《脊髓損傷康復(fù)》課件

內(nèi)容解剖學(xué)復(fù)習(xí)概述臨床表現(xiàn)功能評定康復(fù)治療預(yù)后1本文檔共82頁；當前第1頁；編輯于星期三\0點2分后正中溝后外側(cè)溝前外側(cè)溝前正中裂椎管內(nèi)上平枕骨大孔與延髓相連成人平第1腰椎下緣下端新生兒平第3腰椎表面溝、裂膨大(二個)

頸膨大C3,4-T1,2腰骶膨大T12,L1-S3解剖學(xué)復(fù)習(xí)2本文檔共82頁；當前第2頁；編輯于星期三\0點2分

脊髓節(jié)：每一對脊神經(jīng)所附著的節(jié)段（31個）頸(C)節(jié)8個胸(T)節(jié)12個腰(L)節(jié)5個骶(S)節(jié)5個尾(C0)節(jié)1個脊髓節(jié)及其與椎骨的對應(yīng)關(guān)系3本文檔共82頁；當前第3頁；編輯于星期三\0點2分馬尾脊髓圓錐脊髓圓錐脊髓的末斷變細

馬尾椎管下段腰、骶、尾部的脊神經(jīng)前、后根在穿出相應(yīng)的椎間孔之前，圍繞終絲下行一段距離而形成4本文檔共82頁；當前第4頁；編輯于星期三\0點2分終絲終絲

為無神經(jīng)組織的細絲,在第一腰椎下緣與脊髓圓錐相續(xù),止于尾骨的背面5本文檔共82頁；當前第5頁；編輯于星期三\0點2分

后角側(cè)角(僅見于T1-L3節(jié)段)前角灰質(zhì)連合中央管外側(cè)部脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu)后角:從后向前：后角邊緣核、膠狀質(zhì)、后角固有核、胸核含聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元中間帶:中間帶外側(cè)核——交感神經(jīng)中樞中間帶內(nèi)側(cè)核——與內(nèi)臟感覺有關(guān)前角運動神經(jīng)元:位置——內(nèi)側(cè)群：支配軀干肌外側(cè)群；支配四肢肌

功能:α-運動神經(jīng)元：支配梭外?。ㄜ|干、四肢?。│?運動神經(jīng)元：支配梭內(nèi)肌中間帶(前后角之間)灰質(zhì)(“H”形灰質(zhì)柱)6本文檔共82頁；當前第6頁；編輯于星期三\0點2分白質(zhì)位置圍繞灰質(zhì)周圍長的上、下行纖維束組成短的脊髓固有束

前索

側(cè)索

后索分部7本文檔共82頁；當前第7頁；編輯于星期三\0點2分1.主要長的上行纖維束(1)薄束(2)楔束(3)脊髓丘腦側(cè)束(4)脊髓丘腦前束(5)脊髓小腦前束(6)脊髓小腦后束如圖如圖如圖8本文檔共82頁；當前第8頁；編輯于星期三\0點2分薄束楔束深感覺9本文檔共82頁；當前第9頁；編輯于星期三\0點2分脊髓丘腦前束脊髓丘腦側(cè)束疼、溫覺觸覺10本文檔共82頁；當前第10頁；編輯于星期三\0點2分脊髓小腦前束脊髓小腦后束深感覺11本文檔共82頁；當前第11頁；編輯于星期三\0點2分主要長的下行纖維束(1)皮質(zhì)脊髓側(cè)束(2)皮質(zhì)脊髓前束

(3)紅核脊髓束(4)前庭脊髓束3.短的纖維束——脊髓固有束如圖紅核脊髓束前庭脊髓束12本文檔共82頁；當前第12頁；編輯于星期三\0點2分皮質(zhì)脊髓側(cè)束皮質(zhì)脊髓前束13本文檔共82頁；當前第13頁；編輯于星期三\0點2分脊髓損傷:定義脊髓損傷（spinalcordinjury,SCI）各種因素導(dǎo)致脊髓的結(jié)構(gòu)/功能受到損害，出現(xiàn)損傷水平以下的改變運動障礙感覺障礙自主功能障礙14本文檔共82頁；當前第14頁；編輯于星期三\0點2分流行病學(xué):損傷因素病因外傷性（84%）交通事故（45.4％）：撞車、翻車、急剎車（揮鞭樣損傷）高空墜落（16.8％）：建筑、自殺、意外運動損傷（16.3％）：體操、跳水、暴力：刀、槍、棍棒非外傷性（16%） 脊柱病理性骨折脊髓炎癥脊髓血管栓塞性別：男性多見男：女=5：1（國外）,2.4-4：1（國內(nèi)）年齡：年輕人多見，16-30歲（50%以上）15本文檔共82頁；當前第15頁；編輯于星期三\0點2分流行病學(xué):損傷類型外力作用部位屈曲性損傷過伸性損傷壓縮性損傷旋轉(zhuǎn)性損傷損傷程度完全性不完全性馬尾損傷部位（癱瘓類型）四肢癱（quadriplegia,tetraplegia）頸髓（58%）截癱(paraplegia)42%胸髓（35%）腰髓或骶神經(jīng)根（馬尾）（7%）16本文檔共82頁；當前第16頁；編輯于星期三\0點2分灰質(zhì)

