ICU病人危重狀態(tài)下的抗菌藥應(yīng)用

ICU病人危重狀態(tài)(zhuàngtài)下的抗菌藥物應(yīng)用第一頁，共二十六頁。精選ppt不充分的抗感染治療(zhìliáo)和高死亡率相關(guān)血流感染(gǎnrǎn)NP/VAPIbrahimEHetal.Chest.2000;118:146-155.Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed.1996;22:387-394.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed.1997;156:196-200.123第二頁，共二十六頁。精選pptICU不充分(chōngfèn)抗感染治療的原因即便是抗菌譜能覆蓋，但藥物本身的PKPD特性和病人(bìngrén)情況也會(huì)導(dǎo)致。這個(gè)我還要查查文獻(xiàn)第三頁，共二十六頁。精選ppt抗菌藥物代謝的影響因素(yīnsù)：其物理特性FedericoPetal.ClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038親水性β-內(nèi)酰胺酶類青霉素頭孢菌素(tóubāojūnsù)卡巴培南內(nèi)糖肽類，萬古霉素氨基糖甙類分布容積有限無法主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)(zhuǎnyùn)以通過從血漿透析膜對(duì)細(xì)胞內(nèi)致病菌無活性通過腎臟代謝親脂性大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類四環(huán)素類氯霉素利福平利奈唑胺分布容積大可自由擴(kuò)散以通過從血漿透析膜對(duì)細(xì)胞內(nèi)致病菌有活性通常通過肝臟代謝第四頁，共二十六頁。精選ppt濃度(nóngdù)時(shí)間(shíjiān)024小時(shí)(xiǎoshí)12小時(shí)濃度依賴性藥物受影響較大如萬古霉素MICAUC時(shí)間>MIC血漿峰濃度時(shí)間依賴性藥物受影響較小如利奈唑胺PaiABetal.AdvancesinChronicKidneyDisease,Vol13,No3(July),2006:pp259-270抗菌藥物代謝的影響因素：其藥代動(dòng)力學(xué)抗菌藥殺菌模式抗生素后效應(yīng)PK/PD評(píng)價(jià)參數(shù)利奈唑胺時(shí)間依賴性輕～中度T>MIC萬古霉素濃度時(shí)間依賴性持續(xù)較長(zhǎng)AUC24/MIC第五頁，共二十六頁。精選ppt萬古霉素的目標(biāo)(mùbiāo)AUC/MICMIC時(shí)間(h)濃度(μg/mL)0AUC/MIC當(dāng)MIC增加(zēngjiā)時(shí)，AUC也隨之增加(zēngjiā)以達(dá)到目標(biāo)范圍對(duì)象劑量AUC/MICMIC=1MIC=2對(duì)70Kg的成年人靜脈滴注萬古霉素1gq12h，谷濃度5-10mg/L250125萬古霉素2gq12h/1gq8h，谷濃度15-20mg/L400－第六頁，共二十六頁。精選ppt萬古霉素AUC/MIC比值(bǐzhí)越高，療效越佳MoisePAetal.AmJHealthSystPharm.200015;:S4-9.治療成功率(%)AUC/MIC≤345AUC/MIC>345(n=21)(n=32)治療呼吸道感染(gǎnrǎn)，萬古霉素AUC24/MIC>345時(shí)，療效更佳一項(xiàng)對(duì)70例下呼吸道感染患者靜脈滴注萬古霉素，進(jìn)行(jìnxíng)劑量調(diào)整達(dá)到血藥濃度在10-30mg/mL，評(píng)價(jià)萬古霉素AUC/MIC與臨床療效關(guān)系的研究第七頁，共二十六頁。精選pptMoise-BroderPAetal.ClinPharmacokinet.2004;43:925-942.