中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析

中心靜脈壓CVP監(jiān)測(cè)及波形分析本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分探討的內(nèi)容：1、CVP的定義及置管途徑。2、CVP的適應(yīng)征、禁忌征。3、CVP監(jiān)測(cè)的臨床意義。4、影響CVP的因素。5、CVP監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)。6、CVP的測(cè)量。7、CVP的臨床護(hù)理要點(diǎn)。8、CVP波形分析。本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分中心靜脈壓（CVP):中心靜脈壓（centralvenouspressure）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為5cmH2O-12cmH2O正常值為2mmHg~8mmHg1cmH2O=0.75mmHg1mmHg=1.36

cmH2O本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分中心靜脈壓（CVP）是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)組成：右心室充盈壓靜脈內(nèi)血容量靜脈收縮壓和張力壓靜脈毛細(xì)血管壓力

本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分常用的穿刺部位：1、頸內(nèi)靜脈：

2、鎖骨下靜脈：3、股靜脈：本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分適應(yīng)證1、急性循環(huán)衰竭患者，測(cè)定中心靜脈壓借以鑒別是否血容量不足，抑或心功能不全。2、需要大量補(bǔ)液、輸血、胃腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，借以監(jiān)測(cè)血容量的動(dòng)態(tài)變化，防止發(fā)生循環(huán)負(fù)荷超重的危險(xiǎn)。3、擬行大手術(shù)的危重患者，借以監(jiān)測(cè)血容量維持在最適當(dāng)水平，更好耐受手術(shù)。4、血壓正常而伴少尿或無(wú)尿時(shí)，借以鑒別少尿?yàn)槟I前性因素（脫水）抑或?yàn)槟I性因素（腎功能衰竭）。本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分禁忌證頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈：嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷；呼吸功能不全或衰竭；肺尖有肺大泡；肺氣腫；嚴(yán)重的高血壓；凝血功能障礙；頸根部或鎖骨周?chē)袆?dòng)脈瘤、燒傷、感染；上腔靜脈栓塞、外傷；氣胸；應(yīng)用心臟起搏器；穿刺側(cè)做過(guò)胸廓成形術(shù)、乳腺手術(shù)；肋骨骨折者。本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分禁忌證股靜脈：會(huì)陰部有燒傷、感染；腹膜炎，腹壓過(guò)高；下腔靜脈有栓塞或創(chuàng)傷；下肢癱瘓，股動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)；老年人有肺動(dòng)脈栓塞的。本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分中心靜脈穿刺置管的并發(fā)癥頸內(nèi)靜脈：誤傷頸動(dòng)脈，血?dú)庑?，神?jīng)損傷，胸導(dǎo)管損傷，靜脈空氣栓塞。鎖骨下靜脈：氣胸和縱膈出血，動(dòng)脈和胸導(dǎo)管損傷。股靜脈：股動(dòng)脈損傷，股靜脈血栓，氣栓，腹股溝血腫。導(dǎo)管并發(fā)癥：導(dǎo)管尖端戳傷，靜脈穿孔和心包填塞，感染，導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥。本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分注意事項(xiàng)1．如測(cè)壓過(guò)程中發(fā)現(xiàn)靜脈壓突然出現(xiàn)顯著波動(dòng)性升高時(shí)，提示導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心室，立即退出一小段后再測(cè)，這是由于右心室收縮時(shí)壓力明顯升高所致。2．如導(dǎo)管阻塞無(wú)血液流出，應(yīng)用輸液瓶中液體沖洗導(dǎo)管或變動(dòng)其位置；若仍不通暢，則用肝素或枸櫞酸鈉沖洗。3．導(dǎo)管留置時(shí)，需用抗凝劑沖洗，以防血栓形成；留置時(shí)間，一般不超過(guò)5天，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎。本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分CVP監(jiān)測(cè)的臨床意義：

