結(jié)核性腦膜炎護(hù)理教學(xué)查房

結(jié)核性腦膜炎護(hù)理教學(xué)查房第一頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五結(jié)核性腦膜炎護(hù)理教學(xué)查房

孫曉峰2012-8-21

第二頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五查房事項(xiàng)主持者：陶淑敏護(hù)士長(zhǎng)查房者：孫曉峰參加者：護(hù)理部各科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干科內(nèi)全體護(hù)士查房形式：全院護(hù)理教學(xué)查房查房對(duì)象：李雁飛主要查房?jī)?nèi)容：結(jié)核性腦膜炎第三頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五查房目的陶淑敏護(hù)士長(zhǎng)：通過(guò)本次護(hù)理教學(xué)查房，讓護(hù)士注重對(duì)病人不同階段病情的觀察，同時(shí)在不同階段提出相應(yīng)的護(hù)理診斷，制定出相應(yīng)的護(hù)理措施，對(duì)結(jié)核性腦膜炎專(zhuān)業(yè)知識(shí)達(dá)到熟練掌握。第四頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五病例資料（第一階段）一般資料:

患者李雁飛，男，18歲，主因“間斷咳嗽3年，伴發(fā)熱、嘔吐10天，意識(shí)障礙1天”于2012年7月23日17：35急診入院。第五頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五既往史：肺結(jié)核病史3年，不規(guī)律抗癆治療1年，癥狀有所減輕，去年出現(xiàn)頭痛，大同市五醫(yī)院建議行腰穿術(shù)，患者拒絕。第六頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五現(xiàn)病史：

患者近10天咳嗽、咳痰加重，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，頭痛明顯，并伴惡心、嘔吐，為胃內(nèi)容物，非噴射狀。在當(dāng)?shù)卦\所消炎、對(duì)癥治療無(wú)效，于7月23日出現(xiàn)煩躁、譫語(yǔ)急診大同市五醫(yī)院，考慮結(jié)核性腦膜炎，120急診入我院。第七頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五病例資料（第一階段）入院查體：T37.5℃P90次/分R20次/分BP100/60mmhgSPO2100%體質(zhì)消瘦，躁動(dòng)不安，譫妄。陽(yáng)性檢查結(jié)果及體征：頸部強(qiáng)直，腦膜刺激征陽(yáng)性胸部X線檢查：胸廓對(duì)稱(chēng)，氣管居中，雙肺野可見(jiàn)廣泛斑點(diǎn)狀、斑片狀密度增高不均勻、邊緣模糊陰影。第八頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五腦脊液檢查：顱內(nèi)壓230mmh2o氯化物測(cè)定107.0mmol/L糖定量0.49mmol/L蛋白定量563mg/L。肝腎功能、電解質(zhì)：總膽紅素33.5umol/L直接膽紅素17.9umol/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶58u/L鈉127.7mmol/L氯91.1mmol/L。紅細(xì)胞沉降率：65mm/hC-反應(yīng)蛋白：112.3mg/L第九頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五病例資料（第一階段）初步診斷：結(jié)核性腦膜炎雙側(cè)亞急性血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核雙側(cè)涂（未）復(fù)治肺部感染第十頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五病例資料（第一階段）治療方案：

1.臥床休息，肢體約束制動(dòng)。

2.氧療、心電、血氧監(jiān)測(cè)(鼻導(dǎo)管吸氧2L/分)3.抗癆治療(利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)4.抗感染、降顱壓、激素、保肝、對(duì)癥、支持治療(左氧、甘露醇、地塞米松、護(hù)肝寧、奧美拉唑、濃鈉、10%氯化鉀)5.腰椎穿刺測(cè)顱壓、腦脊液送檢。

