中心靜脈穿刺置管術(shù)及相關(guān)知詳解演示文稿

中心靜脈穿刺置管術(shù)及相關(guān)知詳解演示文稿本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分（優(yōu)選）中心靜脈穿刺置管術(shù)及相關(guān)知本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分概況20世紀(jì)50、60年代以來(lái)，深靜脈穿刺插管在臨床上廣泛應(yīng)用，常用于脫水、失血和血容量不足，各類重癥休克、心力衰竭和低排綜合征，以及其他重危病人。本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分概況1929年Sottin首次使用深靜脈置管術(shù)觀測(cè)中心靜脈壓（CVP），1952年Aubanica首次使用鎖骨下靜脈置管術(shù)，近10多年靜脈置管術(shù)廣泛應(yīng)用，有取代靜脈切開(kāi)術(shù)的趨勢(shì)本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分中心靜脈穿刺置管途徑深靜脈穿刺置管有多種途徑，如鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、股靜脈等，今天主要介紹頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈穿刺插管方法。

本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分

適應(yīng)證治療a.外周靜脈穿刺困難b.長(zhǎng)期輸液治療c.大量、快速擴(kuò)容通道d.胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）f.血液透析、血漿置換術(shù)本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分監(jiān)測(cè)

a危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)cPiCCO監(jiān)測(cè)本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動(dòng)不安的病人本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分準(zhǔn)備工作談話簽字患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、感染指標(biāo)選擇合適的穿刺點(diǎn)體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動(dòng)脈（%）30.56.25異位風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)（穿過(guò)右心房，至下腔靜脈）高風(fēng)險(xiǎn)（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈）極低風(fēng)險(xiǎn)（腰靜脈叢）本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分所需材料中心靜脈穿刺套裝（我院用arrow）治療包（消毒、鋪巾）無(wú)菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣絡(luò)合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無(wú)菌敷料本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分靜脈置管術(shù)（Veincatheterization）的應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分頭頸部靜脈回流概況

