二零一八年急性心力衰竭的診療和治療進展文檔資料ppt培訓(xùn)課件

二零一八年急性心力衰竭的診療和治療進展文檔資料收縮性心力衰竭（HF）癥狀+體征+LVEF<40%射血分數(shù)正常的（舒張性）心力衰竭（HFNEF）癥狀+體征+LVEF>50%射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFPEF）癥狀+體征+LVEF=40%-50%

收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭常常共存于同一個患者心力衰竭的分類2008ESC指南ZJ心力衰竭的分類新發(fā)的心力衰竭

首次發(fā)作的心力衰竭

急性或慢性發(fā)作一過性的心力衰竭

反復(fù)或階段性的發(fā)作慢性心力衰竭

持續(xù)性穩(wěn)定性、惡化性或急性失代償2008ESC指南ZJ急性左心衰的診斷

臨床表現(xiàn)：癥狀和體征，初步診斷

心電圖：AMI，心律失常，心肌炎等

胸部X片：肺淤血/水腫、胸腔積液、心影大

超聲心動圖：心臟的結(jié)構(gòu)和功能

心衰的蛋白標志物：

利鈉肽(NP):ANP

BNP和NT-proBNP

CNPZJB-型利鈉肽-急診室中的診斷和鑒別

2008ESC心衰指南ZJ項目BNP(pg/ml)NT-proBNP(pg/ml)非HF<100<400可疑HF100-400400-2000診斷HF>400>2000急性心衰竭的心功能評價方法Killip分級（急性心肌梗死）I級：無心衰癥狀，肺部無啰音，血壓不低II級：雙下肺野濕啰音，血壓不低III級：濕啰音超過1/2肺野(肺水腫)，血壓不低IV級：心源性休克ZJ急性心衰竭的心功能評價方法Forrester分級法Ⅰ級：CI>2.2L/min,PCWP<18mmHgⅡ級：CI>2.2L/min,PCWP>18mmHgⅢ級：CI<2.2L/min,PCWP<18mmHgⅣ級：CI<2.2L/min,PCWP>18mmHgZJ急性心力衰竭的治療治療目標：①糾正缺O(jiān)2②維持BP和組織灌注③降低PCWP→減輕肺水腫④增加SV→改善動脈供血治療原則：擴血管、利尿、強心、防治心律失常ZJAHFS治療路線草圖藥物機制適應(yīng)癥劑量備注夫噻咪拖拉噻咪布美他尼尿鈉排泄（降低前負荷）伴隨左右心室充盈壓增高的容量超負荷靜脈注射（劑量是患者在家常規(guī)劑量的2倍）；根據(jù)尿量調(diào)整劑量；添加噻嗪類利尿劑（靜脈應(yīng)用氯噻嗪250-500mg每日1-2次）；或速尿持續(xù)靜脈滴注（50mg/h）；或利尿劑抵抗的重癥患者兩者聯(lián)用伴有充血癥狀的急性失代償性心力衰竭患者的治療基石超濾靜脈-靜脈濾過去除多余水分選擇袢利尿劑治療容量超負荷超濾或血液濾過系統(tǒng)，根據(jù)臨床評估，血壓，體循環(huán)容量調(diào)整超濾速度硝酸甘油異舒吉擴張靜脈（降低前負荷）擴張冠狀動脈（抗缺血）不伴有低血壓的容量超負荷，心肌缺血初始每3-5分鐘舌下給予硝酸甘油1-2噴（0.3-0.8mg）；改變?yōu)槌掷m(xù)靜脈滴注（局部貼膜）：初始靜脈應(yīng)用10-20ug/min，只要血壓允許，每3-5分鐘增加5-20ug/min在無低血壓的急性失代償性心力衰竭的患者中應(yīng)用不足ZJ正壓通氣胸內(nèi)正壓通氣（降低前負荷)伴或不伴呼吸困難或低氧的容量超負荷持續(xù)氣道正壓通氣5-20cmH2O（有或無雙水平氣道正壓)急性失代償性心力衰竭的急性呼吸困難患者短期應(yīng)用（數(shù)小時)嗎啡擴張靜脈（降低前負荷）應(yīng)用硝酸甘油后的、不伴有低血壓的容量超負荷，靜脈注射2-4mg無有效性證據(jù)；二線用藥rh-BNP新活素擴張靜脈（降低前負荷）不伴有低血壓的容量超負荷靜脈注射2ug/kg，然后滴注.01ug/min/kg，調(diào)整劑量到0.03ug/min/kg目前加拿大無藥硝普鈉壓寧定擴張動脈（降低后負荷）伴有重度高血壓的或血壓不低的二尖瓣返流的急性心力衰竭初始持續(xù)靜脈滴注.3ug/min/kg；迅速滴定到預(yù)期血壓；最大劑量10ug/min/kg在大部分急性失代償性心力衰竭的患者通常使用硝酸甘油；硫氰酸鹽累積中毒；敏感性低藥物機制適應(yīng)癥劑量備注ZJ變力性血管擴張劑（多巴酚丁胺、米力農(nóng)）變力性，變時性，體循環(huán)血管擴張劑，肺循環(huán)血管擴張劑對上述治療反應(yīng)不良的急性心力衰竭，腎功能惡化多巴酚丁胺靜脈應(yīng)用：2-20ug/min/kg，米力農(nóng)靜脈應(yīng)用：0.125-0.75ug/min/kg（可以10分鐘給予靜脈負荷量50ug/kg，但不是必須的）；根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)劑量心輸出量顯著降低的患者短期應(yīng)用；可能增加心律失常和死亡風險；米力農(nóng)比β受體興奮劑半衰期長變力性血管收縮劑（多巴胺、去甲腎上腺素）變力性，變時性，血管收縮劑低血壓休克（在心腎綜合征中使用低劑量的多巴胺）多巴胺靜脈應(yīng)用：1-50ug/min/kg，去甲腎上腺素：靜脈應(yīng)用：0.01-0.4ug/min/kg用于低血壓的危重患者；避免用于高體循環(huán)阻力的單純心力衰竭，但是繼發(fā)于全身炎癥反應(yīng)激活或循環(huán)衰竭的急性失代償性心力衰竭體循環(huán)阻力通常是低的藥物機制適應(yīng)癥劑量備注ZJ新的利尿劑——rh-BNPBNP后負荷利尿醛固酮PCWP利鈉