6.留置胃管、尿管。第十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五下面請(qǐng)大家說(shuō)一下現(xiàn)階段患者可能出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題：第十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理問(wèn)題（第一階段）P1疼痛頭痛P2發(fā)熱P3潛在并發(fā)癥顱內(nèi)高壓/腦疝P4有墜床的危險(xiǎn)意識(shí)障礙，躁動(dòng)不安。P5有窒息的危險(xiǎn)P6營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低鉀、低鈉、低氧血癥P7有感染的危險(xiǎn)第十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施：P1疼痛頭痛。1.調(diào)整環(huán)境，避免光線、溫度、聲音刺激，減少探視，保持充足睡眠。

2.遵醫(yī)囑應(yīng)用甘露醇降低顱壓。

3.適當(dāng)采取高枕臥位，以使顱內(nèi)壓下降，減輕頭痛。第十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施：P2發(fā)熱：1、物理降溫：水的溫度以32—34℃為宜，可使全身血管擴(kuò)張，有利于散熱。2.、39度以上每4小時(shí)測(cè)體溫一次3、酒精擦浴：用30—50％酒精擦拭頸部、腋窩、胸部、腹股溝等大血管處。4、注意保暖，及時(shí)更換衣服，保持皮膚清潔、干燥。

第十五頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施：P3潛在并發(fā)癥顱內(nèi)高壓/腦疝1.遵醫(yī)囑給予20%甘露醇200ml快速靜脈注射，一般15-20分鐘內(nèi)注入，注意避免液體外滲。2.顱壓高時(shí)腰椎穿刺應(yīng)在應(yīng)用脫水劑半小時(shí)后進(jìn)行，腰穿后去枕平臥4～6h，以防腦疝發(fā)生。3.避免屏氣、劇烈咳嗽、便秘、尿潴留，氣道堵塞等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加的誘因，預(yù)防腦疝的發(fā)生。

第十六頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施：P4有墜床的危險(xiǎn)意識(shí)障礙，躁動(dòng)不安。1、驚厥發(fā)作時(shí)齒間應(yīng)置牙墊，防舌咬傷。

2、防驚厥時(shí)墜床跌傷給予約束帶制動(dòng)，加床欄預(yù)防墜床。

3、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。第十七頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施：P5有窒息的危險(xiǎn)

保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位，以免仰臥舌根后墜堵塞喉頭。解松衣領(lǐng)，及時(shí)清除口鼻咽喉分泌物及嘔吐物，以防誤吸發(fā)生窒息或吸入性肺炎。

第十八頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施：P6營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低鉀、低鈉、低氧血癥給予鼻飼飲食，提供足夠熱量、蛋白質(zhì)及維生素食物，以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。進(jìn)食宜少量多餐，遵醫(yī)囑由靜脈補(bǔ)液，口服濃鈉、10%氯化鉀，維持水、電解質(zhì)平衡。

第十九頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施：P7有感染的危險(xiǎn)1.每2h翻身、拍背1次。預(yù)防壓瘡及墜積性肺炎。每日清潔口腔2～3次，以免因嘔吐致口腔不潔細(xì)菌繁殖或并發(fā)吸入性肺炎。

2.留置胃管應(yīng)保持清潔，每次注食前后用50ml溫水沖洗胃管，預(yù)防細(xì)菌感染。

3.留置尿管，每日行尿道口護(hù)理，以免發(fā)生尿道感染。第二十頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五病情觀察要點(diǎn)(第一階段)1.意識(shí)、瞳孔、生命體征變化。2.加強(qiáng)頭痛、嘔吐、肢體活動(dòng)等顱壓增高伴隨癥狀的觀察。3.觀察皮膚是否完整，有無(wú)破損及使用約束帶肢體皮膚顏色。4.觀查各種管路是否通暢。5.觀察尿量及尿液性質(zhì)、顏色。6.觀察用藥后反應(yīng)。第二十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五病例資料(第二階段)

