一例急性呼吸困難致呼吸心跳驟?；颊叩淖o(hù)理業(yè)務(wù)查房

病情回顧患者李忠X，女，61歲，因“咳嗽咳痰伴呼吸困難三天，加重半小時(shí)”于2014-1-1414：:00由家屬開車送至我科來診。本文檔共27頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\10點(diǎn)42分到急診時(shí)患者神志呈淺昏迷狀態(tài)，呼吸極度困難，面色蒼白，口唇發(fā)紺，即予車床取半臥位，并同時(shí)呼叫醫(yī)生，入搶救室監(jiān)護(hù)、面罩吸氧6L/min，心電監(jiān)護(hù)示心率34次/分，血壓測(cè)不出，SPO2為34%，瞳孔左側(cè)為4mm，對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)為不規(guī)則圓，對(duì)光反射消失。即通知科主任進(jìn)行搶救，予患者建立靜脈通路。本文檔共27頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\10點(diǎn)42分14:02分患者突然出現(xiàn)呼吸心跳停止，口腔見粉紅色泡沫痰涌出，入搶救室給予平臥位，予胸外心臟按壓，吸痰，球囊輔助通氣，予腎上腺素靜注，抽血化驗(yàn)，并予碳酸氫鈉靜滴，14:08患者恢復(fù)竇性心率71次/分，予暫停胸外心臟按壓，予阿托品靜注，血壓100/81mmhg。14:14予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)通氣，氣道吸出較多黃白伴血絲粘痰，SPO2升至100%，口唇甲床變?yōu)榧t潤(rùn)，患者仍為昏迷狀態(tài)。本文檔共27頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\10點(diǎn)42分14:16予甲強(qiáng)龍40mg靜注，14:25再次予甲強(qiáng)龍80mg+NS100靜脈滴注，并予氨茶堿0.25g+NS30ml靜脈泵人4ml/h。14:46予患者觀察瞳孔時(shí)，一護(hù)士對(duì)患者右眼提出疑問懷疑為白內(nèi)障改變時(shí)，此時(shí)患者神志突然轉(zhuǎn)清醒，點(diǎn)頭示意右眼為白內(nèi)障手術(shù)改變，護(hù)士即予患者心理護(hù)理及解釋插管的重要性?；颊咝穆什▌?dòng)99-108次/分，血壓波動(dòng)140-150/78-89mmhg，SPO2為100%，遵醫(yī)囑予患者停留胃管及尿管后于15:15轉(zhuǎn)入ICU治療。本文檔共27頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\10點(diǎn)42分既往史：糖尿病、糖尿病腎病及高血壓多年，家屬述去年曾發(fā)生過一次類似呼吸困難發(fā)作也是曾搶救過，以往有類似氣喘的經(jīng)歷。當(dāng)時(shí)診斷是肺炎。最近夜里經(jīng)常難以平臥，端坐呼吸。本文檔共27頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\10點(diǎn)42分相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告：血常規(guī)：大致正常。血?dú)夥治觯篜H6.909↓，PCO2為88.7mmHg↑，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根13.1

