慢性腎衰竭(慢性腎臟病)診療指南

慢性腎衰竭(慢性腎臟病)診療指南

慢性腎衰竭（CRF）是由慢性腎臟病引起的一種綜合征，包括腎小球濾過率下降、代謝紊亂和臨床癥狀。根據(jù)腎功能的不同階段，可將CRF分為腎功能代償期、腎功能失代償期、腎功能衰竭期和尿毒癥期。黃山會議紀(jì)要提出了我國CRF的分期方法，而晚近美國腎臟病基金會K/DOQI專家組則提出了新的建議，即慢性腎臟?。–KD）的分期方法。CRF的病因包括原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變、腎血管病變和遺傳性腎病等。在發(fā)達(dá)國家，糖尿病腎病和高血壓腎小動脈硬化是CRF的主要病因，而在發(fā)展中國家，這兩種疾病仍位居原發(fā)性腎小球腎炎之后。雙側(cè)腎動脈狹窄或閉塞所引起的“缺血性腎病”在老年CRF的病因中占有較重要的地位。超過每周總劑量24000U。同時，應(yīng)注意補充足夠的鐵劑，以維持良好的鐵代謝和紅細(xì)胞生成。5.骨代謝異常的治療透析患者常伴隨著骨代謝異常，如高磷血癥、低鈣血癥、高PTH血癥等。治療應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個體化調(diào)整。一般來說，應(yīng)限制磷的攝入，使用磷結(jié)合劑，補充足夠的鈣和維生素D，以及控制PTH水平。此外，透析患者應(yīng)注意避免使用含鋁制劑，以及避免過度使用糖皮質(zhì)激素等藥物，以減少對骨代謝的不良影響。6.感染的預(yù)防和治療透析患者免疫力低下，容易感染。因此，應(yīng)注意預(yù)防感染的發(fā)生。包括加強個人衛(wèi)生，避免交叉感染，及時接種疫苗等。對于已經(jīng)感染的患者，應(yīng)及時進(jìn)行合理的抗感染治療，根據(jù)病原體和藥敏試驗結(jié)果選用合適的抗生素，避免濫用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。7.心血管疾病的預(yù)防和治療透析患者心血管疾病的發(fā)生率較高，應(yīng)注意預(yù)防和治療。包括控制血壓、血脂和血糖水平，戒煙限酒，保持適當(dāng)?shù)捏w重和運動，以及使用抗血小板藥物等。對于已經(jīng)發(fā)生心血管事件的患者，應(yīng)進(jìn)行積極的治療，包括使用β-阻滯劑、ACEI、ARB等藥物，以及進(jìn)行冠狀動脈血運重建等手術(shù)治療。在治療尿毒癥時，不能盲目地增加藥物劑量，而應(yīng)該分析影響療效的原因，并有針對性地調(diào)整治療方案。在應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）時，應(yīng)同時重視補充鐵劑?？诜F劑有琥珀酸亞鐵、硫酸亞鐵等，但部分透析患者口服鐵劑吸收較差，因此常需要經(jīng)靜脈途徑補充鐵。氫氧化鐵蔗糖復(fù)合物（蔗糖鐵）的安全性及有效性最好。在GFR<30ml/min時，除限制磷攝入外，可以口服磷結(jié)合劑，如碳酸鈣、Renagel（一種樹脂）?？诜妓徕}一般每次0.5-2g，每日3次，餐中服用。對明顯高磷血癥或血清Ca、P乘積>65(mg2/dl2)者，則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑，以防加重轉(zhuǎn)移性鈣化，此時可短期服用氫氧化鋁制劑（10-30ml/次，每日3次），待Ca、P乘積<65(mg2/dl2)時，再服用鈣劑。對明顯低鈣血癥患者，可口服1,25(OH)2D3（鈣三醇），0.25μg/d，連服2~4周；如血鈣和癥狀無改善，可將用量增加至0.5μg/d；對血鈣不低者，則宜隔日口服0.25μg。口服鈣三醇患者，治療中需要監(jiān)測血Ca、P、PTH濃度，使透析患者血鈣磷乘積盡量接近目標(biāo)值的低限（Ca×P<55mg2/dl2或4.52mmol2/l2），血PTH保持在150-300pg/ml，以防止生成不良性骨病。在預(yù)防感染方面，應(yīng)注意防止感冒和各種病原體的感染。抗生素的選擇和應(yīng)用原則與一般感染相同，但劑量要調(diào)整。在療效相近的情況下，應(yīng)選用腎毒性最小的藥物。在口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法方面，透析前慢性腎衰患者可口服氧化淀粉或活性炭制劑、大黃制劑或甘露醇（導(dǎo)瀉療法）等，以利用胃腸道途徑增加尿毒癥毒素的排出，對減輕患者氮質(zhì)血癥起到一定輔助作用。在其它方面，糖尿病腎衰竭患者隨著GFR明顯下降，必須相應(yīng)減少胰島素用量；高尿酸血癥通常不需藥物治療，但如有痛風(fēng)，則口服別嘌醇0.1g，每日1~2次；皮膚瘙癢可口服抗組胺藥物，控制高磷血癥及強化透析，對部分患者有效。在替代治療方面，透析是最常用的治療方法。但應(yīng)該注意，透析并不能完全替代腎臟的功能，因此透析前后的生活方式和飲食習(xí)慣都需要做出相應(yīng)的調(diào)整。1999年，美國腎臟病基金會（NKF）KDOQI專家組提出了新的慢性腎臟?。–KD）定義及分期方法，如表48-3所示。根據(jù)該定義，CKD是指腎臟損害或腎小球濾過率（GFR）低于60ml/（min·1.73m2）持續(xù)至少3個月。腎臟損害是指腎臟病理學(xué)檢查異常，或腎損害的實驗指標(biāo)（如血、尿或影像學(xué)）異常。該分期方法將GFR≥90ml/min且伴有腎病的患者視為CKD1期，強調(diào)了對早期CKD的監(jiān)測和早期防治的重要性。同時，將GFR<15ml/min視為終末期腎?。‥SRD），對晚期CKD的診治、透析前準(zhǔn)備工作有所幫助。但對于GFR為60~90ml/（min·1.73m2）的患者，必須同時具有腎臟損害的其他表現(xiàn)，才能診斷為CKD2期。CKD不是稱謂單一的腎臟疾病或綜合征的術(shù)語，而是所有各種類型的慢性腎臟疾病的總稱，它不能取代具體的腎臟病病名或診斷。近年來，該分期方法已得到較普遍的認(rèn)可，并在臨床實踐中得到積極探討和完善。同時，也有專家提出了進(jìn)一步改進(jìn)的建議，受到了同行的重視。在慢性腎臟病的篩查方面，CKD的早期診斷和治療非常重要。CKD患者常常沒有癥狀，因此需要通