經(jīng)過(guò)初步診治，患者生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，回答問(wèn)題準(zhǔn)確，頭痛較輕減輕，未見(jiàn)嘔吐，能積極配合治療。于7月25日拔除胃管，患者可自行進(jìn)食，為半流質(zhì)飲食。7月26日，拔除尿管，患者可自行排尿，7月27日撤病重，解除肢體約束，停止心電、血氧監(jiān)測(cè)，仍持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/分。第二十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理問(wèn)題(第二階段)P1焦慮P2皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P3有病情反復(fù)的危險(xiǎn)P4知識(shí)缺乏P5自理能力缺陷第二十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施(第二階段)P1焦慮患者對(duì)預(yù)后尤為擔(dān)心，護(hù)理人員應(yīng)予以耐心解釋和心理上的支持，給予關(guān)心、照顧，幫助其消除緊張焦慮心理。第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施(第二階段)P2皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

1.長(zhǎng)期大量應(yīng)用激素，可引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，發(fā)生脂肪堆積，患者出汗較多，皮膚皺折處易潮濕、破損，皮膚、黏膜繼發(fā)感染，故應(yīng)保持皮膚清潔、干燥，保持床單整潔。

2.提供足夠熱量、蛋白質(zhì)及維生素食物，以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。進(jìn)食宜少量多餐。第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施(第二階段)P3有病情反復(fù)的危險(xiǎn)加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙、腦膜刺激征陽(yáng)性等先兆癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施(第二階段)P4知識(shí)缺乏

1.給予用藥知識(shí)指導(dǎo)，告知其早期、聯(lián)合、規(guī)律、足量、全程用藥對(duì)疾病治療的重要性。

2.給予疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)。第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施(第二階段)P5自理能力缺陷加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，給予生活上的幫助，使患者有安全感，有利于患者配合治療。第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五病情觀察要點(diǎn)(第二階段)1.觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、驚厥、雙瞳大小及對(duì)光反應(yīng)情況等，早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓或腦膜刺激癥。2.做好病情及藥物毒副作用的觀察。3.觀察患者精神、飲食情況。第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五病例資料(第三階段)患者精神、飲食改善，咳嗽減輕，頭痛消失，未見(jiàn)嘔吐，頸部抵抗不明顯，復(fù)查電解質(zhì)、血常規(guī)、、尿常規(guī)均正常，病情好轉(zhuǎn)，但仍有復(fù)發(fā)的可能，于7月28日加用鏈霉素肌肉注射，以加強(qiáng)抗癆治療，停服氯化鈉、氯化鉀，7月29日飲食改為普食，7月31日甘露醇減量為200ml，q12h。第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理問(wèn)題(第三階段)P1執(zhí)行治療方案無(wú)效

P2戶(hù)外活動(dòng)增加有感染、感冒的危險(xiǎn)P3仍有病情反復(fù)的危險(xiǎn)第三十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施(第三階段)P1執(zhí)行治療方案無(wú)效

。

1.由于患者病情好轉(zhuǎn)，放松警惕，認(rèn)為可減藥或停藥，護(hù)士應(yīng)送藥到手，看到患者確實(shí)服藥后再離開(kāi)。

2.加強(qiáng)用藥知識(shí)宣教，告知其按時(shí)、足量、規(guī)律全程服藥的重要性。第三十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施(第三階段)P2戶(hù)外活動(dòng)增加有感染、感冒的隱患。

1.外出由護(hù)士或家屬陪護(hù)。

2.根據(jù)天氣變化增減衣物。

3.外出戴口罩隔離。第三十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施(第三階段)P3仍有病情反復(fù)的危險(xiǎn)。

1.巡視病房，每日監(jiān)測(cè)生命體癥4次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.保持樂(lè)觀情緒，避免緊張、激動(dòng)等外界刺激。第三十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五病例資料(第四階段)