白質(zhì)脊髓損傷：病理中央灰質(zhì)內(nèi)出血點，擴大融合，累及白質(zhì)神經(jīng)組織缺血壞死壓力增高、血管破裂兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)積貯神經(jīng)軸索失去傳導(dǎo)功能受壓溶解、變形脫髓鞘病變組織學(xué)檢查傷后數(shù)分鐘即有傷區(qū)水腫、炎癥、巨噬細胞浸潤72小時達高峰，持續(xù)2~3周17本文檔共82頁；當前第17頁；編輯于星期三\0點2分感受器傳入神經(jīng)中樞傳出神經(jīng)效應(yīng)器臨床表現(xiàn)脊髓休克運動和感覺障礙體溫控制障礙肢體痙攣大小便控制障礙性功能障礙18本文檔共82頁；當前第18頁；編輯于星期三\0點2分脊髓休克(SpinalShock)出現(xiàn)時間：損傷后即刻表現(xiàn)：損傷水平以下所有反射及感覺消失，肢體軟癱持續(xù)時間：數(shù)小時-數(shù)周機制：高級中樞與脊髓之間的聯(lián)系中斷恢復(fù)體征：出現(xiàn)球海綿體肌反射（比肢體反射出現(xiàn)早）19本文檔共82頁；當前第19頁；編輯于星期三\0點2分臨床表現(xiàn)運動和感覺障礙 運動：肌肉軟癱或無力 感覺：減退或喪失體溫控制障礙肢體痙攣肌張力增高腱反射亢進陣攣20本文檔共82頁；當前第20頁；編輯于星期三\0點2分脊髓損傷后表現(xiàn)肢體癱瘓（不能活動或活動困難）單個肢體雙側(cè)肢體（截癱）四肢（四肢癱）肢體痙攣肌張力增高（硬）反射亢進陣攣（抖動）21本文檔共82頁；當前第21頁；編輯于星期三\0點2分臨床表現(xiàn)運動和感覺障礙 運動：肌肉軟癱或無力 感覺：減退或喪失體溫控制障礙肢體痙攣肌張力增高腱反射亢進陣攣22本文檔共82頁；當前第22頁；編輯于星期三\0點2分大小便控制障礙排尿功能（S2-S4）障礙反射（自動）性膀胱（S2以上損傷）膀胱感覺消失，排尿反射存在，非反射（自主）性膀胱：（S2-S4損傷）膀胱感覺及排尿反射消失，膀胱呈遲緩狀態(tài)排便功能（S2-S4）障礙反射（自動）性排便（S2以上損傷）非反射（自主）性排便：（S2-S4損傷）23本文檔共82頁；當前第23頁；編輯于星期三\0點2分性功能障礙仍可以有生育功能男性：勃起異常女性：月經(jīng)紊亂24本文檔共82頁；當前第24頁；編輯于星期三\0點2分診斷病因外傷非外傷損傷類型完全不完全損傷水平（部位）頸、胸、腰、馬尾25本文檔共82頁；當前第25頁；編輯于星期三\0點2分康復(fù)評定心理評定損傷程度分級肌肉功能評定日常生活活動(ADL)能力評定預(yù)后預(yù)測26本文檔共82頁；當前第26頁；編輯于星期三\0點2分康復(fù)評定損傷程度分級2006年美國脊髓損傷學(xué)會（AmericanSpinalCordInjuryAssociation，ASCIA）評定表分級及其標準肌肉功能評定27本文檔共82頁；當前第27頁；編輯于星期三\0點2分28本文檔共82頁；當前第28頁；編輯于星期三\0點2分29本文檔共82頁；當前第29頁；編輯于星期三\0點2分ASIA損傷程度分級

級別 臨床表現(xiàn)