↓，實(shí)際碳酸氫根為17.9mmol/L↓，PaO2178.5mmHg↑。（搶救時(shí)采血）血生化+肝功+腎功+心肌酶示：尿素氮14.9mmol/L↑，肌酐為240umol/L↑，葡萄糖13.4mmol/L↑，肌酸激酶469U/L↑，乳酸脫氫酶326U/L↑，α羥丁酸為272U/L↑，淀粉酶為30U/L↓。本文檔共27頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\10點(diǎn)42分體征及復(fù)蘇后心電圖：雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音及濕羅音，雙下肢水腫。本文檔共27頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\10點(diǎn)42分治療措施：心肺復(fù)蘇藥物治療氣管插管術(shù)本文檔共27頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\10點(diǎn)42分查房目的：急診常見呼吸困難的原因及搶救流程？如何用2010版CPR的操作流程來指引呼吸心跳驟?；颊叩呐R床搶救？CPR的注意事項(xiàng)？當(dāng)搶救呼吸心跳驟?；颊?，如何選擇靜脈用藥的通路？氣管插管人工氣道建立后，我們?nèi)绾闻袛鄽夤懿骞艿奈恢谜_？該病人的血?dú)夥治鎏崾玖耸裁辞闆r？本文檔共27頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\10點(diǎn)42分急診常見呼吸困難的原因1.呼吸系統(tǒng)疾?。荷蠚獾雷枞汉砑皻夤軆?nèi)異物、喉水腫或腫物；支氣管及肺部病變：如急性支氣管炎、支氣管哮喘、COPD、肺炎、急性肺損傷、ARDS、急性肺水腫、肺栓塞；胸廓及縱膈疾?。喝绾粑〖半跫÷楸?、縱膈氣腫及腫瘤。胸膜疾?。鹤园l(fā)性氣胸、大量胸腔積液。本文檔共27頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\10點(diǎn)42分2.循環(huán)系統(tǒng)疾?。喝缂毙宰笮乃?、急性冠脈綜合征、

心肌炎、嚴(yán)重心律失常、心功能不全、心包積液等。3.中毒：如有機(jī)磷、氰化物、一氧化碳中毒、毒蛇咬傷。4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缒X出血、腦炎、顱腦外傷等。5.神經(jīng)精神及肌病性因素：如癔病、過度通氣綜合征、重癥肌無力等。6.血液內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。喝缰囟蓉氀?、甲亢危象、尿毒

癥、糖尿病酮癥酸中毒等。本文檔共27頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\10點(diǎn)42分在急診30%-70%的呼吸困難都是由心力衰竭所致，在病史中，既往有過心力衰竭最為有用。但是呼吸困難還有其他那么多的原因，在急診如何快速的識(shí)別和評(píng)估呼吸困難的患者呢？流程圖本文檔共27頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\10點(diǎn)42分心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難的區(qū)別本文檔共27頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\10點(diǎn)42分呼吸困難原因未明時(shí)搶救流程保持呼吸道通暢。氧療，必要時(shí)插管。改善肺通氣功能：氨茶堿，肺部聽診有哮鳴音者加激素治療。興奮呼吸中樞：不能長(zhǎng)時(shí)間使用，也必須在氣道通暢的前提下

使用。糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：慎重補(bǔ)堿。心電監(jiān)測(cè)、心電圖及血?dú)夥治?。完善檢查，明確病因。交代病情，告病危。本文檔共27頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\10點(diǎn)42分心肺復(fù)蘇（黃金4分鐘?。。r(shí)間就是生命－早CPR從理論上來說，對(duì)于心源性猝死者心搏驟停1分鐘內(nèi)實(shí)施CPR--成功率＞90%心搏驟停4分鐘內(nèi)實(shí)施CPR--成功率約60%心搏驟停6分鐘內(nèi)實(shí)施CPR--成功率約40%心搏驟停8分鐘實(shí)施CPR--成功率約20%且僥幸存活者可能已“腦死亡”心搏驟停10分鐘實(shí)施CPR成功率幾乎為0

本文檔共27頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\10點(diǎn)42分立即確認(rèn)心臟停止并啟動(dòng)EMS盡早CPR，并強(qiáng)調(diào)先做胸部按壓進(jìn)行快速除顫有效的高級(jí)生命支持綜合的心臟驟停后處理

