點討論。（1）死亡原因；（2）死亡診斷；（3）診療護(hù)理是否符合常規(guī)；（4）應(yīng)該吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)；（5）今后努力的方向。6、內(nèi)容。包括入院日期、死亡時間、住院天數(shù)、入院診斷、死亡診斷、討論日期、地點、主持人、記錄者、參加人員、討論意見等。（表格附后）九、查對制度醫(yī)生查對1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時查對姓名、性別、年齡、床號。2、手術(shù)前與巡回護(hù)士一起查對姓名、性別、年齡、床號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥。3、應(yīng)查對各種檢查化驗報告單的姓名、性別、年齡、床號，有無遺漏丟失等。護(hù)理查對1、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”。擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用的藥品、劑量、濃度、時間、用法。2、班班查對，每天總查對電腦一次。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前應(yīng)注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限藥品時要經(jīng)常反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變化，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血前需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。手術(shù)室：1、接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、每天檢查器械包，使用器械包前，查對名稱、消毒日期。4、凡進(jìn)行體腔或深部____手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。藥房：四查十對1、查處方，對科別、姓名、年齡；2、查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽（有效期）；3、查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；4、查用藥合理性，對臨床診斷。供應(yīng)室。1、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、預(yù)處理情況。4、發(fā)放一次性輸液器、輸血器、注射器需查對數(shù)量、失效日期。注射室：“三查八對”內(nèi)容：接注射單、藥品時查；注射、處置前查；注射、處置后查。對姓名、年齡、藥名、藥品失效期、劑量、濃度、時間、用法。十、病歷書寫基本規(guī)范制度1、病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，重點突出，層次分明；格式規(guī)范、語句通順、簡煉，用詞恰當(dāng)；文字工整、字跡清晰；標(biāo)點符號正確；文字不超過格線；若出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)在錯字（句）上用雙橫線劃在錯字（句）上，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來字跡。2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但疾病名稱不能中外文混用，如肺ca簡化字、外文縮寫字母，一律按國家規(guī)定和國際慣例書寫，不得自行濫造。3、住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆；門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆（如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復(fù)寫的醫(yī)療文書）；過敏藥物、異常的化驗報告單用紅色墨水筆標(biāo)記。4、上級醫(yī)務(wù)人員有____、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，修改時，應(yīng)使用紅墨水筆，保持原記錄清晰可辨，并在修改段落的右____簽名，注明修改日期。5、疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》（icd-10）的規(guī)范要求。6、入院記錄及再次入院記錄均應(yīng)在患者入院后____小時內(nèi)書寫完成，搶救急危重患者未能及時完成病歷書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后____小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。對住院不足____小時出院患者，可在出院后____小時內(nèi)書寫____小時內(nèi)入、出院記錄，住院不足____小時死亡者，可在死亡后____小時內(nèi)書寫____小時內(nèi)入院死亡記錄。7、對按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床診療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。8、入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交（接）班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄，必須由住院醫(yī)師或經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫(yī)師簽名。實習(xí)醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師、未經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫的各項記錄均須帶教老師審改并簽名。