妊娠期合并呼吸系統(tǒng)常見疾病的用藥選擇

內(nèi)容一、背景介紹二、妊娠期常見呼吸系統(tǒng)疾病用藥選擇三、討論、總結(jié)本文檔共75頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\1點11分

一、背景介紹本文檔共75頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\1點11分本文檔共75頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\1點11分

背景知識復(fù)習(xí)本文檔共75頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\1點11分本文檔共75頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\1點11分本文檔共75頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\1點11分本文檔共75頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\1點11分本文檔共75頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\1點11分本文檔共75頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\1點11分（二）致畸的環(huán)境因素3.致畸性藥物反應(yīng)停事件肽胺哌啶酮(治療妊娠嘔吐)殘肢畸形本文檔共75頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\1點11分

本文檔共75頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\1點11分（二）致畸的環(huán)境因素4.致畸性化學(xué)物質(zhì)本文檔共75頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\1點11分苯甲醇致兒童臀肌攣縮癥本文檔共75頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\1點11分3、藥物性耳聾本文檔共75頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\1點11分

二、妊娠期常見疾病用藥選擇本文檔共75頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\1點11分前言1、臨床醫(yī)生的疑惑？2、患者的疑惑？3、藥師的疑惑？

本文檔共75頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\1點11分引申出兩個問題：1、孕期患各種疾病需要藥物治療時亦不肯用藥，以致病情加重2、孕期患疾病需要藥物治療，藥物選擇不合理本文檔共75頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\1點11分一些基本概念妊娠期的計算妊娠晚期動脈導(dǎo)管最危險的階段1-2周，3-4周，5-10周，11-28周，28周以后FDA分級復(fù)方制劑本文檔共75頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\1點11分本文檔共75頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\1點11分胎兒血液循環(huán)箭頭圖臍靜脈靜脈導(dǎo)管下腔靜脈右心房卵園孔左心房左心室主動脈弓頭,頸,上肢上腔靜脈右心室肺動脈動脈導(dǎo)管肺肺靜脈降主動脈腹、盆部,下肢臍動脈胎盤返回本文檔共75頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\1點11分臍靜脈靜脈導(dǎo)管下腔靜脈右心房卵園孔左心房左心室主動脈弓頭,頸,上肢上腔靜脈右心室肺動脈動脈導(dǎo)管肺肺靜脈降主動脈臍動脈新生兒血液循環(huán)箭頭圖肝圓韌帶臍外側(cè)韌帶靜脈韌帶關(guān)閉腹、盆部,下肢動脈韌帶返回本文檔共75頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\1點11分

藥物對妊娠的影響1.受精后1周著床，2周形成胚泡：這一階段是“全”或“無”的影響，即自然流產(chǎn)或無影響。2.受精后3-8周是大多數(shù)器官分化，發(fā)育，形成的階段，最容易受藥物影響，發(fā)生嚴(yán)重畸形。3.受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)仍有一些結(jié)構(gòu)和器官尚未完全形成，用藥后也可能會造成某些畸形（腭和生殖器）。4.孕16周以后藥物對胎兒的影響主要是表現(xiàn)為功能異?；虺錾笊孢m應(yīng)不良。本文檔共75頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\1點11分人胚胎發(fā)育中的致畸敏感期不敏感期：受孕后2周內(nèi)（末次月經(jīng)的第14-28天）敏感期：受孕后3-8周（末次月經(jīng)的第5-10周）。主要器官畸形的最危險時期均在此期，如腦在受孕后的15-27天，眼在24-29天，心臟在20-29天，四肢在24-36天，生殖器在26-62天。低敏感期：受孕后9-38周（末次月經(jīng)的第11-40周）。

本文檔共75頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\1點11分人卵細(xì)胞受精到受精卵卵裂后植入的過程受精4-5天植入:受精11～12天完成著床:受精后6-8天本文檔共75頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\1點11分1、FDA分類A.在孕婦中研究證實無危險性B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性本文檔共75頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\1點11分

1、FDA分類C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性D.已證實對人類有危險性，但仍可能受益多X.對人類致畸，危險性大于受益本文檔共75頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\1點11分2、妊娠期合并細(xì)菌性肺炎

FDA分類抗微生物藥A.B.青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.氨基糖苷類四環(huán)素類X.奎寧乙硫異煙胺利巴韋林本文檔共75頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\1點11分

特別提示：

（1）妊娠期感染時用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險，充分權(quán)衡后決定。A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險時嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用。（2）妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案。注：參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》本文檔共75頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\1點11分

哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用藥物可自乳汁分泌，無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)哺乳期應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳乳汁中含量較高喹諾酮、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺、甲氧芐啶、甲硝唑、異菸肼、乳汁含量較低青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類可待因（CYP2D6UMmetabolized）本文檔共75頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\1點11分

