骨盆及下肢多發(fā)性骨折護(hù)理查房

骨盆及下肢多發(fā)性骨折護(hù)理查房第一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六

病史介紹413床，患者，男，韋海攏，１９歲，廣西柳江縣人。在５月２８日晚十時(shí)左右因乘坐摩托車時(shí)不慎與汽車相撞,當(dāng)時(shí)情況不清，由駕駛員急送至本院急診室。入室時(shí)檢：ＢＰ64/45mmHg、Ｐ98次／分、Ｒ１８次／分．神志清，雙瞳孔對(duì)稱，光反射好，左側(cè)頭頂部皮膚挫傷出血，左下肢畸形明顯。經(jīng)急診檢查，初步診斷為“骨盆骨折，左股骨、脛腓骨骨折，左肺挫裂傷，失血性休克，腰１－５橫突骨折”急送ＩＣＵ監(jiān)護(hù)。經(jīng)過擴(kuò)容、糾酸、抗休克及對(duì)癥支持處理，病情基本穩(wěn)定，于6月2日由ＩＣＵ返回病房?；夭∈視r(shí)神志清，呼吸平穩(wěn)，無頭痛、頭暈及惡心嘔吐，無胸悶、心悸及氣促情況；腹部輕壓痛，腹軟，無腹痛腹脹；右小腿、右踝部腫脹，感覺麻木，肌力減退；左大腿、左小腿腫脹畸形明顯，足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，趾端感覺活動(dòng)好；腰背部疼痛不明顯。于６月３日晚出現(xiàn)右下腹隱痛，壓痛較前明顯，且心率增快，６月４日下午２點(diǎn)體溫增高至３８.５攝氏度，查血ＷＢＣ：18.3*109/L,RBC：3.91*1012/L,HGB：120g/L．排除腹腔內(nèi)出血，請(qǐng)普外科會(huì)診診斷為急性闌尾炎，建議保守治療。第二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六６月４日以胸12為中心行胸腰椎ＭＲＩ，提示胸１１／１２椎間盤變性并膨隆，硬膜囊受壓，脊髓形態(tài)，信號(hào)未見異常，攝片示右脛腓骨及踝部諸骨均未骨折。６月６日查血：ＷＢＣ１０.７＊１０9/L，ＲＢＣ：３.３*1012/L，ＨＧＢ：１０４g/L。６月１０日再次行胸椎ＭＲＩ提示胸７～９椎體骨折呈稧形改變?，F(xiàn)患者已受傷后第１６天，精神明顯較前好轉(zhuǎn)，食欲亦增加，仍持續(xù)低中熱，無咳嗽，咳痰及胸悶氣促等不適。右下腹壓痛已消失，雙下肢腫脹已消退，但右下肢肌力未恢復(fù)，麻木感減輕，其左下肢多處骨折及骨盆骨折因體溫未恢復(fù)正常及經(jīng)濟(jì)原因暫未手術(shù)?；颊呒覍僦С窒到y(tǒng)良好，雖父母未在病人身邊照顧，家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差，但其在上虞的親戚給了他良好的支持，特別是他姑婆對(duì)他生活上照顧很到位。由于各種原因，社會(huì)支持系統(tǒng)較差。第三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六

護(hù)理問題6月2日:PC：出血Ｐ1:軀體移動(dòng)障礙P2:疼痛P3:排尿型態(tài)改變PC:有周圍血管神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)PC:下肢深靜脈血栓形成6月3日:P4:便秘6月4日：P5:體溫過高P6:焦慮6月8日:P7:活動(dòng)無耐力

第四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六韋海攏骶骨左緣、左恥骨上支、左坐骨下支、右恥骨下支骨折、骶髂關(guān)節(jié)分離、恥骨聯(lián)合分離第五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六韋海攏第六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六韋海攏第七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六韋海攏第八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六第九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六第十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六第十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六第十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六骨盆骨折分類

骨盆骨折按骨盆環(huán)完整性受損的程度不同可分為四型：

Ⅰ型:無損于骨盆環(huán)完整性的骨折：髂前上棘或下棘骨折、髂骨翼骨折、一側(cè)恥骨單枝骨折。

Ⅱ型:骨盆環(huán)一處斷裂的骨折:一側(cè)恥骨雙枝骨折.恥骨聯(lián)合分離、一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)附近骨折脫位。