9、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署知情同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署知情同意書。10、所有住院病人均應(yīng)有“三大常規(guī)”醫(yī)囑，因故未查，應(yīng)在病程記錄中說明原因。住院期間的化驗報告單均應(yīng)貼在化驗粘貼單上，以備查詢?；瀳蟾鎲蔚挠疑辖菓?yīng)標(biāo)明檢查項目名稱，正常結(jié)果用藍(lán)墨水筆記錄，異常結(jié)果用紅墨水筆記錄，標(biāo)記時首字要上下對齊。對住院期間開出的各項檢查及化驗報告單，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時檢查回收，不允許缺失。11、對各種法定傳染病，診斷一經(jīng)確立，應(yīng)立即填報傳染病卡片，與其相關(guān)的檢查報告單應(yīng)及時收入病歷中。12、對各種有創(chuàng)性或費用較高的檢查、治療、手術(shù)、輸血和自費藥品（指醫(yī)療保險、省級公費醫(yī)療規(guī)定）等，均要求征得患者或近親屬同意后方可施行。13、書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格，以后則頂格。14、門（急）診病歷和住院病歷都應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼，病程記錄每頁應(yīng)有病人姓名、科別、床號和住院號。15、醫(yī)療文書中的各級簽名均不得代簽，也不得摹仿他人簽名。16、住院病歷紙張大小規(guī)格為27cm____21cm，門診病歷為19cm____13cm為準(zhǔn)，均采用書頁式裝訂。17、度量衡單位和時間均用____伯?dāng)?shù)字表示。18、中醫(yī)病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求書寫。十一、交接班制度醫(yī)師交接班1、各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，并建立交班簿。2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員病情和處理事項記入交班簿，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。4、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點向上級醫(yī)師和病室全體人員報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。護(hù)理交接班：1、病房護(hù)理人員實行三班輪流值班。值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時地進(jìn)行。2、每班必須按時交接班，接班者應(yīng)提前____分鐘到科室，閱讀治療交班本及危重病人、新病人、手術(shù)病人記錄。3、交班者必須在交班前完成本班的各項工作，按要求寫好各項護(hù)理記錄，處理好用過的物品。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交班，必要時到床頭交接。白班須為晚班做好必需用品的準(zhǔn)備。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。4、嚴(yán)格執(zhí)行十不交不接，確保護(hù)理工作的嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范、安全、高效。十二、技術(shù)準(zhǔn)入制度為提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療安全，防范醫(yī)療事故的發(fā)生，根據(jù)省衛(wèi)生廳的規(guī)定和宜春市衛(wèi)生局[____]____號通知要求，對我院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理作如下規(guī)定：1、各級各類醫(yī)師嚴(yán)格按照《____執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定執(zhí)業(yè)，不允許跨專業(yè)超范圍執(zhí)業(yè)。2、各科室對照“三級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”作好本專業(yè)技術(shù)申報工作，以便上級主管部門審核。3、各科室開展新技術(shù)項目應(yīng)首先由科主任提出申請，由醫(yī)務(wù)處____醫(yī)院專家委員會進(jìn)行可行性論證后，報院領(lǐng)導(dǎo)審批。4、開展填補(bǔ)本市空白的技術(shù)項目，需宜春市衛(wèi)生局審核批準(zhǔn)，填補(bǔ)全省空白的技術(shù)項目，由省衛(wèi)生廳____專家審核批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。5、建立手術(shù)分類和各級醫(yī)師手術(shù)審批權(quán)限制度（略）。6、各手術(shù)科室已經(jīng)審核的技術(shù)（略）。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度范文（二）東營市中醫(yī)醫(yī)院首診負(fù)責(zé)工作制度1、首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)到底的制度。2、首診醫(yī)師按要求進(jìn)行病史采集、身體檢查、化驗等詳細(xì)記錄外，對診斷已明確的病人應(yīng)及時治療或收住入院；對診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診、討論，診斷明確后及轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷不明確者由主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室收住。