腦卒中之腦梗塞的治療和護(hù)理

腦卒中之腦梗塞的治療和護(hù)理第一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五

腦血管疾病是各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙，腦卒中是急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。腦血管病的定義第二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五常見病多發(fā)病

三大死亡原因之一遺留癱瘓、失語等嚴(yán)重殘疾

社會(huì)和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)CVD

第三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五我國(guó)1986—1990年大規(guī)模人群調(diào)查

發(fā)病率109.7—217/10萬患病率719—745.6/10萬死亡率116—14108/10萬男：女比例1.3—1.7：1發(fā)病率、患病率和死亡率隨年齡增長(zhǎng)45歲后增長(zhǎng)明顯，65歲以上人群增長(zhǎng)更顯著，75歲以上發(fā)病率是45—54歲組5—8倍。發(fā)病率與環(huán)境、飲食習(xí)慣和氣候等因素有關(guān)我國(guó)腦卒中總體分布呈北高南低、西高東低的特征，緯度每增高5度，腦卒中發(fā)病率增加64.0/10萬，死亡率增加6.6/10萬一年四季均可發(fā)病一般冬季多于夏季，由于各地氣溫，氣壓溫度不同我國(guó)19861990年大規(guī)模人群調(diào)查第四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五

我國(guó)北方比南方寒冷季節(jié)長(zhǎng)，西北比東南相對(duì)濕度低，平原比高原大氣壓高，有研究表明，腦血管病平均月死亡率都是冬季最高，12月份上升，1—2月份達(dá)高峰，以后逐漸下降，到7月份又出現(xiàn)一小高潮。根據(jù)一般規(guī)律，腦血管病死亡率和發(fā)病率的變化一致，低溫或高溫均可導(dǎo)致體內(nèi)平衡的波動(dòng)，血管舒張功能障礙，血壓驟變或血流緩慢，冬季干燥和夏季出汗多可引起血液濃縮，血粘度增高，特別對(duì)有高血壓，動(dòng)脈硬化的人，寒冷的刺激使血壓增高，易誘發(fā)腦血管病。氣候與腦血管病的關(guān)系第五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五

依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間，不足24小時(shí)者稱為短暫性腦缺血發(fā)作，超過24小時(shí)者稱為腦卒中。依據(jù)病情嚴(yán)重程度分為小卒中、大卒中和靜息性卒中。依據(jù)病理性質(zhì)可分為缺血性卒中和出血性卒中，前者又稱為腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞，后者包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦血管疾病分類第六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五我國(guó)腦血管疾病分類草案Ⅰ、顱內(nèi)出血1、頸動(dòng)脈系統(tǒng)1、蛛網(wǎng)膜下腔出血2、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)2、腦出血Ⅳ、腦供血不足3、硬膜外出血Ⅴ、高血壓腦病4、硬膜下出血Ⅵ、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤Ⅱ、腦梗死（頸動(dòng)脈系統(tǒng)及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)）Ⅶ、顱內(nèi)血管畸形1、腦血栓形成Ⅷ、腦動(dòng)脈炎2、腦梗塞Ⅸ、腦動(dòng)脈盜血綜合征3、腔隙性梗死Ⅹ、顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥4、血管性癡呆Ⅺ、顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成Ⅲ、短暫性腦缺血發(fā)作Ⅻ、腦動(dòng)脈硬化癥第七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五同志,你知道腦動(dòng)脈系統(tǒng)包括哪幾個(gè)系統(tǒng)嗎?包括頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)小樣!肯定不會(huì)我就會(huì)這一個(gè),氣死你!腦血液供應(yīng)第八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：供應(yīng)眼部和大腦半球前3/5部分

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)：供應(yīng)大腦半球后2/5（枕葉及顳葉內(nèi)側(cè)）、丘腦、內(nèi)囊后肢后1/3、全部腦干和小腦的血液第九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五

頸內(nèi)動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈通過幾組吻合支形成豐富的側(cè)支循環(huán)，其中最重要的是腦底動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)），這一環(huán)狀動(dòng)脈吻合對(duì)調(diào)節(jié)，平衡頸動(dòng)脈與椎－基底動(dòng)脈兩大血供系統(tǒng)之間，大腦兩半球之間血液供應(yīng)，以及當(dāng)此環(huán)某處血管狹窄或閉塞時(shí)形成側(cè)支循環(huán)極為重要。對(duì)腦血液供應(yīng)發(fā)揮調(diào)節(jié)和代償作用。大腦前、中、后動(dòng)脈分支間吻合等，均有腦血流調(diào)節(jié)及代償作用，但腦動(dòng)脈深穿支吻合較少，腦血流調(diào)節(jié)代償作用較差。第十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五及其特點(diǎn)