Cvp監(jiān)測(cè)是反映右心功能的間接指標(biāo)，對(duì)了解循環(huán)血量和右心功能具有十分重要的臨床意義，對(duì)臨床指導(dǎo)治療具有重要的參考價(jià)值，特別是持續(xù)監(jiān)測(cè)其動(dòng)態(tài)變化更具有指導(dǎo)意義。Cvp結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析具有很高的參考價(jià)值。本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分CVP監(jiān)測(cè)的臨床意義:過(guò)高：CVP>15-20cmH2O補(bǔ)液量過(guò)多或過(guò)快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動(dòng)脈高血壓機(jī)械通氣和高呼氣末正壓本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分CVP監(jiān)測(cè)的臨床意義:過(guò)低CVP<4cmH2O血容量不足：失血，缺水血管擴(kuò)張血管收縮擴(kuò)張功能失常：分布性休克、膿毒血癥本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分CVP與BP變化的關(guān)系及處理：中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補(bǔ)液低正常血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全/容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心，舒張血管高正常容量血管收縮，PVR(肺血管阻力)高舒張血管正常低CO低，容量相對(duì)不足補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分補(bǔ)液沖擊試驗(yàn)取等滲鹽水250ml在5-10分鐘內(nèi)快速靜脈內(nèi)滴入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全。本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分影響中心靜脈壓的因素：病理因素：張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺血性肺血管收縮（HPV）、輸血、輸液過(guò)量、肺梗塞、縱膈壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使CVP偏高。低血容量、脫水、周?chē)軓埩ο陆档饶苁笴VP偏低。本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分影響中心靜脈壓的因素：神經(jīng)體液因素：交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增加可使CVP升高。藥物因素：測(cè)壓時(shí)或測(cè)壓前應(yīng)用血管收縮藥可使CVP升高。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使CVP下降。輸入50%葡萄糖或脂肪乳后測(cè)壓可使CVP下降。本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分影響中心靜脈壓的因素：其他因素：零點(diǎn)位置不正確（高→CVP低，低→CVP高）體位改變，床頭太高可使CVP降低。插管過(guò)深至右心室則CVP偏低，過(guò)淺則CVP偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使CVP升高2-5cmH2O。本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分CVP監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)：不能有效判斷左心功能和肺水腫的程度。干擾因素較多，強(qiáng)調(diào)連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。聯(lián)合血壓、尿量，綜合判斷。必須結(jié)合臨床，不能完全依賴(lài)。本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分CVP的測(cè)量開(kāi)放式測(cè)量法封閉式測(cè)量法本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分開(kāi)放式CVP測(cè)量法準(zhǔn)備用物：三通旋塞、輸液管、NS250ml、標(biāo)尺、彎盤(pán)等。本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分開(kāi)放式CVP測(cè)量法嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。各管道連接緊密，排氣連接病人中心靜脈端，將測(cè)壓管固定在標(biāo)尺上。本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分開(kāi)放式CVP測(cè)量法零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測(cè)壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。零點(diǎn)位置：右側(cè)第四肋腋中線的水平本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分開(kāi)放式CVP測(cè)量法測(cè)壓：轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與中心靜脈（病人）端相通，開(kāi)放NS沖管，確定管路通暢。本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分開(kāi)放式CVP測(cè)量法測(cè)壓：轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與中心靜脈（病人）端相通，開(kāi)放NS沖管，確定管路通暢。本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分開(kāi)放式CVP測(cè)量法轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與測(cè)壓管相通，將生理鹽水注入測(cè)壓管內(nèi)，注意液體不能從測(cè)壓水柱上端管口流出。本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分開(kāi)放式CVP測(cè)量法

調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測(cè)壓管與中心靜脈導(dǎo)管相通，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，最后固定波動(dòng)在一定的液面，所看到的讀數(shù)即為cvp的數(shù)值。本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分封閉式CVP的測(cè)量用物準(zhǔn)備：

