農醫(yī)婦產科異常產褥

第十三章異常產褥本文檔共63頁；當前第1頁；編輯于星期二\0點8分第一節(jié)產褥感染本文檔共63頁；當前第2頁；編輯于星期二\0點8分定義

分娩時及產褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身感染，稱為產褥感染，其發(fā)病率6％。

產褥病率——分娩24小時以后的10日內，每日口表測量體溫4次，間隔時間4小時，有2次體溫≥38℃。

本文檔共63頁；當前第3頁；編輯于星期二\0點8分本文檔共63頁；當前第4頁；編輯于星期二\0點8分本文檔共63頁；當前第5頁；編輯于星期二\0點8分定義本文檔共63頁；當前第6頁；編輯于星期二\0點8分本文檔共63頁；當前第7頁；編輯于星期二\0點8分一、病因（一）誘因

分娩——降低或破壞了女性生殖道的防御功能和自凈作用，增加了病原體侵入生殖道的機會。若產婦體質虛弱、營養(yǎng)不良、貧血、宮腔填塞、妊娠晚期性交、胎膜早破、慢性疾病、產科手術操作、產程延長、產前產后出血等，均可成為產褥感染的誘因。本文檔共63頁；當前第8頁；編輯于星期二\0點8分一、病因（二）常見病原體種類

有需氧性鏈球菌（β-溶血性鏈球菌致病性最強）、大腸桿菌、葡萄球菌、消化球菌、厭氧性鏈球菌、厭氧性桿菌、支原體等。需氧性鏈球菌是外源性產褥感染的主要致病菌。此外，沙眼衣原體、淋病奈瑟菌均可導致產褥感染。本文檔共63頁；當前第9頁；編輯于星期二\0點8分一、病因

（三）感染途徑1.外源性感染

主要是產時無菌操作不嚴，由被污染的器械、敷料或醫(yī)務人員的手及產婦臨產前性生活，將病原體帶入產婦生殖道引起感染。本文檔共63頁；當前第10頁；編輯于星期二\0點8分一、病因

（三）感染途徑2.內源性感染（更重要）正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體，當?shù)挚沽档突虺霈F(xiàn)其他感染誘因時可致病。本文檔共63頁；當前第11頁；編輯于星期二\0點8分二、病理及臨床表現(xiàn)產褥感染3大主要癥狀：發(fā)熱疼痛異常惡露本文檔共63頁；當前第12頁；編輯于星期二\0點8分二、病理及臨床表現(xiàn)（一）急性外陰、陰道、宮頸炎以葡萄球菌和大腸桿菌感染為主。會陰裂傷或側切傷口感染，局部傷口紅腫、發(fā)硬、傷口裂開，表現(xiàn)為局部灼熱、疼痛，壓痛明顯，縫線陷入腫脹組織內，針孔流膿。本文檔共63頁；當前第13頁；編輯于星期二\0點8分本文檔共63頁；當前第14頁；編輯于星期二\0點8分本文檔共63頁；當前第15頁；編輯于星期二\0點8分二、病理及臨床表現(xiàn)（一）急性外陰、陰道、宮頸炎陰道與宮頸感染表現(xiàn)為粘膜充血、水腫、潰瘍，膿性分泌物增多，日后導致陰道粘連甚至閉鎖。若宮頸裂傷感染向深部蔓延，出現(xiàn)高熱，可播散達子宮旁組織，引起盆腔結締組織炎。本文檔共63頁；當前第16頁；編輯于星期二\0點8分二、病理及臨床表現(xiàn)（二）急性子宮內膜炎、子宮肌炎

病原體經胎盤剝離面侵入，擴散至子宮蛻膜層稱子宮內膜炎，侵入子宮肌層稱子宮肌炎，兩者常伴發(fā)。子宮內膜充血、壞死，輕者表現(xiàn)為低熱、大量膿性惡露且有臭味、下腹疼痛及壓痛，子宮復舊不良，子宮壓痛明顯。重者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、心率快，白細胞增高等全身癥狀。本文檔共63頁；當前第17頁；編輯于星期二\0點8分惡露增多，渾濁有臭味本文檔共63頁；當前第18頁；編輯于星期二\0點8分本文檔共63頁；當前第19頁；編輯于星期二\0點8分二、病理及臨床表現(xiàn)（三）急性盆腔結締組織炎、急性輸卵管炎

