關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)

關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)本文檔共38頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\10點8分膝關(guān)節(jié)鏡（Kneearthroscopy）是一種對關(guān)節(jié)內(nèi)疾病進行檢查、診療的手術(shù)方式。適用于膝關(guān)節(jié)損傷、非感染性關(guān)節(jié)炎，目前膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)被認(rèn)為是對膝關(guān)節(jié)病變較好的治療手段。傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)手術(shù)，創(chuàng)傷大，出血較多，術(shù)后恢復(fù)慢，關(guān)節(jié)處有較大手術(shù)瘢痕;相比之下，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、療效確切、恢復(fù)快、并發(fā)癥少以及手術(shù)瘢痕小等優(yōu)點。

1.膝關(guān)節(jié)鏡基本知識介紹本文檔共38頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\10點8分膝關(guān)節(jié)鏡基本器械組成本文檔共38頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\10點8分半月板縫合器械圖示FAST-FIX縫合器本文檔共38頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\10點8分1.半月板（Menisci）解剖生理

半月板位于股骨髁和脛骨髁之間的纖維軟骨墊，切面曾三角形，外緣厚而中間薄，附著在關(guān)節(jié)囊的內(nèi)側(cè)面。分為內(nèi)側(cè)半月板和外側(cè)半月板1.1內(nèi)側(cè)半月板：環(huán)大而窄，呈“C”形，其前半部松弛，活動度大而最容易破裂；中間部易受扭轉(zhuǎn)外力而橫行破裂；后半部較穩(wěn)定。1.2外側(cè)半月板：環(huán)小而寬，呈“O”形，其內(nèi)側(cè)邊緣薄而游離，外側(cè)緣形成一個斜槽。1.3半月板的生理功能半月板可以作為膝關(guān)節(jié)內(nèi)的填充物，減少了股骨髁與脛骨髁的直接相撞以及外形上相互適應(yīng)，同時緩沖壓力，吸收震蕩，起到彈性墊的作用。半月板還增大了關(guān)節(jié)窩的深度，又能連同股骨髁一起對脛骨作旋轉(zhuǎn)運動。

2.半月板損傷概述本文檔共38頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\10點8分半月板正常解剖圖示本文檔共38頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\10點8分附：盤狀半月板盤狀半月板屬發(fā)育變異，可能是半月板后角異常連接致下束發(fā)育異常，外側(cè)（占95%）遠(yuǎn)比內(nèi)側(cè)多見。盤狀半月板失去半環(huán)形結(jié)構(gòu)，呈現(xiàn)半月形或圓盤狀的形態(tài)。盤狀半月板易發(fā)生半月板撕裂和囊腫，并可引起軟骨磨損或剝脫性骨軟骨炎。臨床表現(xiàn)為膝部疼痛、彈響和絞鎖。X線不能直接顯示半月板，約半數(shù)病例見一側(cè)的關(guān)節(jié)間隙增寬。MRI是發(fā)現(xiàn)病變的最佳檢查方法。本文檔共38頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\10點8分圖片分析：圖1為厚板型盤狀半月板和楔形盤狀半月板形態(tài)圖。圖2為MRI下膝關(guān)節(jié)冠狀面可見半月板體部的橫向?qū)挾让黠@增大，等同于外側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面的橫徑，半月板游離緣厚度基本與囊緣一致。本文檔共38頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\10點8分2.半月板損傷的機制及分級2.1半月板的損傷機制半月板的位置隨著膝關(guān)節(jié)的運動而改變，屈膝時，半月板滑向后方；伸膝時滑向前方；在半屈膝位旋轉(zhuǎn)小腿時，一個半月板向前，另一個半月板向后滑動。常見的半月板損傷一般均存在急劇伸小腿并作強力旋轉(zhuǎn)（如踢足球）時，半月板尚未來得及前滑而被關(guān)節(jié)上、下關(guān)節(jié)面擠住，造成半月板的擠傷甚至破裂。除了外力作用，半月板自身的改變也是造成其破裂的重要原因（如半月板囊腫等）。本文檔共38頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\10點8分2.2半月板的損傷臨床分級

形態(tài)

MRI表現(xiàn)縱向撕裂水平狀

類似Ⅱ級MRI表現(xiàn)垂直狀單純型撕裂線連續(xù)半月板的上下關(guān)節(jié)緣桶柄狀垂直撕裂線內(nèi)側(cè)的半月板碎片向內(nèi)異位，形成類似桶柄形態(tài)橫向撕裂垂直狀

