醫(yī)療保險管理工作實施細則

醫(yī)療保險管理工作實施細則

5.3.2.1負責醫(yī)療服務的質量管理，確保醫(yī)療服務符合規(guī)范和標準。5.3.2.2協(xié)調醫(yī)療服務與醫(yī)保支付的關系，保證醫(yī)保支付的合理性和公正性。5.3.2.3制定并實施醫(yī)院的醫(yī)療服務價格和收費標準，確保醫(yī)療費用合理。5.3.2.4負責醫(yī)療服務的統(tǒng)計和分析工作，為醫(yī)保管理工作提供數(shù)據(jù)支持。5.3.2.5配合醫(yī)保經辦機構的醫(yī)療費用審核稽查，對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時處理整改。5.3.2.6負責醫(yī)療服務質量的評價工作，為醫(yī)保管理工作提供參考意見。5.3.3藥劑科5.3.3.1負責醫(yī)院藥品的采購、配送、儲存和管理工作。5.3.3.2制定并實施醫(yī)院藥品管理制度和藥品使用規(guī)范，確保藥品使用安全和合理。5.3.3.3負責醫(yī)保藥品目錄的更新和維護工作，確保醫(yī)保支付的準確性和及時性。5.3.3.4配合醫(yī)保經辦機構的藥品費用審核稽查，對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時處理整改。5.3.3.5負責藥品庫存的監(jiān)控和管理工作，確保藥品供應的穩(wěn)定性和安全性。5.3.3.6協(xié)調醫(yī)療服務與藥品使用的關系，保證藥品使用的合理性和公正性。5.3.4信息科5.3.4.1負責醫(yī)院信息系統(tǒng)的開發(fā)、維護和管理工作。5.3.4.2制定并實施醫(yī)院信息系統(tǒng)管理制度和信息安全規(guī)范，確保信息系統(tǒng)使用安全和合理。5.3.4.3負責醫(yī)保信息系統(tǒng)的接入和使用工作，確保醫(yī)保信息的準確性和及時性。5.3.4.4配合醫(yī)保經辦機構的信息審核稽查，對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時處理整改。5.3.4.5負責醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析工作，為醫(yī)保管理工作提供數(shù)據(jù)支持。5.3.4.6協(xié)調醫(yī)療服務與信息系統(tǒng)使用的關系，保證信息系統(tǒng)使用的合理性和公正性。6.責任制度6.1醫(yī)療保險管理委員會為醫(yī)療保險管理工作的最高領導機構，對醫(yī)療保險管理工作負總責。6.2各部門負責人為醫(yī)療保險管理工作的具體責任人，對本部門醫(yī)療保險管理工作負責。6.3違反醫(yī)療保險管理制度規(guī)定的，將按照有關規(guī)定給予相應的處罰和紀律處分。7.附則7.1本細則自頒布之日起實施。7.2本細則的解釋權歸醫(yī)療保險管理委員會所有。規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為是醫(yī)療質量管理的重要方面。在診療過程中，如存在檢查、治療、病歷書寫等問題，應及時反饋給醫(yī)保辦，并協(xié)助醫(yī)保辦督促醫(yī)務人員及時整改。質控處的職責包括定期督查各科室的合理治療、合理檢查和病歷書寫質量，負責信息系統(tǒng)疾病診斷分類與代碼（ICD-10），并落實DRGs點數(shù)付費。財務處應嚴格把關，杜絕非醫(yī)保支付使用醫(yī)療保險卡。同時，負責向參保人員提供收費單據(jù)和費用明細帳單，并向參保人員提供費用結算報銷的咨詢服務。此外，根據(jù)社保局要求，財務處還需要做好職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的日對賬工作，并及時進行費用結算。每日及時上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)，并負責對收費結算人員進行定期培訓。信息處的職責包括根據(jù)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設的有關要求，配備相關設備，做好網絡銜接。同時，確保醫(yī)療保險前置機控制平臺安全，及時上傳下載各類數(shù)據(jù)，杜絕人為原因造成數(shù)據(jù)的變動或丟失。信息處還應做好對各科室計算機操作人員的培訓工作。藥劑科的職責包括負責醫(yī)保藥品目錄代碼對應維護工作，負責信息系統(tǒng)藥品用法、用量、給藥頻次、藥品適應癥、最大開藥劑量等信息的維護工作。同時，定期監(jiān)控分析門診、住院合理用藥情況及核查門急診處方合格情況。在實施細則方面，醫(yī)護人員對參保人員就醫(yī)時應核對醫(yī)保手冊，進行身份驗證。車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺等類病人不能享受醫(yī)保政策待遇。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品，門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量，特殊病種范圍內藥品劑量不超過一個月量。住院患者出院時需鞏固治療帶藥，并參照上述執(zhí)行。5.4.4參保人員如果需要處方藥外配，必須提供外配處方，并在門診服務中心加蓋外配處方專用章。5.4.5使用大型儀器設備進行檢查和治療，必須符合《醫(yī)療機構診斷和治療儀器設備應用范圍》的規(guī)定要求，并按規(guī)定到醫(yī)院醫(yī)保辦公室辦理審批手續(xù)。5.4.6特殊病種門診檢查和治療必須符合有關規(guī)定，并到醫(yī)院醫(yī)保辦公室辦理有關手續(xù)。5.4.7必須嚴格掌握基本醫(yī)療保險病人的入、出院標準，禁止分解門診、住院人次。掛床把門診病人作住院處理是嚴禁的。5.4.8家庭病床收治必須符合醫(yī)保規(guī)定病種，按照《家庭病床管理規(guī)定》執(zhí)行。5.4.9醫(yī)保目錄內藥品備藥率，西藥必須達到80%，中成藥必須達到60%。自費藥品占參保人員用藥總費用的比例不得超過10%。5.4.10病歷必須規(guī)范齊全，各項檢查、檢驗、治療、用藥必須符合病情和醫(yī)療保險規(guī)定。5.4.11收費室人員必須接受崗前培訓，掛號和記費必須直接使用醫(yī)保卡進行讀卡操作，嚴禁采用輸入保障號操作。5.4.12醫(yī)院信息處必須根據(jù)醫(yī)療保險管理中心提供的終端軟件進行妥善維護。在新政策出臺時，必須按照統(tǒng)一要求及時下載和修改程序，使其符合醫(yī)療保險的要求。醫(yī)療保險管理工作將列入醫(yī)院對各科