3、妊娠期合并結(jié)核孕婦患有結(jié)核時(主要是肺結(jié)核),合理的治療不但對胎兒無害,且能防止胎兒受母體疾病的影響。孕婦在妊娠中后期確診患結(jié)核病后,應(yīng)當(dāng)積極治療,不應(yīng)認(rèn)為藥物對胎兒有影響而停藥,使結(jié)核病情得不到控制而擴展。妊娠早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核,可行人工流產(chǎn)術(shù);妊娠中、晚期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病,引產(chǎn)并不比積極抗結(jié)核治療,直至足月分娩者預(yù)后好。中國實用婦科與產(chǎn)科雜志2008年6月第24卷第6期·本文檔共75頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\1點11分3、妊娠期合并結(jié)核妊娠期抗結(jié)核治療應(yīng)持更加積極的態(tài)度,治療的方法與非妊娠期相同。晚期妊娠合并結(jié)核,可在病情允許情況下,嚴(yán)密觀察,產(chǎn)后立即予以抗結(jié)核治療,并停止母乳喂養(yǎng)。少數(shù)患者分娩后易造成血行播散性結(jié)核病,因而分娩后應(yīng)加強抗結(jié)核治療。本文檔共75頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\1點11分

妊娠期結(jié)核的藥物選擇用藥原則根據(jù)藥敏實驗選用藥物,應(yīng)當(dāng)遵循的原則是既要有效,又要注意孕婦和胎兒的安全,避免給胎兒造成不利的影響。本文檔共75頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\1點11分

迄今已明確肯定與胎兒畸形無關(guān)的抗結(jié)核藥有異煙肼、乙胺丁醇。異煙肼配伍乙胺丁醇抗結(jié)核治療,療程通常為6～12個月（胎兒血藥濃度約為母親血藥濃度的30%）本文檔共75頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\1點11分禁用的藥物(1)利福霉素類(3個月以內(nèi)孕婦禁用)(2)異煙胺類(3)氟喹諾酮類(4)氨基糖甙類(5)對氨水楊酸(6)垂體后葉素本文檔共75頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\1點11分

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4、妊娠期合并哮喘主要參考：美國哮喘教育和預(yù)防項目(NAEPP)在JAllergyClinImmunol(2005,115∶34)公布的妊娠期間哮喘治療指南和February7,2008—TheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists(ACOG)

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GuidelinesIssuedforManagementofAsthmaDuringPregnancy

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概述

哮喘是妊娠期婦女較常見的合并癥。妊娠期合并哮喘的發(fā)生率約為1%，出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)約占0.2%。全球通行的妊娠期哮喘的治療原則如下：①正確評價產(chǎn)婦和胎兒的臨床狀況。②避免接觸誘發(fā)因素。③藥物治療。④健康教育。⑤心理支持。妊娠期應(yīng)用藥物控制哮喘是十分必要的，在考慮妊娠期用藥可能對胎兒產(chǎn)生危害的同時，應(yīng)當(dāng)考慮哮喘本身對胎兒生長發(fā)育有著更為不利的影響。LiccardiG,CazzolaM.

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本文檔共75頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\1點11分

妊娠對哮喘發(fā)作的影響

目前認(rèn)為,懷孕對哮喘的影響主要包括兩個方面:①機械性因素的影響:②懷孕后內(nèi)分泌系統(tǒng)變化的影響孕激素、雌激素;黃體酮;列腺素F2a本文檔共75頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\1點11分

哮喘對妊娠的影響

輕微的以及控制良好的妊娠合并哮喘可以得到好的妊娠結(jié)局嚴(yán)重的以及控制不好的妊娠可以導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。比如，剖宮產(chǎn)、先兆子癇、生長發(fā)育延遲、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血以及其他圍產(chǎn)期并發(fā)癥，并且可以增加母親的發(fā)病率和死亡率。本文檔共75頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\1點11分

治療原則藥物治療的首要目的是使患者保持無癥狀，并使患者在整個妊娠期保持正常的肺功能

①懷孕期間哮喘發(fā)作加劇比不服用哮喘藥物后果更嚴(yán)重。②臨床上對于哮喘的評價包括主觀評價和肺功能的評價。

③懷孕期間治療哮喘的主要目標(biāo)是避免胎兒缺氧。本文檔共75頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\1點11分治療原則④階段治療的方法是根據(jù)哮喘的嚴(yán)重程度的增加治療藥物的劑量。⑤孕期的持續(xù)哮喘發(fā)作，一線治療方法是吸入皮質(zhì)激素。⑥布地奈德是首選的吸入型皮質(zhì)激素。⑦吸入沙丁胺醇是緩解治療的方法。本文檔共75頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\1點11分