病原體沿宮旁淋巴或血行達宮旁組織，出現(xiàn)急性炎性反應，形成炎性包塊——急性盆腔結締組織炎，并波及輸卵管——急性輸卵管炎。本文檔共63頁；當前第20頁；編輯于星期二\0點8分二、病理及臨床表現(xiàn)（三）急性盆腔結締組織炎、急性輸卵管炎

臨床表現(xiàn)為下腹痛、肛門墜脹，可伴寒戰(zhàn)、高熱、脈快、頭痛等全身癥狀。體征為下腹明顯壓痛、反跳痛、肌緊張。宮旁一側或兩側結締組織增厚、壓痛和觸及炎性包塊，嚴重者整個盆腔形成“冰凍骨盆”。本文檔共63頁；當前第21頁；編輯于星期二\0點8分冰凍骨盆下腹部明顯壓痛本文檔共63頁；當前第22頁；編輯于星期二\0點8分二、病理及臨床表現(xiàn)（四）急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎

炎癥繼續(xù)發(fā)展，擴散至子宮漿膜，形成盆腔腹膜炎，繼而發(fā)展成彌漫性腹膜炎。

出現(xiàn)全身中毒癥狀明顯，高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查時下腹部明顯壓痛、反跳痛。本文檔共63頁；當前第23頁；編輯于星期二\0點8分本文檔共63頁；當前第24頁；編輯于星期二\0點8分二、病理及臨床表現(xiàn)（四）急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎

腹膜面分泌大量滲出液，纖維蛋白覆蓋引起腸粘連，也可在直腸子宮陷凹形成局限性膿腫，膿腫波及腸管與膀胱出現(xiàn)腹瀉、里急后重與排尿困難。急性期治療不徹底可發(fā)展成盆腔炎性疾病后遺癥而導致不孕。本文檔共63頁；當前第25頁；編輯于星期二\0點8分二、病理及臨床表現(xiàn)（五）血栓性靜脈炎1.盆腔血栓性靜脈炎

累及卵巢靜脈、子宮靜脈、骼內靜脈、髂總靜脈及下腔靜脈，常為單側，多于產后1～2周，繼子宮內膜炎之后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，持續(xù)數(shù)周。本文檔共63頁；當前第26頁；編輯于星期二\0點8分二、病理及臨床表現(xiàn)（五）血栓性靜脈炎2.下肢血栓性靜脈炎

病變多在股靜脈、腘靜脈及大隱靜脈，出現(xiàn)弛張熱，下肢持續(xù)疼痛，局部靜脈壓痛或觸及硬索狀，使血液回流受阻，引起下肢水腫，皮膚發(fā)白，俗稱“股白腫”。本文檔共63頁；當前第27頁；編輯于星期二\0點8分二、病理及臨床表現(xiàn)（六）膿毒血癥及敗血癥感染血栓脫落進入血循環(huán)引起膿毒血癥，形成遷徙性膿腫(肺、腦、左腎膿腫或肺栓塞可致死)。若大量病原體進入血循環(huán)并繁殖形成敗血癥，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、譫妄、昏迷、全身明顯中毒癥狀，可并發(fā)感染性休克，危及生命。本文檔共63頁；當前第28頁；編輯于星期二\0點8分三、診斷及鑒別診斷（一）診斷1.詳細詢問病史及分娩經過

本文檔共63頁；當前第29頁；編輯于星期二\0點8分三、診斷及鑒別診斷（一）診斷

2.全身及局部檢查

仔細檢查腹部、盆腔及會陰傷口，確定感染的部位和嚴重程度。本文檔共63頁；當前第30頁；編輯于星期二\0點8分三、診斷及鑒別診斷（一）診斷3.輔助檢查

（1）B型超聲、彩色超聲多普勒、CT、磁共振：（2）檢測血清C-反應蛋白：＞8mg/L，有助于感染的早期診斷。（3）血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)增高。本文檔共63頁；當前第31頁；編輯于星期二\0點8分三、診斷及鑒別診斷4.確定病原體