治療(zhìliáo)時(shí)間(天數(shù))102030細(xì)菌(xìjūn)培養(yǎng)陽性率(%)020406080100AUC24/MIC＜400(n=16)AUC24/MIC≥400(n=18)治療(zhìliáo)金葡菌肺炎，萬古霉素AUC24/MIC>400時(shí)，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率更低萬古霉素AUC/MIC比值越高，療效越佳一項(xiàng)對(duì)160例金葡菌所致下呼吸道感染患者靜脈滴注萬古霉素，評(píng)價(jià)萬古霉素AUC/MIC與臨床療效關(guān)系的研究第八頁，共二十六頁。精選ppt1.張嬰元等。中國(guó)抗感染化療(huàliáo)雜志。2003;3:138-142AUC24/MIC(AUC=280mg.h/L)(AUC=192mg.h/L)MIC增加時(shí)，靜脈滴注(jìnɡm(xù)àidīzhù)1g萬古霉素AUC/MIC值遠(yuǎn)低于目標(biāo)靶位隨著MIC增加(zēngjiā)，萬古霉素AUC/MIC值降低一項(xiàng)對(duì)男性老年健康志愿者(p平均年齡71歲)及男性年輕健康志愿者(平均年齡23歲)靜脈滴注1g萬古霉素后，測(cè)定萬古霉素在在健康老年人及年輕人體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)第九頁，共二十六頁。精選ppt隨萬古霉素MIC增加，其治療(zhìliáo)成功率下降JAC.2008;31:1-9第十頁，共二十六頁。精選ppt萬古霉素MIC與死亡(sǐwáng)風(fēng)險(xiǎn)JAC.2008;31:1-9第十一頁，共二十六頁。精選pptVancomycinandStaphylococcusaureus—AnAntibioticEntersObsolescence.CID2007;44:1543如何(rúhé)增加萬古霉素的療效？有認(rèn)為劑量提高還不足夠。必須AUC24/MIC≧400，欲使達(dá)標(biāo)機(jī)率95%～100%，劑量需56～70mg/kg/天藥物總濃度AUIC400，按游離濃度計(jì)（萬古霉素血清結(jié)合率為60%），AUIC應(yīng)是約160；但在粒缺大鼠大腿(dàtuǐ)感染模型的研究，欲提高治療的成功率，游離AUIC需要約500，相應(yīng)的總AUIC是833。按此標(biāo)準(zhǔn)70kg的患者（萬古霉素對(duì)MRSA的MIC是1μg/mL），則所需的劑量是110～140mg/kg提高劑量很可能增加腎毒性。在94例MRSA-HCAP治療中萬古霉素谷濃度>15μg/mL時(shí)腎毒性（界定為肌酐清除率下降≧25%）59%，而較低谷濃度時(shí)其腎毒性30%（P=0.0006）第十二頁，共二十六頁。精選pptPeaD,VialeP.ClinicalInfectiousDisease2006;42:1764-71胸水大量(dàliàng)輸液腹水(fùshuǐ)縱隔(zònggé)炎水腫術(shù)后引流低蛋白血癥藥物濫用增加血流動(dòng)力學(xué)的藥物燒傷高動(dòng)力綜合征白血病低蛋白血癥腎功能障礙透析增加增加減少抗生素稀析或流失考慮增加劑量抗生素腎排泄加快考慮增加劑量抗生素腎排泄減少考慮減少劑量危重病人細(xì)胞外液改變腎臟清除率第十三頁，共二十六頁。精選pptICU病人(bìngrén)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)年齡?急性腎功能不全。。。疾病(jíbìng)聯(lián)合用藥支持治療，CRRT。。。這里我還要再查找一些資料，以說明ICU有腎功能不全（或潛在危險(xiǎn)）的%第十四頁，共二十六頁。精選ppt第十五頁，共二十六頁。精選ppt萬古霉素腎毒性與血漿(xuèjiāng)谷濃度的關(guān)系共入組96例患者高谷濃度(nóngdù)組（63例）11例（12%）發(fā)生腎毒性*低谷濃度組（22例）無1例出現(xiàn)腎毒性高谷濃度(15-20ug/ml)(n=63)低谷濃度(<15ug/ml)(n=32)11例（12%）0例腎毒性發(fā)生率（%）HidayatLK,etal,High-DoseVancomycinTherapyforMethicillin-ResistantStaphylococcusaureusInfections.ArchInternMed.2006;166:2138-2144*肌酐較基礎(chǔ)(jīchǔ)值增加50%或0.5mg/dl第十六頁，共二十六頁。精選ppt萬古霉素腎毒性的發(fā)生率