具體用藥

腎上腺糖皮質(zhì)激素

潑尼松FDA劃分為C類，是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的激素制劑。由于胎盤內(nèi)存在11-β脫氫酶，大部分潑尼松在胎盤內(nèi)被滅活，對胎兒少有影響。孕期每日服用潑尼松等于或小于10mg，是一個較為通用的安全劑量。本文檔共75頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\1點11分

地塞米松

FDA劃分為C類，目前尚無關(guān)于應(yīng)用地塞米松致胎兒畸形的報道。因為11-β脫氫酶對地塞米松的滅活作用很弱，故地塞米松被廣泛應(yīng)用于孕周不足34周的早產(chǎn)兒，有明顯的促胎肺成熟的作用。本文檔共75頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\1點11分

倍氯米松

FDA劃分為C類。本品為鹵化皮質(zhì)激素，經(jīng)霧化吸入或鼻腔內(nèi)噴霧用于治療慢性支氣管哮喘和各類鼻炎。動物實驗發(fā)現(xiàn)本品有致畸作用。但在人類，并未觀察到對胎兒有致畸作用。本文檔共75頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\1點11分

曲安奈德FDA劃分為C類。曲安奈德是人工合成的皮質(zhì)類固醇，具有強力的抗炎作用。動物實驗證實，小鼠和大鼠應(yīng)用曲安奈德可引起胎仔腭裂。對靈長類動物則可發(fā)現(xiàn)胎仔中樞神經(jīng)系統(tǒng)的畸形和宮內(nèi)發(fā)育遲緩。妊娠期婦女應(yīng)用曲安奈德對胎兒安全性的資料很不充分。個案報道可致胎兒嚴(yán)重對稱性宮內(nèi)發(fā)育遲緩，長期應(yīng)用曲安奈德的不良反應(yīng)較多，故宜慎用。本文檔共75頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\1點11分

布地奈德

布地奈德是目前FDA批準(zhǔn)的唯一一個B級的吸入型皮質(zhì)激素

吸入劑、噴霧劑、聯(lián)合制劑

（普米克都保）（信必可）本文檔共75頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\1點11分

目前尚無確切證據(jù)表明早期使用激素對胎兒有致畸作用。但孕婦不宜長期、大劑量應(yīng)用激素，否則可導(dǎo)致過期妊娠、宮內(nèi)發(fā)育遲緩，甚至宮內(nèi)死胎，還可增加母嬰感染的機會。各種糖皮質(zhì)激素特點匯總（醫(yī)學(xué)論壇報20080828）本文檔共75頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\1點11分

藥物等效劑量(mg)相當(dāng)抗炎作用受體親和力與白蛋白的親和力血漿半衰期﹝分﹞生物半衰期﹝小時HPA抑制時間﹝天﹞鹽皮質(zhì)激素作用對糖代謝影響對蛋白質(zhì)代謝影響對神經(jīng)系統(tǒng)影響氫化可的松201.0100100908～121.25～1.502+++﹣﹣潑尼龍54.05686018～361.25～1.501++﹣﹣潑尼松龍54.02206120018～361.25～1.501++﹣﹣甲強龍45.011907418018～361.25～1.500+++曲安西龍45.0190

–30012～362.250+++++++++倍他米松0.7525540﹥10020036～723.250+++++++++地塞米松0.7525710﹥100﹥30036～722.750+++++++++本文檔共75頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\1點11分

腎上腺素受體激動劑

選擇性作用于β2受體，具有直接擴張支氣管平滑肌，增加纖毛運動，降低血管通透性，抑制肥大細(xì)胞及嗜堿性細(xì)胞釋放過敏性介質(zhì)的作用，為治療支氣管哮喘急性發(fā)作的一線藥物。短效β2受體激動劑適用于所有類型的孕期哮喘。給藥途徑包括吸入、口服。常用藥物為沙丁胺醇、特布他林等。本文檔共75頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\1點11分

沙丁胺醇

FDA劃分為C類。主要用于治療支氣管哮喘，在產(chǎn)科臨床有用于治療早產(chǎn)。沙丁胺醇能通過胎盤，動物實驗表明：小鼠應(yīng)用本品，胎仔腭裂的發(fā)生率增高，與劑量成正相關(guān)。孕婦應(yīng)用本品可引起母嬰發(fā)生心動過速，以及出現(xiàn)一過性高血糖。由于沙丁胺醇可抑制子宮收縮，誘發(fā)產(chǎn)后出血，故分娩時應(yīng)避免使用。本文檔共75頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\1點11分