3、如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師應(yīng)首先搶救并及時報告相關(guān)診療小組，上級醫(yī)師，科主任應(yīng)主持搶救工作。不得以任何理由拖延和推諉搶救。4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。5、對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。6、對不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，對當(dāng)事人按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。查房制度一、三級醫(yī)師查房制度1、住院醫(yī)師每天按需要進(jìn)行查房，觀察病情變化，進(jìn)行診斷、治療，了解傷病員的思想、生活情況；上級醫(yī)師查房時，經(jīng)治醫(yī)師要做好準(zhǔn)備，報告病情。2、總住院醫(yī)師要帶領(lǐng)住院、進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)師進(jìn)行晚間查房，若無總住院醫(yī)師，由值班醫(yī)師重點巡視病人。3、主治醫(yī)師每周要對本組（病區(qū)）病員進(jìn)行普遍查房和每天重點查房各____次。檢查醫(yī)療護(hù)理工作，重點解決疑難病例的診治和進(jìn)行臨床教學(xué)。4、科主任、正（副）主任醫(yī)師每周對本科病員查房____次或副主任醫(yī)師每周查房二次，檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，解決疑難問題，有計劃地____臨床教學(xué)。主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、護(hù)士長及有關(guān)人員應(yīng)隨同查房。5、各級醫(yī)師對危重及大手術(shù)前后及特殊檢查、治療后的病員，應(yīng)加強(qiáng)巡視，掌握病情變化，遇有情況及時處理。疑難問題及時報告上級醫(yī)師或申請會診。二、急診查房制度1、科（副）主任每日重點查房一次，主治醫(yī)師每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡視一次，危重病人隨時巡視。2、值班醫(yī)師在值班期間對一般留觀病人至少查房兩次，對危重病人應(yīng)隨時巡視，密切觀察病情變化，及時處理，必要時可請主治醫(yī)師或科主任3巡視病人，協(xié)助處理。3、查房前，實習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、____線片、有關(guān)檢查報告等。經(jīng)治醫(yī)師要簡要報告病史并提出需要解決的問題。查房后，應(yīng)將上級醫(yī)師意見及時準(zhǔn)確地記錄在病歷上。4、上級醫(yī)師要嚴(yán)格把關(guān)、嚴(yán)格要求。查房中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時進(jìn)行講評或糾正。5、急診科護(hù)土長應(yīng)____護(hù)理人員，每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量及規(guī)章制度執(zhí)行情況，研究解決疑難問題。6、主管護(hù)士或主班護(hù)士須跟隨醫(yī)師查房，以了解病情，便于更好的治療與護(hù)理。三、護(hù)理查房制度1、目的：（1）通過行政查房，發(fā)現(xiàn)問題，確認(rèn)問題，提出解決問題的對策，提高護(hù)理質(zhì)量要求和管理水平。（2）通過業(yè)務(wù)查房，提高護(hù)理人員的專業(yè)水平，了解國內(nèi)外?？谱o(hù)理發(fā)展新動態(tài)。（3）通過教學(xué)查房，提高教學(xué)管理水平，提高學(xué)生的綜合實踐能力。（4）通過夜查房，解決和處理夜間護(hù)理工作中的重點問題，保證夜間護(hù)理工作順利進(jìn)行。2、適用范圍各護(hù)理單元。4（1）行政查房1內(nèi)容：a、查護(hù)理質(zhì)量，尤其是重危病人的護(hù)理質(zhì)量。b、查服務(wù)態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況。c、查崗位職責(zé)落實情況。d、查護(hù)理記錄。e、查護(hù)理操作。f、查病房管理。g、查護(hù)理安全隱患。2要求：a、護(hù)理部查房。由護(hù)理部主持，科護(hù)士長（或護(hù)士長）參加，每月一次以上，有重點檢查內(nèi)容。b、科護(hù)士長查房。由科護(hù)士長主持，各病區(qū)護(hù)士長參加，每月一次，有重點地檢查本科各護(hù)理單元的工作。c、病區(qū)護(hù)士長查房：有計劃地安排檢查內(nèi)容，每周一次查房。d、做好查房記錄。（2）業(yè)務(wù)查房1內(nèi)容：a、分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理。b、查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實情況。c、結(jié)合病例學(xué)習(xí)國內(nèi)外新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。52要求：a、護(hù)理部____每季全院業(yè)務(wù)查房一次。b、科護(hù)士長或病區(qū)護(hù)士長____業(yè)務(wù)查房，一年____次。c、科、病區(qū)護(hù)士長參加醫(yī)生查房每月1－____次。d、查房前預(yù)先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄，資料保存。（3）教學(xué)查房：1內(nèi)容a、分析典型病例，指導(dǎo)護(hù)生應(yīng)用護(hù)理程序。b、檢查教學(xué)計劃、教學(xué)目標(biāo)落實情況。c、指導(dǎo)或示范護(hù)理技術(shù)操作。