隨其血漿(xuèjiāng)谷濃度上升而增加JeffresMN,KollefMHetal.,ClinTher.2007;29:1107–1115213366腎毒性(dúxìnɡ)：肌酐清除率減少25%第十七頁，共二十六頁。精選ppt第十八頁，共二十六頁。精選ppt對(duì)腎功能不全的患者(huànzhě)，應(yīng)：1.減少萬古霉素的劑量2.頻繁監(jiān)測(cè)血藥濃度

ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005

ATS/IDSA治療(zhìliáo)指南第十九頁，共二十六頁。精選ppt萬古霉素腎毒性(dúxìnɡ)限制其達(dá)到最佳AUC/MIC萬古霉素治療醫(yī)院獲得性MRSA感染*谷濃度<15ug/ml谷濃度15-20ug/ml腎毒性0%12%萬古霉素治療療程超過14天?谷濃度≤15ug/ml谷濃度>15ug/ml腎毒性0%15%萬古霉素單藥治療MRSAHAP﹟谷濃度<15ug/ml谷濃度≥15ug/ml腎毒性30.2%58.8%萬古霉素治療標(biāo)準(zhǔn)劑量(<4g/d)和高劑量(≥4g/d)*谷濃度12.4±5.0ug/ml谷濃度18.9±9.4ug/ml腎毒性10.9%34.6*腎毒性：血肌酐達(dá)0.5mg/ml(44.2umol)l或較基礎(chǔ)值增加50%以上(yǐshàng)?腎毒性：血肌酐較基礎(chǔ)值增加0.5mg/ml(44.2umol)﹟腎毒性：肌酐清除率比預(yù)計(jì)降低25%HidayatLKetal.ArchIntemMed2006;116:2138-2144Lee-SuchSCetal.2006ICAAC.AbstractL-1298.JeffresMNetal.2006ICAAC.AbstractK789.LodiesTPetal.AntimicrobAgentsChemother.2008;52:1330-1336第二十頁，共二十六頁。精選ppt腎功能不全患者用藥無須調(diào)整劑量無論腎功能如何，患者都能獲得相似的利奈唑胺血漿(xuèjiāng)藥物濃度，老年患者≥65歲無須調(diào)整劑量在III期對(duì)照研究中，未發(fā)現(xiàn)老年患者用藥后與年輕患者間存在療效和安全性差異斯沃說明書。斯沃安全(ānquán)用于腎功能不全的患者第二十一頁，共二十六頁。精選ppt斯沃用于透析患者時(shí)是否需要調(diào)整(tiáozhěng)劑量？血透：30%的藥物劑量可消除，建議(jiànyì)在血透結(jié)束后給藥腹透：血漿濃度及腹膜透析液濃度均超過了大部分病原體的MIC，建議無需調(diào)整劑量陳主任，這兩個(gè)內(nèi)容我拿到文獻(xiàn)后再補(bǔ)充，謝謝！第二十二頁，共二十六頁。精選ppt斯沃用于持續(xù)性血濾患者(huànzhě)MeyerB,KornekGV,NikfardjamM,etal.Multiple-dosepharmacokineticsoflinezolidduringcontinuousvenovenoushemofiltration.JAntimicrobChemother2005;56:172–9.20位無尿ICU患者（平均年齡60.7±10.9歲，平均體重86.0±18.0kg)斯沃600mgq12H靜脈輸注CVVH：PSHF1200,Baxter,Germany或者AV400,Fresenius,Germany).平均血流速度(sùdù)和濾過速度(sùdù)分別為：186±15mL/min和40±8mL/min第二十三頁，共二十六頁。精選ppt總清除率較正常情況增加25%當(dāng)MIC=2ug/ml時(shí)，t＞MIC是93%的給藥間隔時(shí)間，建議無需(wúxū)調(diào)整劑量IfMIC=4ug/ml時(shí)，t＞MIC是57%的給藥間隔時(shí)間，建議劑量增加為600mgq8H斯沃的MIC90=2ug/mlMeyerB,KornekGV,NikfardjamM,etal.Multiple-dosepharmacokineticsoflinezolidduringcontinuousvenovenoushemofiltration.JAnt