特布他林FDA劃分為C類。本品最早用于治療哮喘，現(xiàn)亦用治療早產(chǎn)。特布他林能迅速通過胎盤，臍血中的藥物濃度平均為母血中的36%。動物實驗和早期孕婦使用均未發(fā)現(xiàn)本品有致畸作用?？诜苿﹦┝枯^大，可能引起孕婦心動過速、產(chǎn)后出血等。但以吸入方式治療用藥劑量少，直接作用于呼吸道，全身的不良反應(yīng)較少。本文檔共75頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期二\1點11分

茶堿類藥物

適度舒張支氣管，并能改善膈肌功能，預(yù)防呼吸肌疲勞，以及改善支氣管纖毛運動。臨床常用的藥物有茶堿、氨茶堿和二羥丙茶堿。但療效不如β腎上腺能激動劑及激素吸入的效果理想?？伤敖o藥，有助于減少夜間哮喘的發(fā)作。本文檔共75頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期二\1點11分

氨茶堿

FDA劃分為C類。動物實驗證明，孕鼠大劑量靜脈注射本品可引起胎仔爪趾畸形，但一般認(rèn)為在治療劑量范圍內(nèi)不會導(dǎo)致胎兒發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

劑量過大，在分娩前6小時內(nèi)應(yīng)用本品可引起新生兒煩躁不安和心動過速，嚴(yán)重者可發(fā)生嘔吐及角弓反張。分娩期靜脈注射本品可引起子宮收縮乏力，應(yīng)予注意。本文檔共75頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期二\1點11分

多索茶堿

FDA劃分為C類。其作用和用途與氨茶堿相似，可供口服、肌內(nèi)注射和靜脈注射。據(jù)國外監(jiān)測資料，孕婦早期應(yīng)用本品，結(jié)果顯示其新生兒心血管畸形的發(fā)生率稍高，不排除與母親所患疾病相關(guān)。

妊娠期婦女慎用,哺乳期婦女禁用（安賽瑪說明書）。

本文檔共75頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期二\1點11分

色苷酸鈉是一種非皮質(zhì)激素類抗炎制劑，F(xiàn)DA劃分為B類。它不能直接舒張支氣管平滑肌，但對接觸各種變應(yīng)原引起的即發(fā)和遲發(fā)性哮喘反應(yīng)，皆有抑制作用。

其主要機制可能是抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，一般用于慢性哮喘患者。在分娩前或接觸過敏原前作為預(yù)防哮喘發(fā)作效果較好。動物實驗未發(fā)現(xiàn)本品有致畸作用，孕婦應(yīng)用本品對胎兒亦安全。本文檔共75頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期二\1點11分

M膽堿受體拮抗劑

M膽堿受體拮抗劑可抑制因理化因子激惹氣道膽堿能神經(jīng)末梢而引起的哮喘發(fā)作，也適用于因精神緊張、分娩勞累激惹迷走神經(jīng)而引起的哮喘發(fā)作。常用制劑為阿托品或異丙托溴銨的氣霧劑。本文檔共75頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期二\1點11分

阿托品

FDA劃分為C類，產(chǎn)科臨床主要用于手術(shù)的麻醉前給藥和對胎兒進行應(yīng)激試驗。霧化吸入可通過抑制胎兒的迷走神經(jīng)，在12-15分鐘內(nèi)使胎心率增加10-35次/分。在人類，未發(fā)現(xiàn)本品有致畸作用。

可用于妊娠期痙攣性疼痛本文檔共75頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期二\1點11分

異丙托溴銨

FDA劃分為B類，對支氣管平滑肌有較高的選擇性舒張作用，不良反應(yīng)比阿托品少，故更安全、有效。動物實驗與人類，未見本品明顯致畸的報道。本文檔共75頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期二\1點11分

硫酸鎂FDA劃分為A類，對β2腎上腺受體激動劑治療無效的中度和重度哮喘發(fā)作可予靜脈滴注硫酸鎂。為目前防治子癇的首選藥。孕婦靜脈注射硫酸鎂，臍血中鎂離子的濃度與母血中相仿。胎兒高鎂血癥可使胎兒心率減慢、生物物理評分異常。

新生兒若存在高鎂血癥，可出現(xiàn)呼吸抑制、肌張力減弱。孕婦長期應(yīng)用本品可使胎兒發(fā)生低血鈣癥，嚴(yán)重者可致先天性佝僂病。本文檔共75頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期二\1點11分(1)感冒藥多由五類藥物組成：解熱鎮(zhèn)痛藥，如對乙酰氨基酚、乙酰水楊酸等，通過減少前列腺素合成起退熱止痛作用縮血管藥物，如鹽酸偽麻黃堿，收縮鼻粘膜血管，緩解鼻塞癥狀。5、妊娠期合并感冒本文檔共75頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期二\1點11分