A完全性損傷骶段（S4—S5）無任何感覺或運動功能B不完全損傷損傷平面以下包括骶段有感覺但無運動功能C不完全損傷損傷平面以下存在運動功能，大部分關(guān)鍵肌

肌力3級以下 D不完全損傷損傷平面以下存在運動功能，大部分關(guān)鍵肌

肌力3級或以上E正常 感覺或運動功能正常30本文檔共82頁；當前第30頁；編輯于星期三\0點2分康復(fù)評定肌肉功能評定肌張力肌力（ASIA）日常生活活動（ADL）能力評定巴氏指數(shù)（BarthelIndex，BI)功能獨立性測量（FunctionalIndependentMeasure，F(xiàn)IM)預(yù)后預(yù)測損傷平面與預(yù)后的關(guān)系31本文檔共82頁；當前第31頁；編輯于星期三\0點2分痙攣評定（Ashworthspasticityscale,ASS）32本文檔共82頁；當前第32頁；編輯于星期三\0點2分改良Ashworth痙攣量表

（ModifiedAshworthScale，MAS）

0肌張力不增加，被動活動患側(cè)肢體在整個范圍內(nèi)均無阻力1肌張力稍增加，被動活動患側(cè)肢體到終末端時有輕微的阻力1+肌張力稍增加，被動活動患側(cè)肢體時在前1/2ROM中有輕微的“卡住”感覺，后1/2ROM中有輕微的阻力2肌張力輕度增加，被動活動患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但仍可以活動3肌張力中度增加，被動活動患側(cè)肢體在整個ROM內(nèi)均有阻力，活動比較困難肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動活動十分困難

BohannonRW,SmithMB.InterraterreliabilityofamodifiedAshworthScaleofmusclespasticdity.PhysTher1987,67:206-207.33本文檔共82頁；當前第33頁；編輯于星期三\0點2分綜合痙攣量表

（CompositeSpasticityScale，CSS）腱反射0分：無反射1分：反射減弱2分：反射正常3分：反射活躍4分：反射亢進肌張力0分：無阻力2分：阻力降低4分：正常阻力6分：阻力輕到中度增加8分：阻力重度增加陣攣1分：無陣攣2分：陣攣1-2次3分：陣攣2次以上4分：陣攣持續(xù)超過30秒

結(jié)果判斷0-6分:無痙攣;7-9分:輕度痙攣；10-12分:中度痙攣；13-16分:重度痙攣1.

燕鐵斌，許云影.綜合痙攣量表的信度研究.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2002，17，263-265.2.燕鐵斌.臨床痙攣指數(shù)：痙攣的綜合臨床評定.現(xiàn)代康復(fù)，2000，4（1）：88-91.34本文檔共82頁；當前第34頁；編輯于星期三\0點2分痙攣頻率量表(Penn)（SpasmFrequencyScale）0分沒有痙攣1分刺激時引起輕度痙攣2分每小時痙攣出現(xiàn)1次3分每小時痙攣出現(xiàn)1次以上4分每小時痙攣出現(xiàn)10次以上PennRD,SavoySM,Corcos,D,LatashM,etal.Intrathecalbaclofenforseverespinalspasticity.NEnglJNed,1989,320:1517-1554.35本文檔共82頁；當前第35頁；編輯于星期三\0點2分髖內(nèi)收肌群肌張力評定

（AdductorToneRating)0分

肌張力不增加1分

肌張力增加，髖關(guān)節(jié)在一個人的幫助下很容易外展到45°2分

髖關(guān)節(jié)在一個人的幫助下稍許用力可以外展到45°3分髖關(guān)節(jié)在一個人的幫助下中度用力可以外展到45°4分需要2個人才能將髖關(guān)節(jié)外展到45°

SnowBJ,TsuiJKC,BhartMH,etal.Treatmentofspasticitywithbotulimumtoxin:adoubleblindstudy.AnnNeurol,1990,28:512-515.36本文檔共82頁；當前第36頁；編輯于星期三\0點2分被動活動關(guān)節(jié)時關(guān)節(jié)活動0 正常I 屈曲<30oII 屈曲30o～60oIII 屈曲60o～90oIV 屈曲>90o37本文檔共82頁；當前第37頁；編輯于星期三\0點2分疼痛評定38本文檔共82頁；當前第38頁；編輯于星期三\0點2分