病原體的鑒定對產褥感染診斷與治療非常重要?？扇m腔分泌物、膿腫穿刺物、陰道后穹隆穿刺物作細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，必要時需作血培養(yǎng)和厭氧菌培養(yǎng)。病原體抗原和特異抗體檢測可以作為病原體的快速確定病原體的方法。本文檔共63頁；當前第32頁；編輯于星期二\0點8分本文檔共63頁；當前第33頁；編輯于星期二\0點8分本文檔共63頁；當前第34頁；編輯于星期二\0點8分本文檔共63頁；當前第35頁；編輯于星期二\0點8分三、診斷及鑒別診斷（二）鑒別診斷

主要與上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系統(tǒng)感染、血栓靜脈炎相鑒別。本文檔共63頁；當前第36頁；編輯于星期二\0點8分產褥感染的診斷依據(jù)有兩點：一、病人發(fā)燒，體溫≥38℃二、排除了其他感染性疾病。腹痛、惡露有臭味、白細胞增高是產后子宮內膜炎的特征。本文檔共63頁；當前第37頁；編輯于星期二\0點8分

四、處理（一）支持療法

加強營養(yǎng)和補液，糾正貧血與水電解質紊亂，增強全身抵抗力，病情嚴重或貧血者，多次少量輸新鮮血或血漿。

取半臥位以利于惡露引流或使炎癥局限于盆腔。本文檔共63頁；當前第38頁；編輯于星期二\0點8分

四、處理（二）抗生素的應用

應根據(jù)臨床表現(xiàn)及臨床經驗或藥敏試驗結果，選用廣譜高效抗生素如頭孢類藥，甲硝銼等，注意需氧菌、厭氧菌及耐藥菌株問題，必要時短期加用腎上腺皮質激素——提高機體應激能力，抑制炎癥反應，緩解中毒癥狀。本文檔共63頁；當前第39頁；編輯于星期二\0點8分

四、處理（三）切口及胎盤胎膜殘留的處理

若會陰傷口或腹部切口感染，應徹底切開引流術。疑盆腔膿腫可經腹或后穹窿切開引流。胎盤胎膜殘留引發(fā)感染者，在有效抗感染治療的同時，清除宮腔殘留物。本文檔共63頁；當前第40頁；編輯于星期二\0點8分本文檔共63頁；當前第41頁；編輯于星期二\0點8分

四、處理（四）血栓性靜脈炎的治療

可在應用大量抗生素同時，加用肝素48～72小時。也可用活血化瘀中藥及溶栓類藥物治療。若化膿性血栓不斷擴散，可考慮結扎卵巢靜脈、髂內靜脈等，或切開病變靜脈直接取栓。

本文檔共63頁；當前第42頁；編輯于星期二\0點8分

四、處理（五）手術治療

本文檔共63頁；當前第43頁；編輯于星期二\0點8分第二節(jié)晚期產后出血本文檔共63頁；當前第44頁；編輯于星期二\0點8分定義本文檔共63頁；當前第45頁；編輯于星期二\0點8分一、病因及臨床表現(xiàn)（一）胎盤、胎膜殘留

是最常見的病因，多發(fā)生于產后10日左右。粘附在宮腔內的殘留胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機化，形成胎盤息肉，當壞死組織脫落時，暴露基底部血管，引起大量出血。本文檔共63頁；當前第46頁；編輯于星期二\0點8分一、病因及臨床表現(xiàn)（一）胎盤、胎膜殘留

臨床表現(xiàn)為血性惡露持續(xù)時間延長，以后反復出血甚或突然大出血、失血性休克。檢查發(fā)現(xiàn)子宮復舊不全、宮口松弛，有時可見殘留組織堵塞宮口。本文檔共63頁；當前第47頁；編輯于星期二\0點8分（二）子宮胎盤附著部位感染或復舊不全

若胎盤附著面感染、復舊不全可引起血栓脫落，血竇重新開放，導致子宮出血。多發(fā)生在產后2周左右，表現(xiàn)為突然大量陰道流血，檢查發(fā)現(xiàn)子宮大而軟，宮口松弛，陰道及宮口有血塊堵塞。本文檔共63頁；當前第48頁；編輯于星期二\0點8分（三）剖宮產術后子宮切口愈合不良