Ⅲ型:骨盆環(huán)兩處以上斷裂的骨折:恥骨聯(lián)合附近兩處骨折脫位以及骨盆環(huán)多處骨折。

Ⅳ型:髖臼骨折,包括髖關(guān)節(jié)中心性脫位.Ⅰ.Ⅱ.Ⅳ型為穩(wěn)定性骨折Ⅲ型為不穩(wěn)定性骨折第十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六第十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六第十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六雙恥骨＋左髂骨骨折第十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六雙恥骨骨折第十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六右髂骨骨折第十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六左側(cè)恥骨上下支骨折伴恥骨聯(lián)合分離第十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六左側(cè)髖臼骨折第二十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六骨盆骨折的合并癥一、休克二、直腸及女性生殖道損傷三、膀胱及尿道損傷四、神經(jīng)損傷第二十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六護(hù)理觀察一、全身情況:神志、生命體征、尿量、皮膚黏膜貧血跡象、皮膚彈性等，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓以及血色素等二、腹部情況：內(nèi)出血及麻痹性腸梗阻三、排尿情況：尿色及有無排尿障礙四、肛門情況:有無肛門疼痛、出血、有無觸痛五、神經(jīng)損傷觀察六、牽引治療期間須觀察牽引效果、病人體位、皮膚情況，預(yù)防牽引并發(fā)癥；長(zhǎng)期臥床病人還應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，警惕臥床并發(fā)癥第二十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六創(chuàng)傷后呼吸窘迫綜合征

定義：也稱休克肺,濕肺綜合征,呼吸困難綜合征（ARDS）。是指嚴(yán)重創(chuàng)傷或創(chuàng)傷后合并休克病人出現(xiàn)的急性呼吸功能衰竭,以致不能維持正常的動(dòng)脈血氧分壓和二氧化碳分壓，即使增加給氧濃度,也不能改善紫紺.二氧化碳潴留及肺順應(yīng)性減低等綜合癥狀。ARDS本身不是一種特殊疾病,而是某些基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重呼吸并發(fā)癥.

第二十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六護(hù)理觀察:一、缺氧引起的癥狀

1、呼吸困難2、紫紺:是ARDS的危急指征,表現(xiàn)為口唇,甲床,耳廓呈青紫色3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀二、二氧化碳潴留引起的癥狀1、心動(dòng)過緩、血壓升高2、周圍血管擴(kuò)張3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀三、.缺氧和二氧化碳潴留共同引起的癥狀

1、應(yīng)激性潰瘍致消化道出血2、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂3、肺動(dòng)脈高壓及右心功能不全第二十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六一般護(hù)理一、密切觀察病人呼吸的頻率,節(jié)律,呼吸困難及紫紺程度變化,并準(zhǔn)確記錄；二、密切配合醫(yī)生做好一切搶救準(zhǔn)備；三、給氧:早期應(yīng)短時(shí)間內(nèi)高濃度給氧,但不宜超過24小時(shí)；四、保持呼吸道通暢；五、注意血?dú)夥治?。第二十五頁，共五十頁，編輯?023年，星期六脂肪栓塞綜合征是指人體嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折或骨科手術(shù)后，骨髓腔內(nèi)流離脂肪滴進(jìn)入血循環(huán)，引起一系列呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的改變，病變以肺部為主，表現(xiàn)為呼吸困難、意識(shí)障礙、皮下及內(nèi)臟淤血和進(jìn)行性低氧血癥為主要特征的一組癥候群。此綜合征好發(fā)于長(zhǎng)管狀骨的骨折，尤其是多段股骨干骨折和骨折行髓內(nèi)針固定術(shù)后，也可發(fā)生于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。其發(fā)生率占長(zhǎng)管狀骨骨折的1%。第二十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六診斷要點(diǎn)

脂肪栓塞綜合征的診斷，主要根據(jù)病史、臨床癥狀、X線表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析，如能排除胸部損傷的呼吸系統(tǒng)癥狀和顱腦損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可依據(jù)以下診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷。

1．主要診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）呼吸系統(tǒng)癥狀和肺部X線多變的進(jìn)行性肺部陰影改變（非胸部損傷引起）。

