重癥感染治療比較-醫(yī)學(xué)課件

提要1耐藥機制——泵出機制2臨床療效——PK/PD3退熱時間4治療費用泰能：對腸桿菌屬的低耐藥性ChanWCetal.JAntimicrobChemother1999;43:55-60.在一項體外研究中，泰能(亞胺培南)未選擇出對腸桿菌屬(陰溝腸桿菌)的耐藥性，而美羅培南和第三、四代頭孢菌素都選擇產(chǎn)生了耐藥性。耐藥發(fā)生率以每代中的耐藥菌株比例表示百分比細(xì)菌對碳青霉烯類抗生素的主要耐藥機制產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶(碳青霉烯酶Carbapenemase)外膜通透性降低(膜孔蛋白OprD2或OMPD2缺失)泵出機制(外排泵:OprM等過度表達(dá))靶位改變(青霉素結(jié)合蛋白:PBPs變異)一種或多種機制綜合作用Prof.NiYuXin,Dec.30,2005耐藥機制:銅綠假單胞菌和外排泵AdaptedwithpermissionfromLivermoreDM.ClinInfectDis2002;34:634-640.亞胺培南和美羅培南在此進(jìn)入美羅培南被外排泵排出，而亞胺培南未被排出外排泵排出通道(OprM)外膜外周胞質(zhì)連接體脂蛋白(MexA)細(xì)胞質(zhì)膜外排泵(MexB)膜孔蛋白交叉耐藥的機制:假單胞菌屬喹諾酮所選擇的突變株可以影響其他類藥物MexAB-OprM主動泵出系統(tǒng)可以產(chǎn)生對美羅培南的耐藥：主動泵出是最常見的耐藥機制MexAB-OprM主動泵出系統(tǒng)可以誘導(dǎo)對其他抗生素的交叉耐藥，如氟喹諾酮、青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯和磺胺通道蛋白OprD的丟失僅導(dǎo)致對碳青霉烯的耐藥抗生素可以導(dǎo)致對其他種類抗生素的耐藥，也能夠影響其他種類抗生素的耐藥性氟喹諾酮可以導(dǎo)致對碳青霉烯的耐藥三代頭孢菌素可以導(dǎo)致耐藥性KohlerTetal.ClinMicrobiolInfect2001;7(Suppl5):7-10.LivermoreDM.ClinInfectDis2002;34:634-640.外排泵系統(tǒng)引起的美羅培南耐藥銅綠假單胞菌

MexAMexB-OprM青霉烯類頭孢烯類美羅培南氟喹諾酮類四環(huán)素大環(huán)內(nèi)酯類氯霉素TMP-SMX利福平夫西地酸MexCMexD-OprJ喹諾酮類青霉素(非羧芐青霉素)頭孢烯類(非頭孢他定)美羅培南四環(huán)素氯霉素新生霉素生物殺菌劑MexXMexY-OprJ喹諾酮類青霉素(非羧芐青霉素)頭孢烯類(非頭孢他定)

美羅培南四環(huán)素氯霉素氨基糖甙類ChauSLetal.AAC2004;48:4054-5Prof.Pechere,June11,2005外排泵系統(tǒng)突變流行情況美羅培南/亞胺培南MIC比率>1比利時15-27%(HGoossensandBelgiangroup)南非30%(ABrinks)北京29%(DXShen)香港17%(PHHo)Prof.Pechere,June11,20052003和2004上海細(xì)菌耐藥監(jiān)測研究

不同碳青霉烯對綠膿桿菌敏感率2005年第5卷第1期，第4期，中國抗感染化療雜志2005年天津血液病醫(yī)院細(xì)菌學(xué)統(tǒng)計資料

不同碳青霉烯對綠膿桿菌敏感率摘自中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)血液病醫(yī)院細(xì)菌學(xué)統(tǒng)計資料（2005年第4季度）基于選擇產(chǎn)生耐藥性的危險，美羅培南不在一些國家的藥品目錄范圍內(nèi)（瑞士，法國……）Prof.Pechere,June11,2005藥代動力學(xué)(PK)/藥效學(xué)(PD)比較藥效學(xué)比較:

泰能(亞胺培南)與美羅培南 計算泰能(亞胺培南)和美羅培南高于MIC(4g/mL和1g/mL)的時間百分比*用藥方案 時間百分比

>4g/mL

>1g/mL泰能(亞胺培南)500mgq6h 45% 78%美羅培南1gmq8h 46% 71%*這一計算是回顧性的，計算中所應(yīng)用的數(shù)據(jù)來自以前的藥代動力學(xué)研究MoutonJWetal.ClinPharmacokinet2000;39:185-201.藥代動力學(xué)的主要差別:泰能(亞胺培南)對比美羅培南(膿毒血癥病人)兩組膿毒血癥病人中亞胺培南和美羅培南的主要藥代動力學(xué)參數(shù)（N=10/組）藥代動力學(xué)參數(shù)泰能(亞胺培南)美羅培南C

max(mg/L)90.1±50.9(77)*46.5±14.6(40.7)Cmin(mg/L)2.9±2.7(1.84)2.2±1.2(1.99)t1/2β(h)2±0.31(1.92)2.13±0.57(2.1)AUC∞(mg?h/L)216.5±86.3(227.3)**99.5±23.9(101.2)AUC8

(mg?h/L)208±85.9(209)**92.5±21.4(91.6)Vdss(L)17.7±4(16.4)**27.1±7.7(28.1)MRT(h)2.4±0.47(2.44)2.6±0.73(2.56)CL(mL/min)116.4±42.3(110.8)**191±52.2(187.1)Fu(%)43.2±4.8(44.9)48.1±5.8(49.04)NovelliAetal.ClinPharmacokin2005;44:539NovelliAetal.ClinPharmacokin2005;44:539泰能(亞胺培南)美羅培南藥代動力學(xué)的主要差別:泰能(亞胺培南)對比美羅培南(膿毒血癥病人)抗生素經(jīng)驗治療的藥代動力學(xué)模擬

(院內(nèi)血液感染病人)根據(jù)5000個病人的藥代動力學(xué)資料和MysticSurveillance研究的MIC值(由Sentrydata2002審核)，采用蒙特卡羅(MonteCarlo)模擬法計算不同暴露條件下抗生素殺菌效果的范圍(%t>MIC)引起醫(yī)院內(nèi)血液感染的指標(biāo)病原菌株中排除腸球菌對于殺菌效果反應(yīng)的目標(biāo)達(dá)成率

(70%t>MIC)泰能(亞胺培南/西司他丁)1gq8h

98.0%美羅培南1gq8h 87.6%哌拉西林/他唑巴坦4,5gq8h

61.4%MaglioDetal.ClinTherapeut2005;27:1032抗生素劑量(肝腎功能正常的成年患者)抗假單胞菌頭孢菌素類

頭孢吡肟

頭孢他定碳青霉烯類

亞胺培南

美羅培南-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑類

哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙類

慶大霉素

妥布霉素

阿米卡星抗假單胞菌喹諾酮類

左旋氧氟沙星

環(huán)丙沙星萬古霉素利奈唑胺

1-2g每8-12h2g每8h

500mg每6h或1g每8h1g每8h4.5g每6h7mg/kg每天7mg/kg每天20mg/kg每天750mg每天400mg每8h15mg/kg每12h600mg每12hATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-4162005ATS指南HAP,VAP,HCAP起始經(jīng)驗性治療的成人靜脈用藥劑量泰能(亞胺培南):療效結(jié)果亞胺培南(n=101)美羅培南(n=100)P值平均退熱時間1.83天2.46天0.046平均療程6.7天7.2天0.019臨床治愈率98%95%ns細(xì)菌學(xué)清除率96%98%ns這是泰能--亞胺培南(1.5g/日)與美羅培南(3g/日)治療嚴(yán)重腹腔感染患者的開放式、前瞻性、隨機、對照研究，結(jié)果證實：泰能--亞胺培南組的患者退熱更迅速，療程顯著縮短。臨床治愈=無感染體征和癥狀并且不需要抗生素治療BasoliAetal.ScandJInfectDis1997;29:503