本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分上肢、胸前區(qū)、肩胛區(qū)靜脈回流概況

本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分頸內(nèi)靜脈的起、止和管徑起始：在顱底頸靜脈孔處續(xù)自顱內(nèi)的乙狀竇，在頸靜脈孔下方的頸靜脈窩內(nèi)，頸內(nèi)靜脈始端膨大，稱頸靜脈上球終止：在胸鎖關(guān)節(jié)附近與鎖骨下靜脈匯合組成頭臂靜脈，末端膨大稱頸靜脈下球管徑：體調(diào)資料—男：1.28cm；女：1.23cm；崔功浩等—下1/3段，右側(cè)：1.6（0.8~2.4）cm；左側(cè)：1.2（0.5~2.5）cm；陳大燕等，代冬芳等—甲狀軟骨上緣平面右側(cè)1.27cm；1.22cm；劉玉林等—右側(cè)末端1.47cm本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分頸內(nèi)靜脈的走行、分段、體表投影走行：在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)下行，上段與迷走神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈伴行，下段與迷走神經(jīng)和頸總動(dòng)脈伴行分段：甲狀軟骨上緣平面以上為上段，以下部分等分為中段和下段體表投影：河北醫(yī)科大《人體解剖學(xué)》—耳垂至鎖骨胸骨端的連線；代冬芳等—（右）下頜角乳突尖連線中點(diǎn)前0.36cm處與胸鎖關(guān)節(jié)中點(diǎn)外側(cè)1.39cm處的連線；陳大燕等—（右）頭后仰并左偏45°時(shí)，下頜角乳突尖連線中點(diǎn)前0.34cm處與胸鎖關(guān)節(jié)中點(diǎn)外側(cè)1.53cm處的連線；孫華明等—下頜角乳突尖連線中點(diǎn)與胸鎖關(guān)節(jié)中點(diǎn)的連線；本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分頸內(nèi)靜脈的毗鄰關(guān)系上段—甲狀軟骨上緣平面以上前：二腹肌后腹、副神經(jīng)、耳后神經(jīng)、頸叢部分神經(jīng)根、枕動(dòng)脈、肩胛舌骨肌上腹等；后：迷走神經(jīng)、頸椎橫突、斜角肌起始部、頸叢等；內(nèi)側(cè)：頸內(nèi)動(dòng)脈下段—甲狀軟骨上緣平面以上前：胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌上腹、頸袢等；后：迷走神經(jīng)、前斜角肌、膈神經(jīng)、甲狀頸干、椎血管、胸膜頂、肺尖、鎖骨下動(dòng)脈第一段；內(nèi)側(cè)：頸總動(dòng)脈與胸鎖乳突肌關(guān)系：肌前緣在上、中、下段中點(diǎn)內(nèi)側(cè)分別為0.19cm、0.79cm、1.33cm，肌前緣中點(diǎn)在靜脈內(nèi)側(cè)0.4cm；肌后緣在上、中、下段中點(diǎn)外側(cè)分別為1.94cm、1.27cm、0.93cm本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分頸內(nèi)靜脈的毗鄰關(guān)系本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分鎖骨下靜脈的起、止、管徑起：在第一肋外側(cè)由腋靜脈移行而成止：在胸鎖關(guān)節(jié)后方附近與頸內(nèi)靜脈匯合形成頭臂靜脈管徑：體調(diào)資料—男：1.22cm；女：1.08cm；小兒：1~2歲0.50cm，3~4歲0.61cm，5~6歲0.70cm，7~10歲0.71cm；劉榮志等—新生兒0.48cm（壓扁后）；王曉明等—新生兒，起端0.46cm，止端0.62cm；王震寰等—成人，起端1.07cm；羅光輝等—成人，起端1.07cm長(zhǎng)度：體調(diào)資料—男：3.86cm；女：3.63cm；小兒：1~2歲2.10cm，3~4歲2.251cm，5~6歲2.45cm，7~10歲2.91cm；劉榮志等—新生兒1.51cm；王曉明等—新生兒1.86cm；本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分鎖骨下靜脈的走行、分段、體表投影走行：越第一肋上面的鎖骨下靜脈溝穿前斜角肌與鎖骨內(nèi)側(cè)份之間的間隙橫跨胸膜頂和肺尖的前面到胸鎖關(guān)節(jié)后方與頸內(nèi)靜脈會(huì)合分段：第1段—第一肋外緣到前斜角肌外緣；第2段—前斜角肌前面；第3段—前斜角肌內(nèi)緣到胸鎖關(guān)節(jié)體表投影：鎖骨中點(diǎn)下緣下方0.5~0.7cm處鎖骨內(nèi)、中1/3交點(diǎn)處下緣稍外側(cè)處鎖骨上緣距胸鎖關(guān)節(jié)1.0cm處的連線（或參考鎖骨下動(dòng)脈的投影，靜脈在動(dòng)脈的前下方）本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分鎖骨下靜脈的毗鄰關(guān)系第1段：前—鎖骨和鎖骨下?。缓蟆i骨下動(dòng)脈、臂叢；下—第1肋第2段：前—鎖骨和鎖骨下肌；后—前斜角肌和膈神經(jīng)；上—椎前筋膜；下—鎖胸筋膜第3段：前—鎖骨和鎖骨下?。缓蟆i骨下動(dòng)脈、胸膜頂和肺尖與鎖骨的關(guān)系：靜脈與鎖骨內(nèi)、中1/3交點(diǎn)處稍外側(cè)的下緣相交，相交點(diǎn)距胸鎖關(guān)節(jié)4.10cm、皮膚深面2.05cm（新生兒為1.01cm）、夾角36°~38°與鎖骨下動(dòng)脈的關(guān)系：第1段—?jiǎng)用}緊貼靜脈的后上方；第2段—兩者隔前斜角肌，間距1.35cm；第3段—靜脈在動(dòng)脈前下方，兩者之間有膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)穿過(guò)本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分鎖骨下靜脈起始處關(guān)系本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分鎖骨下靜脈第2、3段鎖骨下靜脈第2段鎖骨下靜脈第3段本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分股靜脈的起、止、管徑起：在腘窩處由腘腋靜脈移行而成止：在腹股溝韌帶深面移行為髂外靜脈管徑：體調(diào)資料—1.36cm；王震寰等—新生兒，止端0.39cm本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分股靜脈的走行、分段和體表投影走行：穿收肌腱裂孔收肌管股三角越腹股溝韌帶深面移行為髂外靜脈，全長(zhǎng)伴行股動(dòng)脈分段：下段—在股深靜脈注入點(diǎn)之下的部分，也可稱為股淺靜脈；上段—在股深靜脈注入點(diǎn)之上的部分，即穿刺操作時(shí)涉及的股靜脈體表投影：髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲并大腿外展外旋狀態(tài)下，從髂前上棘—恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)向下到股骨內(nèi)側(cè)髁作一連線，線段的上2/3段為股動(dòng)脈的體表投影，可作為股靜脈的體表投影參考（在股三角下部和收肌管內(nèi)，靜脈與動(dòng)脈重疊，靜脈居動(dòng)脈后方；在股三角內(nèi)靜脈向內(nèi)側(cè)移行，在股三角上部靠近腹股溝韌帶附近靜脈與動(dòng)脈平行，靜脈居動(dòng)脈內(nèi)側(cè)）本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分股靜脈的毗鄰關(guān)系下段：前—股動(dòng)脈；后—依次為股深靜脈、股深動(dòng)脈、大收??；內(nèi)側(cè)—股內(nèi)側(cè)?。粌?nèi)側(cè)—長(zhǎng)收肌等上段：前—大腿闊筋膜、腹股溝韌帶；后—恥骨肌、長(zhǎng)收肌等；內(nèi)側(cè)—股管；外側(cè)—股動(dòng)脈與股動(dòng)脈的關(guān)系：在股三角下部和收肌管內(nèi)，靜脈與動(dòng)脈重疊，靜脈居動(dòng)脈后方；在股三角內(nèi)靜脈向內(nèi)側(cè)移行，在股三角上部靠近腹股溝韌帶附近靜脈與動(dòng)脈平行，靜脈居動(dòng)脈內(nèi)側(cè)；王震寰等—處于解剖學(xué)姿勢(shì)時(shí)FV暴露長(zhǎng)度1.52cm，髖關(guān)節(jié)外展、外旋45°時(shí)，F(xiàn)V暴露長(zhǎng)度為2.05cm本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分股靜脈的走行和毗鄰本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)