多見于子宮下段剖宮產橫切口兩側端。近年來，由于妊娠病理情況及社會因素的增加，對胎兒重視程度高及產婦懼痛等因素的影響剖宮產率逐步上升。剖宮產術中處理不當，如切口選擇不當、縫合技術不佳、切口感染等，導致子宮切口愈合不良或裂開，出現(xiàn)大量陰道流血，甚至引起休克。多發(fā)生在術后2～3周。本文檔共63頁；當前第49頁；編輯于星期二\0點8分二、診斷（一）病史（二）臨床表現(xiàn)1.陰道流血2.腹痛、發(fā)熱常合并感染，伴發(fā)惡露增多、惡臭。3.體征（三）輔助檢查血常規(guī)、B型超聲檢查、宮腔分泌物培養(yǎng)或涂片及藥敏試驗、宮腔刮出物病理檢查等。本文檔共63頁；當前第50頁；編輯于星期二\0點8分五、治療本文檔共63頁；當前第51頁；編輯于星期二\0點8分五、治療（二）胎盤、胎膜、蛻膜殘留或胎盤附著部位復舊不全在靜脈輸液、備血及準備手術條件下刮宮，操作輕柔，以防子宮穿孔。刮出物送病理檢查，以明確診斷。術后繼續(xù)用抗生素及宮縮劑治療。本文檔共63頁；當前第52頁；編輯于星期二\0點8分五、治療（二）剖宮產術后子宮切口裂開

本文檔共63頁；當前第53頁；編輯于星期二\0點8分六、預防產后仔細檢查胎盤、胎膜，必要時探查宮腔，若有殘留應及時取出；剖宮產時合理選擇切口，提高縫合技術；產后及剖宮產后應用抗生素預防感染。本文檔共63頁；當前第54頁；編輯于星期二\0點8分第三節(jié)產褥期抑郁癥本文檔共63頁；當前第55頁；編輯于星期二\0點8分二、病因產褥期抑郁癥是指產婦在分娩后出現(xiàn)抑郁癥狀。是產褥期精神綜合征最常見的一種類型。（一）身體因素

（二）心理因素

產婦缺乏對分娩過程的正確認識，對分娩存在著緊張、恐懼心理，擔心自身和孩子的健康，另外產婦對即將承擔母親的角色不適應，以上因素造成心理壓力而出現(xiàn)抑郁焦慮情緒，形成心理障礙。本文檔共63頁；當前第56頁；編輯于星期二\0點8分二、病因（三）社會因素

接觸死胎、死產嬰兒的孕婦易產生精神傷害，曾經歷了不良分娩史的產婦往往是憂心忡忡，精神高度緊張，其焦慮、抑郁、失眠等癥狀比一般產婦重，更易導致產后情緒低落，是引起產后抑郁的誘發(fā)因素。（四）其他1.內分泌因素

2.遺傳因素本文檔共63頁；當前第57頁；編輯于星期二\0點8分三、臨床表現(xiàn)（一）情緒改變情緒淡漠、沮喪、過度擔憂，甚至焦慮、恐懼、易怒，夜間加重；有時表現(xiàn)為孤獨、不愿見人、傷心、流淚。（二）自我評價降低自暴自棄、自罪感，對身邊的人充滿敵意，與家人、丈夫的關系不協(xié)調。（三）其他對生活缺乏信心，出現(xiàn)厭食、睡眠障礙、易疲勞、性欲減退，失去照顧嬰兒的能力，甚至絕望，出現(xiàn)自殺或殺嬰傾向，嚴重者精神錯亂。本文檔共63頁；當前第58頁；編輯于星期二\0點8分四、診斷本病至今尚無統(tǒng)一的診斷標準。美國精神病學會(1994)制定的診斷標準為：（一）在產后2周內出現(xiàn)下列5條或5條以上的癥狀，但必須具備1和2兩條：1.情緒抑郁。2.對全部或多數(shù)活動明顯缺乏興趣或愉悅。3.體重顯著下降或增加。4.失眠或睡眠過度。5.精神運動性興奮或阻滯。6.疲勞或乏力。7.遇事皆感毫無意義或自罪感。8.思維能力減退或注意力不集中。9.反復出現(xiàn)死亡的想法。（二）在產后4周內發(fā)病。本文檔共63頁；當前第59頁；編輯于星期二\0點8分五、治療（一）心理治療為重要的治療手段。通過心理