10039本文檔共82頁；當前第39頁；編輯于星期三\0點2分60分以上：良ADL基本自理59～41分：中ADL部分自理40分以下：差A(yù)DL明顯或完全依賴他人照顧20～40分：ADL部分依賴20分以下：ADL完全依賴BI40本文檔共82頁；當前第40頁；編輯于星期三\0點2分功能獨立性評定（FIM）評分標準表

功能水平

評分標準

評分

獨立

完全獨立：

活動中不需幫助。所有活動能規(guī)范、安全地在合理時間內(nèi)完成，不需修改和輔助設(shè)備。

7

不完全獨立：

活動中不需他人幫助，但可能有以下情況：活動中需要輔助設(shè)備；活動時間比正常長；需考慮安全。

6

部分依賴

監(jiān)護

幫助者與病人沒有身體接觸；或需幫助準備必需用品；

或幫助戴上矯形器。

5

最小幫助

病人用力75%以上。

4

中度幫助

病人用力50%以上。

3

完全依賴

最大幫助

病人用力25%以上。

2

完全幫助

病人用力25%以下。

1

41本文檔共82頁；當前第41頁；編輯于星期三\0點2分的臨床意義126分：完全獨立108-125分：基本獨立90-107分：極輕度依賴72-89分：輕度依賴54–71分：中度依賴36-53分：重度依賴19-35分：極重度依賴18分：完全依賴

FIM126-108分:獨立

107-54分:54有條件依賴

53-18分:完全依賴42本文檔共82頁；當前第42頁；編輯于星期三\0點2分脊髓損傷與預(yù)后的關(guān)系損傷平面功能肌群平面剩余的功能能力生活能力C1-4

C4

C5

C6

C7,8

T1-6

T12

L4頸肌

膈肌、斜方肌

三角肌、肱二頭肌

胸大肌、橈側(cè)伸腕肌

肱三頭肌、橈側(cè)腕屈肌、指深屈肌上部肋間肌、上部背肌群腹肌、胸肌、背肌股四頭肌依賴膈肌呼吸，可用聲控方式操縱某些活動

電動高靠背輪椅，有時須輔助呼吸

可在平坦路面上驅(qū)動高靠背輪椅，須用上肢輔助具及特殊輪椅用手驅(qū)動輪椅，獨立穿上衣，基本獨立完成轉(zhuǎn)移，使用改裝過的汽車獨立完成床-輪椅（廁所、浴室）轉(zhuǎn)移

獨立操縱輪椅，使用連腰帶的支具持腋杖短距離步行用長腿支具持腋杖步行，長距離需要輪椅不須輪椅，帶短腿支具持腋杖步行完全依賴高度依賴大部依賴中度依賴大部自理

大部自理基本自理基本自理43本文檔共82頁；當前第43頁；編輯于星期三\0點2分脊髓損傷康復(fù)治療44本文檔共82頁；當前第44頁；編輯于星期三\0點2分恢復(fù)機制早期消除了局部神經(jīng)軸索受壓引起的傳導(dǎo)阻滯神經(jīng)失用（neuropraxia）的恢復(fù)后期神經(jīng)軸突再生（regeneration）軸突末梢發(fā)芽（sprouting）鄰近的失神經(jīng)支配的肌肉重獲支配殘存功能的肌纖維因負荷增加而產(chǎn)生適應(yīng)性肥大神經(jīng)缺血壞死區(qū)域常成犬牙交錯狀在損傷節(jié)段附近存在神經(jīng)功能的部分保全區(qū)（zoneofpartialpreservation,ZPP）ZPP的功能恢復(fù)，可使損傷水平下降1-2個節(jié)段45本文檔共82頁；當前第45頁；編輯于星期三\0點2分康復(fù)治療原則早期介入SCI后即刻入院后開始手術(shù)后開始循序漸進體位活動量治療次數(shù)醫(yī)、護、治療師協(xié)作Team時間病人、家屬主動參與保持療效治療貫穿于生活中持之以恒46本文檔共82頁；當前第46頁；編輯于星期三\0點2分康復(fù)時期及其目標急性期時間：SCI后即刻~SCI后6-8周目標保持呼吸道清潔與暢通保持良肢位預(yù)防壓瘡亞急性期時間：SCI后8-12目標：同急性期恢復(fù)期時間：SCI后12周以后目標改善平衡能力輔助步行訓(xùn)練學(xué)會操作輪椅提高ADL能力預(yù)防并發(fā)癥47本文檔共82頁；當前第47頁；編輯于星期三\0點2分