前負荷

呼吸困難內(nèi)皮素ZJPharmacokinetics

ofNesiritide

IR-hBNP(nmol/L)05101520253035020406080100120140160180Time(min)IntravenousSubcutaneousClemensLE,etal.JPharmacolExpTher1998;287:67-71ZJ應(yīng)用rh-BNP治療DCHF的臨床試驗設(shè)計：多中心、隨機雙盲、雙模擬、平行陽性藥物對照研究終點：

1）比較基線與治療后各時點的PCWP

變化

2）兩組受試者呼吸困難癥狀的變化安全性：

評價rh-BNP治療的安全性ZJN=193ZJN=193ZJrh-ANP心鈉肽擴張動脈-靜脈，降低血壓利鈉-利尿作用迅速，1—2分鐘即顯效；持續(xù)時間短：維持30—60分鐘作用強,約為速尿藥的50—100倍；速尿完全無效的病例，ANP可能有效有效降低前、后負荷用法：0.1μg/kg/min持續(xù)靜脈泵入ZJ托拉塞米呋塞米布美他尼問世年限近15年40多年30多年代謝途徑80%經(jīng)肝，20%經(jīng)腎88%經(jīng)腎，12%經(jīng)肝80%經(jīng)腎，20%經(jīng)肝清除半衰期3.8h0.5-1h1-1.5h作用持續(xù)時間5-8h2h4h利尿強度很強一般過強利尿抵抗極少較常見較少對醛固酮活性良性抑制無無電解質(zhì)、糖脂代謝異常、耳腎毒性極少發(fā)生常見較常見不同攀利尿劑的比較

左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的一個代表藥物，其作用機制有以下三點：（1）鈣離子增敏作用（為主）（2）磷酸二酯酶抑制作用（3）血管擴張作用–鉀通道開放