a.RIJV與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)c.右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分穿刺法本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約在環(huán)狀軟骨水平，頸動(dòng)脈外側(cè)針干與皮膚呈45°角，直指同側(cè)乳頭本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分體位去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°

本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分

消毒、鋪巾局麻定位a.2%利多卡因2mlb.試穿，探明位置、方位和深度穿刺步驟（seldinger法）本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負(fù)壓b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無(wú)阻力，深淺合適，不能用力外拔d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度e.沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分封管回抽血順暢，先以NS5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線，敷貼本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分注意事項(xiàng)a.進(jìn)針深度:

一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志c.進(jìn)針?lè)较蚺c角度不合適，靜脈張力過(guò)低，被推扁后貫穿d.有回血，但導(dǎo)絲推進(jìn)有困難，頂于對(duì)側(cè)壁e.導(dǎo)絲的刻度、彎頭本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分避免空氣進(jìn)入a.體位不合適，CVP低，深吸氣b.重視每一個(gè)操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分置管深度a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過(guò)深，心律失常、影響監(jiān)測(cè)結(jié)果胸像確認(rèn)管的位置

主動(dòng)脈弓水平本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分并發(fā)癥----誤穿動(dòng)脈常見(jiàn)于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分并發(fā)癥----氣胸大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過(guò)深，0.5~5%表現(xiàn)：a.大多為局限氣胸，病人可無(wú)癥狀，自行閉合b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分并發(fā)癥----氣栓導(dǎo)管接頭脫開(kāi)，占?xì)馑òl(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)：a.突發(fā)呼吸困難b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診斷：a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別b.心尖部可聞及水輪樣雜音c.超聲波檢查有助于診斷