2要求a、負(fù)責(zé)教學(xué)的學(xué)院辦副主任應(yīng)參與護(hù)理教學(xué)查房。b、帶教老師應(yīng)負(fù)責(zé)____教學(xué)查房，每一輪學(xué)生至少一次。c、護(hù)士長安排護(hù)生每月參加護(hù)理查房一次。（4）夜查房：1內(nèi)容a、掌握全院危重、搶救病人病情及護(hù)理，解決夜間護(hù)理工作中的疑難問題。b、認(rèn)真檢查各崗位責(zé)任制度落實情況及各科護(hù)理工作。2要求6a、由全院護(hù)士長輪流參加也間值班，每天查。b、幫助解決疑難問題，遇到特殊情況作出應(yīng)作出應(yīng)急處理。c、查房中發(fā)現(xiàn)問題逐條記錄，次日查房者向護(hù)理部主任口頭匯報并提交值班記錄。病例討論制度1、臨床病例（臨床病理）討論（1）醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。（2）臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。（3）每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。（4）開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。（5）臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。2、出院病例討論（1）有條件的醫(yī)院應(yīng)定期（每月1--____次）舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后____。（2）出院病例討論會可以分科舉行（由主任主持）或分病室（組）舉行（由主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。（3）出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進(jìn)行____。81記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。2是否按規(guī)律順序排列。3確定出院診斷和治療結(jié)果。4是否存在問題，取得哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。（4）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨討論。3、疑難病例討論會。凡遇疑難病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。討論情況記入病歷。4、術(shù)前病例討論會。對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討淪。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時請麻醉醫(yī)師、手術(shù)室、護(hù)士長、護(hù)士參加討論。訂出手術(shù)方案、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及防范措施、護(hù)理要求等。討論情況記入病歷。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。5、死亡病例討論會。凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論，尸檢病例待病理報告后進(jìn)行，但不遲于兩周。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，對死亡病例進(jìn)行討論、分析。討論情況摘要記入病歷。6、以上病例討論，如涉及到多個專業(yè)，應(yīng)上報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部____相關(guān)科室進(jìn)行討論。會診制度1、普通會診。由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，主治醫(yī)師或上級醫(yī)師同意簽名。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在____小時內(nèi)完成會診，并寫會診記錄。（1）門診會診根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，需經(jīng)本門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見記錄在門診病歷上，同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。（2）病房會診申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上，主治醫(yī)師簽字后，送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情____小時內(nèi)完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行。會診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快做出診療并提出具體意見，供邀請科室參考。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急診例外）。2、急會診：（1）對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在會診單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診前邀請會診科室應(yīng)將急診病歷書寫完整，做好必要的輔10助檢查，在急診病歷上寫明會診目的。（2）被邀會診的醫(yī)師在____分鐘之內(nèi)到達(dá)，隨叫隨到。（3）會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。（4）會診后，被邀醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果及診斷意見寫在急診病歷上，對危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。