特點:增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧,能夠改善心肌的舒張功能

新的正性肌力藥-左西孟坦ZJLIDO研究(Lancet,2002)：用于嚴重AHF/DCHF，改善血液動力學(xué)效果明顯優(yōu)于DOB，6月死亡率降低(p<0.01)RUSSLAN研究(EHJ,2002):用于AMI后AHF,比較安慰劑第14天/半年死亡率下降(p<0.01)圍術(shù)期低心排(IntAnesResJ,2007):用于CABG術(shù)前EF<30%者,比米力儂維持CO更好改善右心Sys/Dyd功能(IntJClic,2008):用于AHF有右心衰者,組織多譜勒/SPAP測量,改善右心功能新的正性肌力藥-左西孟坦ZJ臨床試驗單位臨床批件號：2004L00377申辦者：北京海合天科技開發(fā)有限公司成都圣諾生物制藥有限公司組長單位：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院主要研究者：張健參加單位：北京安貞醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、大慶油田總醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院LVEF用藥前后的變化(n=228)NT-proBNP治療前后的變化(n=228)治療前后呼吸困難改善程度(n=228)導(dǎo)管組用藥前后PCWP的變化(n=78)根據(jù)病因-個體化治療--靜脈注射β受體阻滯劑搶救缺血性AHF缺血性心臟病急性失代償慢性心衰缺血發(fā)作ZJ

根據(jù)病因-個體化治療

--靜脈注射β受體阻滯劑搶救缺血性AHF

男性，74歲。陳舊性心肌梗死7年（下壁和前間壁）。近半年來反復(fù)出現(xiàn)勞力后胸悶痛及夜間陣發(fā)性呼吸困難，嚴重時伴大汗淋漓，咳白色泡沫痰UCG：LA54mm、LV67mm、LVEF38%診斷：缺血性心肌病，陳舊性前、下壁心肌梗死，心臟擴大，心功能IV級。常規(guī)控制心衰和改善心肌缺血治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。血壓120/80mmHg；心率80次/分，律齊ZJ

根據(jù)病因-個體化治療舉例

--靜脈注射β受體阻滯劑搶救缺血性AHF

病情變化：入院第四天早晨，患者發(fā)作嚴重呼吸困難、端坐位、大汗淋漓，雙肺布滿濕羅音；

BP145/65mmHg，HR96次/分；

ECG：V5-V6，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段顯著下移；胸片示嚴重肺淤血ZJ常規(guī)急性心衰搶救，療效不佳，癥狀不緩解在15分鐘內(nèi)，先后累計給患者緩慢靜脈注射美托洛爾15mg；結(jié)果：患者心率逐漸下降到70次/分左右，血壓降至105/65mmHg，呼吸困難等癥狀明顯緩解，肺部濕羅音明顯減少；ECG示V5-V6，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段回復(fù)到等電位線24小時后胸片示肺淤血明顯減輕。之后，口服倍他阻滯劑增加劑量，將心率控制在60次/分，心衰未加重，病情穩(wěn)定。

搶救和轉(zhuǎn)歸ZJ靜脈注射β-B搶救缺血性AHF舉例圖1、缺血發(fā)作心衰急性失代償ZJ靜脈注射β-B搶救缺血性AHF舉例圖2、經(jīng)靜脈注射倍他受體阻滯劑后癥狀緩解ZJ機械輔助治療和心臟移植嚴重泵衰竭—體外膜肺或氧給器

(ExtracorporealMembraneOxygenatorECMO)左心輔助裝置左心輔助裝置+β2-adrenergic–receptoragonistclenbuterol(克侖特羅)心臟移植(穩(wěn)定后)ZJ心室輔助裝置BVS5000ECMOMedtronicCB-1V97RAbiomedBVS5000IABPArrowAutoCAT?ECMO對肺和心臟的作用對肺的作用1.支持:O2供&CO2排除2.休息:減少高氧和機械損傷對心臟的作用1.支持:

維持有效循環(huán)2.

休息:減少心臟做功

減少藥物應(yīng)用ZJECMO應(yīng)用情況（阜外資料）本組存活出院率54.5%(國際ECMO注冊登記31％）ASAIOJ.2009;55(5):474-7.短期LVAD的使用情況（阜外資料）心室輔助泵：安裝復(fù)雜，費用高，可應(yīng)用時間短，并發(fā)癥較