本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分處理a.左側(cè)頭低位，通過(guò)導(dǎo)管抽吸空氣b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣c.急診行體外循環(huán)本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分并發(fā)癥----導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）明確的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(半定量或定量)拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽(yáng)性兩者為相同微生物可能的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:菌血癥+插管部位膿性分泌物導(dǎo)管接頭培養(yǎng)陽(yáng)性導(dǎo)管血培養(yǎng)分離出相當(dāng)于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽(yáng)性差異時(shí)間大于2小時(shí)本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分非菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性,且為感染來(lái)源沒(méi)有發(fā)生菌血癥為排除診斷(沒(méi)有其他能夠解釋感染的明顯病灶,且拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)感染表現(xiàn)緩解)導(dǎo)管局部感染導(dǎo)管培養(yǎng)(半定量或定量)(不)伴局部癥狀(紅,痛)沒(méi)有全身炎癥反應(yīng)本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分CRBSI發(fā)生機(jī)制本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分導(dǎo)管定植與感染:插管部位的影響本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分CRBSI——致病菌致病菌N凝固酶陰性葡萄球菌27腸球菌4陰溝腸桿菌1肺炎克氏菌1洋蔥伯克霍爾德菌1念珠菌屬1本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分三腔CVC應(yīng)當(dāng)從哪個(gè)腔取血在CRBSI的病例,40%的CVC僅一個(gè)導(dǎo)管腔有細(xì)菌的明顯定植隨機(jī)從一個(gè)導(dǎo)管腔留取血培養(yǎng),陰性結(jié)果的可能性為66%(2/3)總體而言,對(duì)于CRBSI病例,隨機(jī)從一個(gè)導(dǎo)管腔留取血培養(yǎng),陰性結(jié)果可能性為40%60%的機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌定植本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分DTD對(duì)于診斷CRBSI的意義目的:證實(shí)同時(shí)從外周靜脈和中心靜脈采取的血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間差(DTD)對(duì)于鑒別CRBSI和非CRBSI的作用設(shè)計(jì):前瞻性臨床試驗(yàn)研究對(duì)象:15個(gè)月內(nèi)總共9例CRBSI和24例非CRBSI本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分DTD對(duì)于診斷CRBSI的意義結(jié)果與非CRBSI相比,CRBSI的DTD顯著增加(457vs.-4min;P<.001)采用DTD120min作為診斷CRBSI的臨界值敏感性,88.9%特異性,100%PPV,100%NPV89–96%(試驗(yàn)前CRBSI概率28–54%)結(jié)論:在應(yīng)用持續(xù)讀數(shù)血培養(yǎng)系統(tǒng)的醫(yī)院中,DTD是診斷CRBSI的一種簡(jiǎn)單可靠的方法本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分預(yù)防手部清潔插管時(shí)最嚴(yán)格的隔離措施洗必泰皮膚消毒選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课幻咳赵u(píng)估留置導(dǎo)管的必要性本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分手部清潔1977以來(lái),共有7項(xiàng)前瞻性研究顯示,改進(jìn)手部清潔能夠顯著減少各種感染并發(fā)癥本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分最嚴(yán)格的隔離措施(maximalbarrierprecautions)對(duì)于醫(yī)生而言手部清潔非無(wú)菌帽子和口罩帽子應(yīng)覆蓋所有頭發(fā)口罩應(yīng)當(dāng)罩緊口鼻無(wú)菌手套和隔離衣對(duì)于患者而言使用大的無(wú)菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第58頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分皮膚消毒:洗必太AnnInternMed.2002;136:792-801本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第59頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性將評(píng)估拔除插管必要性作為每日檢查目標(biāo)的一部分記錄留置導(dǎo)管的日期及時(shí)間,以方便醫(yī)生進(jìn)行決策本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第60頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分并發(fā)癥----神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè),損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動(dòng)處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入，損傷致乳糜胸本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第61頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第62頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長(zhǎng)期留管或用于大靜脈營(yíng)養(yǎng)。特點(diǎn)本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第63頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下徑路鎖骨上徑路本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第64頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分穿刺方法鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開(kāi)，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)△穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第65頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第66頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分先用2%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進(jìn)針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進(jìn)針時(shí)可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開(kāi)鎖骨

本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第67頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分

股靜脈穿刺置管術(shù)本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第68頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分解剖特點(diǎn)

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第69頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第70頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動(dòng)脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)旁開(kāi)0.5-1cm進(jìn)針，與皮膚夾角30-45°，針尖指向臍Seldinger技術(shù)流程本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第71頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分術(shù)后護(hù)理妥善固定以防脫出每日封管1-2次，可用肝素鹽水

（NS100ml+肝素1-2ml）預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第72頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分其他中心靜脈置管方式隧道式（tunneled）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導(dǎo)管。輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存1~2年，適用于長(zhǎng)期中心靜脈輸液。本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第73頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分深靜脈置管技術(shù)的臨床應(yīng)用本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第74頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分血液凈化血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)胸腔穿刺置管引流本文檔共85頁(yè)；當(dāng)前第75頁(yè)；編輯于星期一\12點(diǎn)21分胸腔置管引流基本操作同常規(guī)胸