肝素鹽水稀釋液、彎盤(pán)、無(wú)菌巾、碘伏、無(wú)菌棉簽、監(jiān)護(hù)儀、加壓袋、10ml注射器。一次性壓力傳感器、壓力導(dǎo)連線、測(cè)壓模塊。本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分封閉式CVP的測(cè)量評(píng)估：深靜脈管道置管深度穿刺點(diǎn)有無(wú)腫脹、滲出本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分封閉式CVP的測(cè)量將導(dǎo)線連接于壓力模塊設(shè)置監(jiān)護(hù)儀CVP通道、報(bào)警限及標(biāo)度將肝素生理鹽水（500ml)（一般肝素濃度2.5U/ml）放置加壓力袋內(nèi)，加壓至300mmHg，并懸掛于輸液架上.本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分封閉式CVP的測(cè)量將一次性壓力傳感器沖管端插入加壓袋內(nèi)肝素鹽水瓶中，打開(kāi)沖管閥排氣.將一次性壓力傳感器與導(dǎo)線連接.本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分封閉式CVP的測(cè)量體位：病人取平臥位，暴露中心靜脈導(dǎo)管將一次性壓力傳感器與中心靜脈導(dǎo)管連接，并沖管將傳感器置于患者右心房水平（即右側(cè)第四肋間腋中線交界處）校正調(diào)零

本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分封閉式CVP的測(cè)量觀察屏幕CVP典型波形，穩(wěn)定后記錄參數(shù)本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分臨床護(hù)理要點(diǎn)：校正零點(diǎn)：將傳感器置于腋中線第四肋間，儀器自動(dòng)校零零點(diǎn)位置：與右心房保持在同一水平平臥位：第四肋間腋中線半坐臥位：鎖骨中線第二肋間或腋中線第二肋間坐位：右側(cè)第二肋間體位不要求平臥位

改變體位后，測(cè)壓前要重新校零本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分臨床護(hù)理要點(diǎn)：管道護(hù)理：防止空氣栓、保持測(cè)壓管道通暢預(yù)防感染：在留管過(guò)程中一旦懷疑感染，應(yīng)及時(shí)拔除中心靜脈導(dǎo)管，并剪下導(dǎo)管近心端2－3cm行細(xì)菌培養(yǎng)。

本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分臨床護(hù)理要點(diǎn)：準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)：機(jī)械通氣使用PEEP，CVP↑,測(cè)壓時(shí)病情許可暫時(shí)脫開(kāi)呼吸機(jī)或停用PEEP咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐應(yīng)在安靜后10~15分鐘測(cè)。本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分臨床護(hù)理要點(diǎn)：雙腔深靜脈輸液辦法：

主腔側(cè)腔↙↘↙↘CVP輸注補(bǔ)液血管活性藥物其他泵入

藥物本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分中心靜脈壓的正常波形及數(shù)值典型的中心靜脈壓波形包含三個(gè)正向波a、c、vc

波可能看不見(jiàn)，a

波通常是最大的波，h波見(jiàn)于竇緩。本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分中心靜脈壓波形與ECG的相關(guān)性a

波–在P波后,PR間期內(nèi)出現(xiàn)c

波–在QRS波末,RST連接處出現(xiàn)v

波–在T波后出現(xiàn)本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分融合波和額外波P-R間期縮短使a、c波融合。心動(dòng)過(guò)速，舒張期縮短—y段縮短v、a波融合。心動(dòng)過(guò)緩，各個(gè)波都更清晰，出現(xiàn)分離的x、x’段，舒張中晚期平臺(tái)波—h波（在y段后，a波前）本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分CVP波形對(duì)診斷的作用1、心律失常（1）心房纖顫特點(diǎn)：a波消失，c波明顯。（因?yàn)槭鎻埬┢诤褪湛s早期心房容量更大）本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分CVP波形對(duì)診斷的作用1、心律失常（2）房室分離或結(jié)性心律或室性起搏特點(diǎn)：高大的a波。在這些情況下，發(fā)現(xiàn)CVP高大的a波比發(fā)現(xiàn)ECG的P波消失更容易。本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分

CVP波形對(duì)診斷的作用

特點(diǎn)：

C、v波寬大，CVP波形右室化，v波寬度和高度改變。2、三尖瓣病變（1）三尖瓣返流本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分CVP波形對(duì)診斷的作用2、三尖瓣病變（2）三尖瓣狹窄特點(diǎn)：a波突出，y段變緩。[其他原因（肺高壓等）使右室僵硬時(shí)，a波突出，但y段不變緩。]本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)19分3、右室缺血或梗塞：CVP波形對(duì)診斷的作用BP低，CVP高于PAWP，a、v波明顯。當(dāng)合并右房梗塞時(shí)，a波變鈍，心排量降低。本文檔共5