（5）如會診后診斷仍不能確定，急診科（室）應(yīng)暫時承擔(dān)主要診治責(zé)任，不得相互推諉，并及時請有關(guān)上級醫(yī)師檢查，確定診治方案。（6）如病情需要多個科室會診，由急診科（室）向醫(yī)務(wù)科匯報，由醫(yī)務(wù)科召集有關(guān)科室會診，并應(yīng)按病情，明確由某科負(fù)主要責(zé)任。（7）危重病人的治療應(yīng)及時進(jìn)行，不得因會診而延誤診治。3、科內(nèi)會診。對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的所有病歷，都可由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確、完整地做好會診記錄。4、院內(nèi)大會診。疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意備案，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。應(yīng)提前一到兩天將病情摘要、會診目的及邀請人員報告醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部確定會診時間，通知有關(guān)科室人員參加。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。主治醫(yī)師報告病歷，必要時院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。5、邀請院外專家會診。本院一時不能診治的疑難病例，可聘請外院專家來院會診，經(jīng)治醫(yī)師填寫邀請院外專家會診單，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，并將被11邀請專家的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書一同上報醫(yī)務(wù)部審批，必要時經(jīng)醫(yī)療副院長或院長審批，同意后并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會診由申請科科主任主持，主治醫(yī)師報告病情，分管住院醫(yī)師作會診記錄。必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。手術(shù)會診者，要經(jīng)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長審批方可進(jìn)行。需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。6、外出會診（1）外院邀請本院會診者，根據(jù)申請會診醫(yī)師的要求，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗豐富的人員前往會診。（2）醫(yī)師應(yīng)邀離院到其他醫(yī)療單位會診者，須經(jīng)科主任同意，做好工作安排，報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)并做好登記，按標(biāo)準(zhǔn)收費。（3）夜間或節(jié)假日會診，先口頭報告總值班，次日或節(jié)假日后第一天到醫(yī)務(wù)部補(bǔ)辦手續(xù)。（4）未經(jīng)同意不得私自外出會診。7、麻醉會診。對擇期手術(shù)病人術(shù)前一天須進(jìn)行麻醉會診，急診手術(shù)病人及時會診，會診醫(yī)師要掌握病人的病情特點，一般狀況及手術(shù)部位，確定麻醉方式。告知病人在麻醉前后的注意事項及麻醉副反應(yīng)和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并做談話記錄、病人或委托人簽字。8、輸血前會診。臨床一次備血用血超過____毫升或輸全血超過____毫升，臨床醫(yī)師應(yīng)向輸血科申請會診，輸血科會診醫(yī)師（血液科兼）須對需要接受輸血的病人在了解其病情特點、一般狀況的基礎(chǔ)上作出是否需要輸血的會診意見，對確需輸血的病人提出輸注何種血液成份、血量，并告知輸血過程中可能出現(xiàn)的副反應(yīng)、并發(fā)癥及注意事項，做好輸血前談話記錄、家屬簽字。9、會診時應(yīng)注意的事項（1）會診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征。（2）經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，提出會診要求，做好會診記錄。會診醫(yī)師要對病員詳細(xì)查體，結(jié)合有關(guān)檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，如有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨立思考，綜合分析意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。（3）任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請的各種會診要求。搶救工作制度一、搶救室（科）工作制度（一）目的及時、迅速、有效地?fù)尵炔∪说纳岣邠尵瘸晒β?。（二）適用范圍急、重危病人的搶救（三）要求（1）搶救工作在科主任、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。護(hù)士長負(fù)責(zé)____和指揮護(hù)理人員對重危病人進(jìn)行搶救護(hù)理。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。（2）如遇重大搶救，護(hù)士長應(yīng)及時向護(hù)理部匯報。并接受護(hù)理部的____、調(diào)配和指導(dǎo)。（3）當(dāng)搶救病人的醫(yī)生尚未到達(dá)時，護(hù)理人員應(yīng)立即監(jiān)測生命體怔，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等。