上下樓梯訓(xùn)練

平地行走訓(xùn)練

ADL訓(xùn)練(以IADL為主）

站立平衡訓(xùn)練(靜態(tài)/動態(tài),原地步行）

坐-起訓(xùn)練（坐位平衡,站起-坐下）

認知功能訓(xùn)練床-椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練

ADL訓(xùn)練(BADL為主）

床上坐起及床邊坐位訓(xùn)練(靜態(tài)/動態(tài)）床上運動(良姿位,主動/被動） 癱瘓康復(fù)治療程序示意圖注：BADL：基本日常生活活動 LIADL：復(fù)雜日常生活活動48本文檔共82頁；當前第48頁；編輯于星期三\0點2分壓瘡的好發(fā)部位預(yù)防49本文檔共82頁；當前第49頁；編輯于星期三\0點2分“一平”、“二翻身”、“三清潔”、“四按摩”、“五減壓”一平經(jīng)常保持床鋪平整、干燥、無皺幫二翻（身）每2小時翻身一次，防止局部受壓，發(fā)生褥瘡三清（潔）經(jīng)常用溫水抹洗患處皮膚四按（摩）經(jīng)常按摩受壓部位皮膚五減壓坐輪椅時每隔20—30分鐘用手臂力撐起身體一次，使臀部離開坐墊，每次堅持5－10秒或更長時間壓瘡的預(yù)防50本文檔共82頁；當前第50頁；編輯于星期三\0點2分床上正確姿勢的擺放仰臥位,抗痙攣體位抗痙攣支具51本文檔共82頁；當前第51頁；編輯于星期三\0點2分床上轉(zhuǎn)身利用固定扶手借助于慣性擺動52本文檔共82頁；當前第52頁；編輯于星期三\0點2分床上轉(zhuǎn)身俯臥轉(zhuǎn)成半坐位仰臥轉(zhuǎn)成半坐位53本文檔共82頁；當前第53頁；編輯于星期三\0點2分床

上

力量訓(xùn)練

活動肢體54本文檔共82頁；當前第54頁；編輯于星期三\0點2分從臥位到直腿坐55本文檔共82頁；當前第55頁；編輯于星期三\0點2分手膝（四點）跪位在幫助下利用體操球坐位平衡練習(xí)56本文檔共82頁；當前第56頁；編輯于星期三\0點2分康復(fù)治療直立活動：站立斜床作用預(yù)防體位性低血壓下肢關(guān)節(jié)攣縮骨質(zhì)疏松肺部、泌尿系感染改善肺部通氣膀胱、直腸功能注意事項角度時間57本文檔共82頁；當前第57頁；編輯于星期三\0點2分康復(fù)治療步行訓(xùn)練站立訓(xùn)練肋木站立平行杠內(nèi)站立58本文檔共82頁；當前第58頁；編輯于星期三\0點2分Walkabout:截癱患者的新希望59本文檔共82頁；當前第59頁；編輯于星期三\0點2分

癱患截者損傷平面與配戴WALKABOUT的指征

適用于T10以下不完全性損傷和Ｔ12以下完全性損傷。WALKABOUT是利用鐘擺原理工作的，在互動式鉸鏈裝置的幫助下，患者通過重心的移動來實現(xiàn)雙下肢的被動移動，并防止行走時雙下肢纏繞在一起。60本文檔共82頁；當前第60頁；編輯于星期三\0點2分互動式行走器又稱為中部固定髖關(guān)節(jié)矯正器，主要由2個部分組成：

①雙側(cè)帶關(guān)節(jié)的膝踝足矯形器（KAFO），用于支撐雙下肢。

②WALKABOUT互動式鉸鏈裝置，連接雙側(cè)KAFO，幫助雙下肢交替移動。61本文檔共82頁；當前第61頁；編輯于星期三\0點2分康復(fù)治療物理治療：神經(jīng)肌肉電刺激62本文檔共82頁；當前第62頁；編輯于星期三\0點2分3.主機1.手托

2.手指感應(yīng)器電子手托構(gòu)造:4.電極63本文檔共82頁；當前第63頁；編輯于星期三\0點2分刺激手腕刺激拇指刺激手腕及拇指FunctionalElectricalStimulations64本文檔共82頁；當前第64頁；編輯于星期三\0點2分電刺激前電刺激后65本文檔共82頁；當前第65頁；編輯于星期三\0點2分康復(fù)治療借助于腋杖行走66本文檔共82頁；當前第66頁；編輯于星期三\0點2分持拐杖的步行練習(xí)擺至步行擺過步行67本文檔共82頁；當前第67頁；編輯于星期三