腦的靜脈不與動(dòng)脈伴行，其名稱也多與動(dòng)脈的名稱不一致，數(shù)目及位置也不太恒定，但在顱內(nèi)形成豐富的經(jīng)脈網(wǎng)，以保障經(jīng)脈的回流。靜脈管壁缺乏肌肉和彈力組織，管壁較薄，管腔較大，因而缺乏彈性。顱內(nèi)靜脈無靜脈瓣，故顱外及椎管內(nèi)外靜脈均可逆流，因而顏面，盆腔感染均可蔓延至顱內(nèi)。腦靜脈系統(tǒng)第十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五

腦的靜脈有深淺兩組，深靜脈收受發(fā)自腦實(shí)質(zhì)內(nèi)部，包括大腦半球髓質(zhì)深層，基底節(jié)及腦室等的血液;淺靜脈行于腦表的軟膜和蛛網(wǎng)膜下腔。深淺靜脈的血液最后都匯入靜脈竇，經(jīng)頸內(nèi)靜脈流入心臟。腦靜脈大腦淺靜脈

大腦深靜脈

靜脈竇

第十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五腦血液

循環(huán)調(diào)節(jié)及病理生理第十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五

正常成人腦重約1500g，占體重的2%—3%，流經(jīng)腦組織血液750—1000ml/min，占心搏出量的20%，表明腦血液供應(yīng)極豐富，腦代謝極旺盛。腦部的血液由左右兩條頸內(nèi)動(dòng)脈和兩條椎動(dòng)脈供給，每支頸內(nèi)動(dòng)脈每分鐘約有300—400ml血液流入，因此腦的動(dòng)脈血中約有70％—80％來自頸內(nèi)動(dòng)脈，20％—30％來自椎動(dòng)脈。腦組織耗氧量占全身耗氧量的20%—30%，能量主要來源于糖有氧代謝，幾乎無能量?jī)?chǔ)備。因此腦組織對(duì)缺血、缺氧十分敏感，氧分壓顯著下降或血流量顯著減少都會(huì)出現(xiàn)腦功能嚴(yán)重?fù)p害。第十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五

正常情況下腦血流有自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，在缺血或缺氧病理狀態(tài)下，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂使血管擴(kuò)張，導(dǎo)致腦水腫或顱內(nèi)壓增高，會(huì)出現(xiàn)缺血區(qū)充血和過度灌注或腦內(nèi)盜血現(xiàn)象。由于腦組織血流量分布不均，灰質(zhì)血流量遠(yuǎn)高于白質(zhì)，大腦皮質(zhì)血液供應(yīng)最豐富，其次為基底節(jié)和小腦皮質(zhì)，不同部位腦組織對(duì)缺血、缺氧損害敏感性不同。正常人腦脊液總量為200ml，，腦脊液的分泌量很大，每天約在500ml以上，24小時(shí)內(nèi)可更換數(shù)次，腦脊液直接來源于血液，因此在臨床工作中，常以腦脊液的顏色，成分，生化，酶及pH等改變做為顱內(nèi)疾病診斷和了解大腦功能的參考。第十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五心臟病糖尿病

TIA和腦卒中史

吸煙和酗酒

高血脂癥高同型半胱氨酸血癥

其他

高血壓

腦卒中

腦卒中危險(xiǎn)因素

第十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五腦卒中預(yù)防

一級(jí)預(yù)防適和人群二級(jí)預(yù)防適合人群有卒中傾向、尚無卒中病史的個(gè)體預(yù)防腦卒中的發(fā)生

已發(fā)生卒中或有TIA病史的個(gè)體預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)

第十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五

卒中預(yù)后受多種因素影響，最重要為病變性質(zhì)、病因、嚴(yán)重程度和病人年齡等。大多數(shù)急性期存活病人仍保持獨(dú)立功能，約15％的病人需要照看。因卒中多發(fā)于中老年，10年存活率約為35％。的預(yù)后腦卒中第十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五第十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五腦梗死

又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血，缺氧性壞死。第二十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五

動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死是腦梗死中最常見的類型，在腦動(dòng)脈粥樣硬化等原因引起的血管病變的基礎(chǔ)上，管腔狹窄，閉塞或有血栓形成，造成局部腦組織因血流供應(yīng)中斷而發(fā)生缺血，缺氧性壞死，引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。血栓形成型腦梗死之第二十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五

最常見的病因是動(dòng)脈粥樣硬化，其次為高血壓，糖尿病和血脂異常等。較少見的病因有腦動(dòng)脈炎等引起的感染性血管炎；還見于藥物濫用及偏頭痛等。血栓形成型的病因第二十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五