（2）點(diǎn)狀出血，常見于頭、頸及上胸等皮膚和粘膜部位。

（3）神志不清或昏迷（非顱腦損傷引起）。

2．次要診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）血氧分壓下降，低于8kPa以下。

（2）血紅蛋白下降，低于100g/L以下。

第二十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六脂肪栓塞的臨床表現(xiàn)：

其臨床表現(xiàn)差異很大，一般分為三種類型即：暴發(fā)型，完全型，不完全型。

1．暴發(fā)型傷后短期清醒，又很快發(fā)生昏迷，譫妄，有時(shí)出現(xiàn)痙攣，手足搐動(dòng)等腦癥狀，可于1~3日內(nèi)死亡，由于出血點(diǎn)及肺部X線病變等典型癥狀不完全，臨床診斷困難，很多患者尸檢時(shí)才能確診。

2．完全型（典型癥狀群）傷后經(jīng)過12~24小時(shí)清醒期后，開始發(fā)熱，體溫突然升高，出現(xiàn)脈快，呼吸系統(tǒng)癥狀（呼吸快、羅音、咯痰）和腦癥狀（意識(shí)障礙、嗜睡、朦朧或昏迷），以及周身乏力，癥狀迅速加重，可出現(xiàn)抽搐或癱瘓。呼吸中樞受累時(shí)，可有呼吸不規(guī)則，陳氏呼吸，嚴(yán)重者可呼吸驟停，皮膚有出血斑。第二十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六

3．不完全型（部分癥狀群）有骨折創(chuàng)傷史，發(fā)病潛隱，傷后1~6天內(nèi)可出現(xiàn)輕度發(fā)熱，心動(dòng)過速，呼吸次數(shù)增多等非特異癥狀，同時(shí)出現(xiàn)輕度低氧血癥，大多數(shù)患者缺乏典型癥狀或無癥狀，不注意時(shí)易忽視。若處理不當(dāng)，可突然變成暴發(fā)型或成為典型癥狀群，尤其在搬動(dòng)病人或傷肢時(shí)可以誘發(fā)。

多數(shù)脂肪栓塞屬于不完全型，僅有部分癥狀，病情輕微。第二十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六

病情觀察

1、意識(shí)狀態(tài)：如無腦外傷的骨折病人，突然發(fā)生昏迷、抽搐、復(fù)視、頸項(xiàng)強(qiáng)直、偏癱或肌力下降、瞳孔大小不等，均提示脂肪栓塞引起腦缺氧、腦水腫的可能。

2、呼吸：無胸、腦外傷的病人如發(fā)生呼吸困難，呼吸頻率為每分鐘25次以上并伴有胸痛、胸悶、咳嗽者提示脂肪栓塞的可能。

3、出血點(diǎn)：應(yīng)重點(diǎn)觀察下眼臉、頸、前胸、腋等部位的皮膚點(diǎn)狀出血。

4、體溫、脈搏：如病人無其他感染跡象，而體溫突然升至38度以上，脈搏達(dá)120—200次每分種，即提示脂肪栓塞的可能。

第三十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六下肢深靜脈血栓形成病因一、靜脈血流緩慢

二、靜脈壁的損傷

1、化學(xué)性損傷2、機(jī)械性損傷3、感染性損傷

三、血液高凝狀態(tài)

1、大手術(shù)后血小板粘聚能力增強(qiáng)，纖維蛋白溶解減少。

2、燒傷或嚴(yán)重脫水使血液濃縮，也可增加血液凝固性。

3、惡性腫瘤晚期可釋放高凝物質(zhì)。

4、大劑量應(yīng)用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)。

第三十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)

下肢深靜脈血栓形成最常見的臨床表現(xiàn)是肢體腫脹、疼痛，輕者僅感局部沉重，站立、行走時(shí)加劇，抬高下肢可以緩解癥狀。全身癥狀一般不明顯，可有低熱，體溫一般不超過39℃，可有輕度心動(dòng)過速和疲倦不適等癥狀。第三十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六體檢有以下幾個(gè)特征：

1、腫脹：腫脹的發(fā)展程度，須依據(jù)每天用卷帶尺精確的測(cè)量，并與健側(cè)下肢對(duì)照粗細(xì)才可靠，單純依靠肉眼觀察是不可靠的。

2、壓痛（Neuhof征）：靜脈血栓部位常有壓痛。因此，下肢應(yīng)檢查小腿肌肉、腘窩、內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈。