撕裂線可從半月板的游離緣直達囊緣斜向撕裂鸚鵡嘴樣撕裂線從半月板游離緣斜向彎入多形性撕裂各種撕裂形態(tài)混合特殊撕裂

邊緣撕裂

半月板囊緣撕裂板內(nèi)撕裂

局限在半月板內(nèi)的撕裂本文檔共38頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\10點8分半月板縱向撕裂

縱向撕裂也稱環(huán)行撕裂，是臨床中最常見的類型。其橫斷面像顯示撕裂線沿環(huán)方向呈弧形，可延及一個或兩個部位，甚至從前角一直延續(xù)到后角?？v向撕裂線在冠狀面或矢狀面呈垂直或水平狀兩種表現(xiàn)。

縱向撕裂水平撕裂桶柄狀撕裂垂直撕裂本文檔共38頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\10點8分縱向水平撕裂本文檔共38頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\10點8分縱向垂直撕裂本文檔共38頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\10點8分桶柄狀撕裂本文檔共38頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\10點8分斜向撕裂本文檔共38頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\10點8分橫向撕裂本文檔共38頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\10點8分3.半月板損傷的體格檢查3.1McMurray試驗:又稱為回旋擠壓試驗，病人取仰臥位，檢查者一手拇指及其余四指分別按壓其膝內(nèi)、外間隙，一手握住足跟部，極度屈膝并內(nèi)外旋轉(zhuǎn)伸直運動。在伸、屈膝過程中，當(dāng)小腿內(nèi)收、外旋示有彈響或合并疼痛，提示內(nèi)側(cè)半月板病變；當(dāng)小腿外展、內(nèi)旋時有彈響或合并疼痛著，提示外側(cè)半月板病變。本文檔共38頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\10點8分3.3過伸過屈試驗：病人取仰臥位，檢查者站立于患者左側(cè)，將患膝提起并做過伸、過屈運動。當(dāng)膝關(guān)節(jié)半月板損傷并存在交鎖時，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)不能全伸、全屈，并伴有疼痛。本文檔共38頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\10點8分3.4搖擺試驗：病人取側(cè)臥位，并將患膝屈曲，檢查者位于患膝一側(cè)，一手按壓股骨髁，一手握于小腿進行上下?lián)u擺運動。陽性患者表現(xiàn)為明顯疼痛，當(dāng)向上搖擺過程出現(xiàn)疼痛或受限時，提示內(nèi)側(cè)半月板后角損傷；當(dāng)向下?lián)u擺過程中出現(xiàn)疼痛或受限時，提示外側(cè)半月板后角損傷。本文檔共38頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\10點8分4.半月板損傷影像學(xué)檢查膝關(guān)節(jié)核磁共振（MRI）不僅能清晰顯示半月板撕裂的部位、形態(tài)，并且能進行分級。故而成為診斷半月板損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。正常的半月板在MRI各序列均為低信號，主要是由于含有I型膠原蛋白組織。在上下關(guān)節(jié)軟骨的襯托下，半月板形態(tài)顯示清楚，既可以觀察其位置形態(tài)，又可以觀察內(nèi)部結(jié)構(gòu)。MRI下正常半月板本文檔共38頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\10點8分MRI與解剖結(jié)構(gòu)對比圖示本文檔共38頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\10點8分

當(dāng)半月板發(fā)生撕裂后時，由于關(guān)節(jié)滑液滲入損傷處，使低信號的半月板內(nèi)出現(xiàn)高信號或等信號。本文檔共38頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\10點8分半月板病變MRI下影像分級Ⅰ級

I級MRI表現(xiàn)：半月板內(nèi)局限性信號升高,該表現(xiàn)常見于運動員和正常自愿者，通常無臨床意義。圖片所示：半月板Ⅰ級改變，半月板輕度變性。矢狀面T1WI顯示半月板內(nèi)局限性輕微信號升高，T2WI像信號改變不明顯。本文檔共38頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\10點8分

Ⅱ級

II級MRI表現(xiàn)為板內(nèi)出現(xiàn)水平的略高信號線，可從半月板的囊緣直達游離緣，但不影響到關(guān)節(jié)緣。II級MRI表現(xiàn)的半月板黏液樣變性范圍較1級顯著，雖無明顯的肉眼可見的裂隙，但常有顯微裂隙或在無細(xì)胞區(qū)域內(nèi)存在纖維斷裂。圖片所示：半月板前后角均存在高信號線可從半月板的囊緣直達游離緣，但不影響到關(guān)節(jié)緣。本文檔共38頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\10點8分