試驗(yàn)證明，神經(jīng)細(xì)胞在完全缺血，缺氧后十幾秒即出現(xiàn)電位變化，20～30秒后大腦皮質(zhì)的生物電活動(dòng)消失，30～90秒后小腦及延髓的生物活動(dòng)也消失。腦動(dòng)脈血流中斷持續(xù)5分鐘，神經(jīng)細(xì)胞就會(huì)發(fā)生不可逆性損害，出現(xiàn)腦梗死。上述變化是一個(gè)復(fù)雜的過程，稱為缺血性級(jí)聯(lián)反應(yīng)。嚴(yán)重缺血的腦組織能量很快耗竭，能量依賴性神經(jīng)細(xì)胞膜的泵功能衰竭，腦缺血引起膜去極化和突觸前興奮性遞質(zhì)（主要是谷氨酸＆天門冬氨酸）的血栓形成型的發(fā)病機(jī)制(一)第二十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五大量釋放，細(xì)胞外液中的Ca2+通過電壓門控通道和NMDA受體門控通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)還由于ATP供應(yīng)不足和乳酸酸中毒，使細(xì)胞內(nèi)的結(jié)合鈣大量釋放，細(xì)胞內(nèi)Ca2+穩(wěn)態(tài)失調(diào)在神經(jīng)細(xì)胞缺血損害中起重要作用，稱為細(xì)胞內(nèi)鈣超載。急性腦梗死病社是由缺血中心區(qū)及其周圍缺血半暗帶組成。缺血中心區(qū)的腦血流閥值為ml/（100g·min），之間，局部腦組織存在大動(dòng)脈殘留血流＆側(cè)支循環(huán)，故腦缺血程度較輕，僅功能缺損具有可逆性。血栓形成型的發(fā)病機(jī)制(二)第二十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五

腦動(dòng)脈閉塞的早期，腦組織改變不明顯，肉眼可見的變化要在數(shù)小時(shí)后才能辨認(rèn)。缺血中心區(qū)發(fā)生腫脹，軟化，灰白質(zhì)分界不清。大面積腦梗死時(shí)，腦組織高度腫脹，可向?qū)?cè)移位，導(dǎo)致腦疝形成。鏡下可見神經(jīng)元出現(xiàn)急性缺血性改變，如皺縮、深染及炎細(xì)胞浸潤(rùn)等，膠質(zhì)細(xì)胞破壞，神經(jīng)軸突＆髓鞘崩解，小血管壞死，周圍有紅細(xì)胞滲出及組織間液的積聚。在發(fā)病后的4～5天腦水腫達(dá)到高峰，7～14天腦梗死區(qū)液化成蜂窩狀囊腔，3～4周后，小的梗死社可被肉芽組織所取代，形成膠質(zhì)斑痕；大的梗死社中央液化成囊腔，周圍由增生的膠質(zhì)纖維包裹，變成中風(fēng)囊。血栓形成型的病理第二十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五根據(jù)梗塞部位不同臨床表現(xiàn)不同:頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成大腦中動(dòng)脈血栓形成大腦前動(dòng)脈血栓形成大腦后動(dòng)脈閉塞兩側(cè)椎動(dòng)脈的粗細(xì)差別基底動(dòng)脈主干閉塞

血栓形成型的臨床表現(xiàn)第二十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五急性期治療要重視超早期（<6小時(shí)）和急性期的處理，注意對(duì)患者進(jìn)行整體化綜合治療和個(gè)體化治療相結(jié)合。針對(duì)不同病情，不同發(fā)病時(shí)間及不同病因，采取有針對(duì)性的措施?？偟膩碚f，急性期治療主要是通過兩個(gè)途徑實(shí)現(xiàn)的，即溶解血栓和腦保護(hù)治療。臥床休息，注意對(duì)皮膚、口腔及尿道的護(hù)理，按時(shí)翻身，避免出現(xiàn)褥瘡和尿路感染等。保持呼吸道通暢，對(duì)于有意識(shí)障礙的患者，應(yīng)給予氣道的支持及輔助通氣。盡量增加癱瘓肢體的活動(dòng)，避免發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞，對(duì)出現(xiàn)此并發(fā)癥的患者主要的治療方法是抗凝，

treatment第二十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五

常用藥物包括肝素、低分子肝素及華發(fā)令等。在急性期，患者出現(xiàn)不同程度的血壓升高，原因是多方面的，如腦卒中后的應(yīng)激性反應(yīng)、膀胱充盈、疼痛及機(jī)體對(duì)腦缺氧和顱內(nèi)壓升高的代償反應(yīng)等，且其升高的程度與腦梗死病社大小、部位及病前是否患有高血壓病有關(guān)。腦梗死早期的高血壓處理取決于血壓升高的程度及患者的整體情況。第二十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五腦梗塞病人的觀察與康復(fù)護(hù)理