2010版CPR指南生存鏈本文檔共27頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\10點(diǎn)42分2010版CPR操作步驟從A-B-C變更為C-A-B！通氣之前實(shí)施胸外按壓本文檔共27頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\10點(diǎn)42分正確的按壓（定位、深度、頻率）定位：胸骨中下1/3交界處深度：成人胸骨的壓下深度至少5cm，對(duì)兒童及嬰兒則至少胸部前后徑的1?3快速按壓：頻率＞100次/分本文檔共27頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\10點(diǎn)42分心臟驟停診斷注意事項(xiàng)：心臟驟停的診斷主要是依據(jù)臨床體征，除了檢查評(píng)估患者的無反應(yīng)性，包括意識(shí)突然喪失、自主呼吸停止，頸動(dòng)脈波動(dòng)消失，肢體活動(dòng)和咳嗽反射均喪失外，還應(yīng)將臨終呼吸作文心臟驟停的表彰之一。若患者出現(xiàn)“無反應(yīng)、且無呼吸或不能正常呼吸（僅僅是喘息）”等征象，據(jù)此足以確立心臟驟停的診斷，而應(yīng)立即進(jìn)行CPR。本文檔共27頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\10點(diǎn)42分CPR時(shí)如何保持患者的呼吸道通暢？該患者心跳呼吸停止時(shí)出現(xiàn)口腔涌出粉紅色泡沫痰，在第一時(shí)間實(shí)施了心臟按壓后，接著保持氣道的通暢是非常重要的。：即刻予患者頭偏向一側(cè)：同時(shí)啟動(dòng)負(fù)壓吸痰，（注意給氧）。：吸痰完畢，開放氣道：仰頭-抬頦法將一手小魚際置于患者前額部，用力使頭部后仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。本文檔共27頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\10點(diǎn)42分球囊面罩通氣

體位：仰臥,頭后仰體位搶救者位于患者頭頂端手法：EC手法固定面罩

1、C法—左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密閉無漏氣。

2、E法—中指,無名指和小指放在病人下頜角處,向前上托起下頜，保持氣道通暢。

3、用右手?jǐn)D壓氣囊1L球囊的1/2—2/3,胸廓擴(kuò)張，送氣時(shí)間超過1s注意給氧流量：

大于10L/min。本文檔共27頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\10點(diǎn)42分雙人雙人單人本文檔共27頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\10點(diǎn)42分心肺復(fù)蘇的影響因素心肺復(fù)蘇成功率的影響因素較多!主要為：

患者年齡、原發(fā)病、心跳驟停時(shí)間、地點(diǎn)、是否氣管插管等。

其中心跳驟停時(shí)間、氣管插管及心源性基礎(chǔ)疾病是影響心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵因素!而年齡及復(fù)蘇地點(diǎn)則是影響的重要因素。本文檔共27頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\10點(diǎn)42分藥物治療（靜脈通道的位置對(duì)搶救有影響嗎？）腎上腺素、阿托品、碳酸氫鈉、氨茶堿。經(jīng)研究循證，在心臟驟停時(shí)即使胸外心臟按壓，流至下肢的動(dòng)脈血流量不多，靜脈回流量也少，下肢靜脈給藥多數(shù)無效。中心靜脈置管給藥循環(huán)至心臟時(shí)間為100s，但放置中心靜脈導(dǎo)管至少需要5min，往往會(huì)打斷胸外按壓并會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥。上肢近心端靜脈給藥循環(huán)至心臟時(shí)間為118s，易操作，為首選。上肢給藥首選肘部大靜脈，其次為頸外靜脈，靜脈注藥采取“彈丸式”給藥。（即給藥后快速推入晶體液10-20ml），加速藥物循環(huán)。本文檔共27頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\10點(diǎn)42分氣管插管氣管插管后為何要判斷氣管插管的正確位置？本文檔共27頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\10點(diǎn)42分成人男性一般插入21-24cm，女性為21-22cm，氣管導(dǎo)管置入后用呼吸球囊給病人通氣，檢查雙側(cè)肺呼吸音及胸部起伏幅度。如果胃區(qū)見隆起，肺部沒有呼吸音，則氣管導(dǎo)管不在氣管內(nèi)，需立即拔出導(dǎo)管，重新插管。如果雙肺呼吸音不對(duì)稱，說明插管過深，單肺通氣，需調(diào)整位置。

本文檔共27頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\10點(diǎn)42分請(qǐng)問該病人的血?dú)夥治鎏崾玖耸裁?？PH6.909→酸