Ⅲ級板內(nèi)略高信號線累及半月板的關(guān)節(jié)緣；幾乎所有的3級MRI表現(xiàn)均有纖維軟骨撕裂，其中5%-6%為板內(nèi)明顯撕裂，而半月板的關(guān)節(jié)緣尚完整。圖片所示：半月板前后角均存在高信號線可從半月板的囊緣直達游離緣，并影響到關(guān)節(jié)緣。本文檔共38頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\10點8分1.手術(shù)適應(yīng)癥2.手術(shù)路徑3.手術(shù)操作及技巧4.術(shù)后處理

3.關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)本文檔共38頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\10點8分1.手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥

適應(yīng)癥：1.適用于半月板周圍附著部5mm內(nèi)撕裂，前、后角完好者，最理想的是合并前交叉韌帶斷裂的急性邊緣性半月板撕裂者。2.尤其在半月板損傷中，位于白區(qū)于紅區(qū)交界處的撕裂傷最適合縫合，且術(shù)后一般愈合良好；禁忌癥：患膝局部或全身有明顯感染灶，術(shù)后可能引起關(guān)節(jié)感染者及關(guān)節(jié)間隙特別狹窄甚至消失的患者本文檔共38頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\10點8分2.手術(shù)路徑臨床主要采取三種手術(shù)路徑，其他入路根據(jù)情況進行選擇。2.1前外側(cè)入路：位于外側(cè)關(guān)節(jié)線上方1cm、髕腱邊緣1cm處，入口在髕下1cm處；2.2前內(nèi)側(cè)入路：位于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線1cm，髕骨下極下1cm，髕腱內(nèi)緣內(nèi)側(cè)1cm；2.3外上入路:位于股四頭肌肌腱外側(cè)，月在髕骨外上角上方2.5cm；本文檔共38頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\10點8分本文檔共38頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\10點8分3.手術(shù)操作及技巧3.1.手術(shù)操作基本采取的是“三角操作技術(shù)”（如右圖上）：即左側(cè)為觀察鏡口，右側(cè)為操作口，于關(guān)節(jié)內(nèi)形成三角狀.3.2.手術(shù)操作前，應(yīng)按膝關(guān)節(jié)探查順序（即髕上囊—髕股關(guān)節(jié)—膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙—內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)間隙—股骨髁間窩—外側(cè)脛股關(guān)節(jié)間隙—膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙—膝關(guān)節(jié)后間室）進行檢查，適當(dāng)調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)達到探查目的（如右圖下）。本文檔共38頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\10點8分3.3手術(shù)方法簡述

采取的縫合方式有：垂直褥式縫合、垂直分層式縫合、水平褥式縫合以及結(jié)式縫合。根據(jù)縫合方法的不同，可分為由外向內(nèi)、右內(nèi)向外、全內(nèi)縫合三中方式：3.3.1由外向內(nèi)縫合方式：常規(guī)入路探查關(guān)節(jié)腔后，明確半月板損傷的類型和部位后，經(jīng)皮膚刺入細(xì)針，右關(guān)節(jié)外刺入關(guān)節(jié)內(nèi)，貫穿半月板損傷的裂隙，再經(jīng)細(xì)針導(dǎo)入細(xì)線，導(dǎo)出關(guān)節(jié)外，在皮下打結(jié)固定。3.3.2由內(nèi)向外縫合方式：應(yīng)用可吸收縫合線，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下植入導(dǎo)向器，今導(dǎo)向器穿入導(dǎo)針，貫穿半月板裂隙處，再拉出縫線，在皮膚切開小切口，收緊打結(jié)。

本文檔共38頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\10點8分半月板縫合術(shù)中圖示本文檔共38頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\10點8分本文檔共38頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\10點8分全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合方式，又分為以下兩種:

3.3.3.1可吸收釘固定方式：在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，用專門的半月板縫合槍對著撕裂的半月板的適當(dāng)位置，打入專門設(shè)計的、帶倒刺防滑出的可吸收釘固定。

3.3.3.2施樂輝FAST-FIX技術(shù)：在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下，用專門設(shè)計的縫合器械，穿刺2次半月板撕裂的部位，收緊縫線，剪斷殘端即可。本文檔共38頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\10點8分施樂輝FAST-FIX技術(shù)本文檔共38頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\10點8分半月板縫合動畫示意圖（Smith&nephew）本文檔共38頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\10點8分4.術(shù)后處理4.1術(shù)后用大棉墊加壓包扎膝部及大腿，予以關(guān)節(jié)冰敷，患肢抬高，2d后解除包扎；4.2麻醉清醒后即開始股四頭肌收縮鍛煉，于床上行患肢直腿抬高；4.3半月板修復(fù)術(shù)后，應(yīng)用石膏或膝關(guān)節(jié)固