第二十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五腦梗塞病人的觀察與康復(fù)護(hù)理一般患者臥床休息，病情危重者絕對(duì)臥床休息，控制探視人員，慢性退行性疾病患者應(yīng)鼓勵(lì)下床做輕便活動(dòng)，昏迷，呼吸道分泌物增多，不易咳出者取平臥位或半臥位，必要時(shí)床頭備吸痰器防止窒息發(fā)生。給營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，多吃新鮮蔬菜及水果，保持大便通暢。輕度吞咽障礙者易吃半流質(zhì)，進(jìn)食要慢以防嗆咳。昏迷，吞咽困難者給鼻飼。高熱及泌尿系統(tǒng)感染者鼓勵(lì)多飲水。三天無大便或大便次數(shù)增多者應(yīng)通知主管醫(yī)生處理。第三十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五密切觀察意識(shí)，瞳孔，體溫，脈搏，呼吸，血壓，肢體活動(dòng)，語言變化等，如有變化隨時(shí)通知醫(yī)生?；杳曰蚋邿峄颊?，按昏迷，高熱護(hù)理常規(guī)防止病人燙傷，此類病人存在不同程度的意識(shí)，感覺運(yùn)動(dòng)障礙。昏迷，偏癱和有精神癥狀應(yīng)加放床檔，防止墜床發(fā)生意外。由于疾病本身或臥床排便方式改變，尿潴留根據(jù)醫(yī)囑給予導(dǎo)尿，或留置尿管，并囑病人多飲水。腦梗塞病人的觀察與康復(fù)護(hù)理第三十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五臥床病人要注意口腔，皮膚，會(huì)陰部的清潔，防止并發(fā)生癥的發(fā)生。癱瘓肢體保持功能位置，各個(gè)關(guān)節(jié)防止過伸及過展，可用夾板等扶托定。時(shí)進(jìn)行按摩，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肌肉萎縮，，肢體攣縮畸形。病情危重者按相應(yīng)護(hù)理級(jí)別要求認(rèn)真及時(shí)書寫護(hù)理記錄及記出入液量。腦梗塞病人的觀察與康復(fù)護(hù)理第三十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，積極配合治療和護(hù)理。主動(dòng)與病人溝通，用通俗語言講解相關(guān)的疾病知識(shí)，做好病人的健康宣教工作。出院前做好衛(wèi)生宣教，向患者及家屬介紹如何鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)，肢體的功能鍛煉等注意事項(xiàng)。腦梗塞病人的觀察與康復(fù)護(hù)理第三十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五鍛煉病患語言訓(xùn)練

標(biāo)準(zhǔn)教育計(jì)劃第三十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五讓患者用喉部發(fā)“啊”聲，或用咳嗽、用嘴吹火柴誘導(dǎo)發(fā)音訓(xùn)練讓患者聽常用句的前半句，令其說出后半句能發(fā)音的患者，在醫(yī)務(wù)人員的幫助下，可對(duì)著鏡子發(fā)音，由易到難，由短到長(zhǎng)，在視覺和觸覺幫助下觀察構(gòu)音器官的位置和口形，并隨時(shí)矯正。言語失調(diào)的康復(fù)訓(xùn)練第三十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五言語刺激療法利用語言訓(xùn)練磁帶，將日常生活用的詞組、句子制成適宜患者跟讀的盒式錄音帶，每練習(xí)5分鐘，間隔10秒。聽語指圖復(fù)述聽語指字命名讀字和寫字第三十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五指導(dǎo)練習(xí)舌及口腔肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，如反復(fù)卷舌及舌的左右運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)患者發(fā)音。充分肯定訓(xùn)練成績(jī)，同時(shí)抓住發(fā)音弱點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性練習(xí)。伴有構(gòu)音障礙者的訓(xùn)練定期檢查評(píng)估患者口語表達(dá)情況第三十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五肢體功能鍛煉病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理教育計(jì)劃第三十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期五急性期標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理教育計(jì)劃預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮變形及廢用性肌萎縮。保持各關(guān)節(jié)功能位置，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形，方法：取仰臥位，保持癱瘓肢體于功能位置，即肩外展50°，內(nèi)旋50°，屈50°，將整個(gè)上肢放在一襯墊上，放置內(nèi)收，上肢微彎曲，腕和手指輕度伸展，手握健身球或紗布卷，患側(cè)下肢及膝關(guān)節(jié)屈曲，在膝下置一小枕，腿外側(cè)放砂袋，以防其外展外旋，足底墊足板，以防止足下垂和外翻。經(jīng)常為患者