并為進(jìn)一步搶救作準(zhǔn)備。（4）嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度。對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等，要詳細(xì)、及時記錄和交班?？陬^醫(yī)囑在執(zhí)行時應(yīng)加以復(fù)述，搶救后請醫(yī)生及時補(bǔ)開醫(yī)囑。（5）護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。（6）各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車.搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)14院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可用封條（或一次性鎖）封存并簽名，以保證應(yīng)急使用。啟用后必須及時補(bǔ)充、清點、檢查、封存。每月至少清查一次。（7）做好搶救登記及搶救后的處置工作。二、危重病人搶救制度（1）各科要建立健全急、重、危癥搶救____、技術(shù)操作常規(guī)和搶救程序。做到思想、____、藥品、器械四落實。（2）各病房遇有需搶救的危重病人，主管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及時填寫“危重病人知情同意書”、“危重病人通知單”、“危重病人報告單”，并通知家屬或單位。凡干部保健對象的病危通知應(yīng)先報醫(yī)務(wù)部，再由醫(yī)務(wù)部通知衛(wèi)生廳保健辦或有關(guān)單位。（3）對急、危、重病人要及時、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項記錄。搶救有困難要及時報告上級醫(yī)師。如需立即手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。三、重大意外傷害事故搶救制度（1）重大意外傷害事故是指在發(fā)生地震、水災(zāi)、風(fēng)災(zāi)、塌方、交通事故、爆炸、傳染病及各種中毒等自然或人為災(zāi)害中造成眾多人員傷亡的事故。（2）院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組組長由業(yè)務(wù)院長擔(dān)任，副組長由醫(yī)務(wù)部主任和急診科主任擔(dān)任。成員包括門診部、護(hù)理部、總務(wù)科、設(shè)備科負(fù)責(zé)人。搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)安排搶救人員、設(shè)圖示、器械、車輛等有關(guān)事宜，指揮協(xié)調(diào)搶救工作。搶救小組成員由各臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)骨干組成。15（3）醫(yī)務(wù)部或行政總值班接到事故報告后，應(yīng)立即向主管院長匯報，并通知有關(guān)搶救科室、隊員在指定時間內(nèi)到達(dá)指定地點。（5）院內(nèi)重大搶救。病房由科室主任負(fù)責(zé)，急診由急診科主任負(fù)責(zé)，夜間及節(jié)假日由行政總值班負(fù)責(zé)，特殊情況由院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)____落實。各有關(guān)科室須協(xié)作配合，一切從病人出發(fā)，不得以各種理由推脫責(zé)任延誤搶救。3、搶救工作結(jié)束后，應(yīng)認(rèn)真檢查總結(jié)搶救中的經(jīng)驗和教訓(xùn)，以利改進(jìn)工作。手術(shù)審批分級制度1、手術(shù)審批權(quán)限1）一、二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在，由指定高年資住院醫(yī)師審批）；2）三、四類手術(shù)由正、副主任醫(yī)師或科主任審批；3）毀損性手術(shù)、重大特類以及新開展的手術(shù)由科主任簽署意見，報醫(yī)院審批；4）夜間或節(jié)假日急診手術(shù)可請二線值班醫(yī)師審批，無二線值班科室，可由手術(shù)者直接簽名。疑難重大的急診手術(shù)請科主任審批；5）開展需衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入許可的手術(shù)項目應(yīng)有批文。2、手術(shù)人員安排，嚴(yán)格按照各級醫(yī)師手術(shù)級別的規(guī)定進(jìn)行。各級醫(yī)師超出級別手術(shù)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核，主管院長批準(zhǔn)、手術(shù)通知單須由正副科主任本人____并簽字后方可送出。3、凡危險性較大手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時，除術(shù)前討論外應(yīng)由有經(jīng)驗的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任，同時報醫(yī)務(wù)部和院長批準(zhǔn)。4、重要器官因傷病確需切除的，術(shù)前應(yīng)報醫(yī)務(wù)部審批、備案。5、實施手術(shù)前應(yīng)將手術(shù)方案、危險性、并發(fā)癥和預(yù)后由主刀或一助（均限本院醫(yī)師）向患者直系親屬或本人詳細(xì)交待，在病人和家屬清楚了解病情、風(fēng)險和預(yù)后后，由家屬和病人決定是否手術(shù)和選擇手術(shù)方案，若同意17手術(shù)則患者本人或授權(quán)家屬簽字備案。緊急手術(shù)來不及征求家屬同意時，可由單位或陪同簽字，由主治匡師作出處理意見并報科主任、醫(yī)務(wù)部，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)執(zhí)行。夜間急診向科室最高級別值班醫(yī)師和醫(yī)院總值班匯報。