患者精神、飲食好，自訴無(wú)不適癥狀，抗癆藥物治療過(guò)程未出現(xiàn)不良反應(yīng)。于8月2日停止吸氧，甘露醇減量為200ml1次/日，8月7日停用甘露醇，8月11日護(hù)理級(jí)別改為二級(jí)護(hù)理，8月13日激素由地塞米松入壺改為口服潑尼松10mg2次/日第三十五頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理問(wèn)題(第四階段)P1出院后消毒、隔離相關(guān)知識(shí)缺乏。P2疾病恢復(fù)期家庭護(hù)理知識(shí)缺乏。第三十六頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施(第四階段)P1出院后消毒、隔離相關(guān)知識(shí)缺乏。

1.給予出院指導(dǎo)，室內(nèi)每日定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，衣物被褥日光下暴曬2小時(shí)。

2.盡量與家人分室居住，餐飲用具單獨(dú)使用，煮沸消毒。第三十七頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施(第四階段)P2疾病恢復(fù)期家庭護(hù)理知識(shí)缺乏。1、責(zé)任護(hù)士詳細(xì)告知患者出院帶藥的服用方法、注意事項(xiàng)，以及功能鍛煉的方法。2、注意勞逸結(jié)合，保持開(kāi)朗的心情，注意飲食營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力。3、囑患者出院后必須按時(shí)按量服用抗結(jié)核藥物,并定期到醫(yī)院復(fù)查腦脊液、血常規(guī)、肝功能,并注意休息,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),避免勞累、受涼,以免加重病情。第三十八頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五知識(shí)鏈接---相關(guān)知識(shí)掌握概述臨床表現(xiàn)正常腦壓值結(jié)核性腦膜炎腦脊液的改變腰椎穿刺術(shù)護(hù)理總結(jié)第三十九頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五概述結(jié)核性腦膜炎(簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)腦)是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病最常見(jiàn)的類(lèi)型。是由結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進(jìn)而累及腦血管及部分腦實(shí)質(zhì)病變的疾病。結(jié)核性腦膜炎在我國(guó)仍為常見(jiàn)病。由于病變所在部位及病理變化，致使結(jié)腦死亡率高、致殘率高，是一嚴(yán)重的結(jié)核病。結(jié)腦的發(fā)病率與整個(gè)結(jié)核病的發(fā)病情況有關(guān)。我國(guó)幅員廣大．各地發(fā)病率有所不同?？偟奶攸c(diǎn)為兒童發(fā)病高于成年入．農(nóng)村高于城市．北方高于南方。

第四十頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直

晚期（昏迷期）顱壓增高可能導(dǎo)致腦疝

早期(前驅(qū)期)發(fā)熱、食欲減退、消瘦、乏力、納差、盜汗

典型結(jié)腦起病緩慢,人為分為三期

第四十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五正常人腦壓值正常人腦壓在70-160cmH2O之間

第四十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五腦脊液檢查：顱壓升高180~200mmh2o以上，腦脊液呈毛玻璃狀，細(xì)胞數(shù)在(100~1000)×106/L。腦脊液生化，典型者糖、氯化物同時(shí)降低，蛋白質(zhì)升高(糖＜2.5mm0l/L,氯化物＞197.4mmol/L，蛋白＞450mg/L)是結(jié)核性腦膜炎的典型標(biāo)志.第四十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五腰椎穿刺術(shù)前護(hù)理1.顱壓高時(shí)腰椎穿刺應(yīng)在應(yīng)用脫水劑半小時(shí)后進(jìn)行。2.評(píng)估病人的文化水平、合作程度；指導(dǎo)病人了解穿刺的目的、特殊體位、過(guò)程及注意事項(xiàng)，消除病人緊張恐懼心理，征得同意后簽字。3.用物準(zhǔn)備：腰椎穿刺包、無(wú)菌手套、腦壓管、標(biāo)本瓶、膠布、無(wú)菌敷料、5ml注射器、利多卡因及基礎(chǔ)注射盤(pán)。4、指導(dǎo)病人排空大小便，在床上靜臥15-30min第四十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五術(shù)中護(hù)理1、指導(dǎo)和協(xié)助患者保持腰椎穿刺的正確體