3、腓腸肌牽拉實(shí)驗(yàn)（Homans征）：將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時(shí)，此征常為陽性。這是由于腓腸肌及比目魚肌被動(dòng)伸長(zhǎng)時(shí)，刺激小腿血全靜脈而引起。

4、淺靜脈充盈、怒張：深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高、擴(kuò)張，發(fā)病1、2周后可發(fā)生淺靜脈曲張。第三十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六第三十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六分型

根據(jù)靜脈血栓的部位不同，可出現(xiàn)各種不同的臨床表現(xiàn)，分為三種類型：周圍型、中心型和混合型：

1、周圍型：血栓位于腘靜脈以下

2、中央型：也稱髂股靜脈血栓形成

3、混合型：即全下肢深靜脈內(nèi)均有血栓形成，由周圍型或中央型擴(kuò)展而來。第三十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六（1）周圍型（2）中央型（3）混合型第三十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六

本病發(fā)病急驟，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)疼痛、壓痛及明顯腫脹。股上部及同側(cè)下腹壁淺靜脈曲張。沿股三角區(qū)及股內(nèi)收肌管部位有明顯壓痛。在股靜脈部位可摸到索條物，并壓痛。嚴(yán)重者可以伴有動(dòng)脈痙攣，下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，患肢皮溫降低、皮色青紫，稱“股青腫”，為DVT的緊急狀態(tài)，可導(dǎo)致肢體壞死。全身反應(yīng)大，易出現(xiàn)休克及下肢濕性壞疽。需緊急手術(shù)取栓，方能挽救肢體。第三十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六左側(cè)股青腫

第三十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六治療一、非手術(shù)治療適用于周圍型血栓，以及中央型和混合型血栓中病史超過7天或重要臟器有嚴(yán)重合并癥不能耐受手術(shù)的。主要包括：

1、為防止發(fā)生肺栓塞，須絕對(duì)臥床、制動(dòng)、禁止按摩2周以上。

2、患肢抬高：需高于心臟水平。

3、抗凝治療：其作用在于防止血栓繼續(xù)擴(kuò)展和其他部位形成新血栓。

4、溶栓治療：尿激酶或蝮蛇抗栓酶溶栓等。

5、祛聚治療：減少血小板聚集，主要有阿司匹林、潘生丁等6、后期開始起床活動(dòng)時(shí)，禁忌久站及久坐，需穿彈力襪或用彈力繃帶，適度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈加回流量。

第三十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六二、手術(shù)治療

適用于中央型和混合型血栓中病史不超過7天、無嚴(yán)重合并癥、身體狀況良好可以耐受手術(shù)的。股青腫是手術(shù)取栓的絕對(duì)適應(yīng)證。

急性期的患者，手術(shù)越早，血栓與靜脈壁粘連、炎癥反應(yīng)程度越輕、靜脈內(nèi)膜破壞越輕、繼發(fā)血栓形成越少，手術(shù)取栓越可徹底，效果越好。第四十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六手術(shù)取出的血栓第四十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六股青腫手術(shù)后（與前圖對(duì)應(yīng)）

第四十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六下肢常見功能鍛煉方法臀肌外展練習(xí)（一）患者取平臥位，在患肢外展后作停留，逐漸加大外展活動(dòng)度。（二）患者取健側(cè)側(cè)臥位，讓患肢輕輕抬高并緩慢放下，如此反復(fù)練習(xí)。第四十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六臀肌內(nèi)收練習(xí)(一)雙上肢舒適置于身體兩側(cè)，保持雙側(cè)臀部肌群呈收縮狀態(tài)10秒，再放松，如此反復(fù)。(二）兩腿間夾一個(gè)軟枕，主動(dòng)夾腿內(nèi)收，每個(gè)動(dòng)作保持10秒，重復(fù)練習(xí)。第四十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期六臥位股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)（一）靜力收縮運(yùn)動(dòng)（即在肢體不動(dòng)的狀態(tài)下進(jìn)行收縮運(yùn)動(dòng)）：患者取仰臥位，膝下墊1個(gè)紙卷，主動(dòng)下壓膝關(guān)節(jié)呈過伸位，保持股四頭肌呈收縮狀態(tài)10秒，再放松，如此反復(fù)。此法不引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，骨折早期病人最常用。（二）患者仰臥，下肢平放于床上，伸直膝關(guān)節(jié)，足跟用力下蹬使足背伸收縮股四頭肌，然后緩慢將患肢足跟向臀部滑動(dòng)