6、手術(shù)分級：1）住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師（三年內(nèi)）為一、二類手術(shù)；2）高年資主治醫(yī)師為一、二、三類手術(shù)；3）副高職以上為一、二、三、四類手術(shù)；4）科主任有權(quán)根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實際工作能力調(diào)整其參加手術(shù)類別。重大、疑難手術(shù)由科主任統(tǒng)一安排參加手術(shù)人員。手術(shù)準(zhǔn)入制度根據(jù)我院外科技術(shù)準(zhǔn)入實施計劃，現(xiàn)將各類常見手術(shù)的技術(shù)準(zhǔn)入工作。對各級醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)入考核時請注意以下事項：1.將各級醫(yī)師分成高年資（即取得現(xiàn)職稱____年以上）及低年資二組。2.各級醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格原則范圍。主任醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格范圍為iv類及iv類以下手術(shù)（?？浦魅吾t(yī)師可主刀特類），副主任醫(yī)師為iii類及iii類以下，主治醫(yī)師為ii類及ii類以下，住院醫(yī)師為i類。3.準(zhǔn)入考核步驟及方法：對各級醫(yī)師的具體考核辦法如下：根據(jù)其本人申請，學(xué)科考核組評議確定其本專業(yè)四類及特類手術(shù)的主刀資格?，F(xiàn)場考核的手術(shù)原則上不少于本人申請的____％。由本人申請、科室考核組評議并提出準(zhǔn)入意見，匯總至醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部委托院技術(shù)委員會現(xiàn)場考核確定其越級手術(shù)的資格。４.非常見手術(shù)的準(zhǔn)入。非常見手術(shù)分簡單和復(fù)雜二類。已完成所有與其職稱相對應(yīng)的常見手術(shù)準(zhǔn)入的各級醫(yī)師，將自動擁有相應(yīng)的簡單手術(shù)的主刀資格。復(fù)雜的手術(shù)應(yīng)由該手術(shù)類別相對應(yīng)的上一級醫(yī)師擔(dān)任主刀（如二類由副主任醫(yī)師主刀、三類由主任醫(yī)師主刀、四類由高年資主任醫(yī)師主刀），并須經(jīng)科主任批準(zhǔn)并在其手術(shù)通知單上簽字。5.新技術(shù)的準(zhǔn)入。按外科技術(shù)準(zhǔn)入文件規(guī)定執(zhí)行。6.從明年起，各級醫(yī)師常見手術(shù)準(zhǔn)入的基礎(chǔ)條件必須達(dá)到文件規(guī)定的數(shù)量和要求。所以，對尚未取得準(zhǔn)入資格的常見手術(shù)要做好相關(guān)的登記。分級護(hù)理制度（一）目的分級護(hù)理指根據(jù)病人的病情，確定特級護(hù)理或—、二、三級護(hù)理，進(jìn)行病情觀察和治療護(hù)理，并根據(jù)日常生活能力（adl）評定給予基礎(chǔ)護(hù)理。（二）適用范圍1.特級護(hù)理（1）臟器功能衰竭（心、腦、腎、肝、呼衰）。（2）各種復(fù)雜的或新開展的大手術(shù)。（3）各種嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。2.一級護(hù)理病情嚴(yán)重或病情不穩(wěn)定需嚴(yán)密監(jiān)測和觀察者。3.二級護(hù)理病情基本穩(wěn)定者。4.三級護(hù)理病情穩(wěn)定者。（三）主要護(hù)理要求1.特別護(hù)理要求（1）專人護(hù)理或轉(zhuǎn)入icu。（2）根據(jù)病情監(jiān)測生命體征、出入量。（3）嚴(yán)密觀察病情變化，隨時記錄病人的重要生理、心理反應(yīng)。21（4）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。（5）做好基礎(chǔ)和?？谱o(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。2.一級護(hù)理要求（1）嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出人量。（2）觀察病人的生理、心理反應(yīng)，了解心理需求，做好身心整體護(hù)理。（3）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。（4）做好與疾病有關(guān)的?？谱o(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。（5）做好健康教育.協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉。3.二級護(hù)理要求（1）觀察病人的病情變化及生理、心理反應(yīng)。（2）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。（3）做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉.防止護(hù)理并發(fā)癥。4.三級護(hù)理要求（1）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。（2）了解病人病情，做好健康教育。（四）、日常生活能力（adl）的評定和護(hù)理要求護(hù)士應(yīng)對病人進(jìn)行adl評定，并提供相應(yīng)的護(hù)理。1.級別（1）一級。完全獨立，各項活動能在正常時間內(nèi)安全完成。生活可以自理，不需要借助幫助。（2）二級。部分獨立，在完成各項日常生活活動中，需要使用輔助器具22并超過正常完成活動時間，動作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。（3）三級。部分依賴，已盡量大努力仍不能獨立完成日常活動。需要指導(dǎo)、監(jiān)督或說服，協(xié)助生活護(hù)理和功能鍛煉。（4）四級。完全依賴，完全需