局部晚期肺癌(T4)的外科治療

T4肺癌的概念原發(fā)瘤體直接侵犯下列結構：

１.縱隔，包括臂叢神經、喉返神經、膈神經、交感神經鏈。２.心臟，包括左心房、右心房、左心室。３.椎骨，包括椎體、附件。４.大血管，包括上腔靜脈、無名靜脈、胸主動脈、肺動脈主干。５.氣管或隆突。６.食管。７.癌性胸水。８.同肺葉內衛(wèi)星狀轉移。T4病例往往伴有N2甚至N3，但也有N1或N0的情況，后者可能取得較長生存時間。

本文檔共30頁；當前第1頁；編輯于星期二\13點13分概況肺癌外科治療歷史上T4曾經長期被認為是手術禁忌征之一，其原因是這類手術的手術風險大，完全切除率低，遠期效果很不理想。近十余年里隨著臨床外科的進步，特別是心血管外科技術的應用，國內外一些著名的胸外科中心憑借其優(yōu)技術優(yōu)勢紛紛涉入之一＂禁區(qū)＂進行探索，積累了較多資料，從這部分資料看，T4肺癌定義之下尚有多種并不完全等同的情況和程度，經過精心選擇其中一部分病例仍有一定外科治療價值，個別病例甚至達到較長生存時間。本文檔共30頁；當前第2頁；編輯于星期二\13點13分T4肺癌手術特點1，必須強調遠非所有T4病例均適宜外科手術。2，T4手術創(chuàng)傷巨大。3，技術難度高。4，手術風險和術后并發(fā)癥發(fā)生率遠遠高于常規(guī)肺癌手術。5，不同的T4類型和程度外科治療效果差異懸殊，因此，每一例T4病人都須精心選擇。本文檔共30頁；當前第3頁；編輯于星期二\13點13分手術適應征一，病人全身情況，心肺功能，重要臟器功能良好，能夠耐受手術。二，預計病變能夠徹底切除。據報道T4手術的根治性切除率約為18%--30%，非根治性切除幾乎沒有長期生存。三，無全身器官轉移。本文檔共30頁；當前第4頁；編輯于星期二\13點13分具體手術方法本文檔共30頁；當前第5頁；編輯于星期二\13點13分隆突全肺袖形切除（亦稱袖式全肺切除）

原發(fā)于主支氣管的腫瘤接近或超越隆突，奇靜脈組淋巴結癌轉移侵犯氣管下段，隆突下淋巴結癌轉移侵犯對側主支氣管起始段可以施行該手術。手術對氣管下段，對側主支氣管起始段，隆突與患側全肺作整體切除，將氣管殘端與對側主支氣管對端吻合。氣管支氣管安全切除長度隨身高，年齡和個體差異可能略有不同，一般而言氣管與對側主支氣管各切除1~2cm對吻合重建無重大困難。二者切除長度累加超過3.5cm，吻口將出現(xiàn)張力。本文檔共30頁；當前第6頁；編輯于星期二\13點13分本文檔共30頁；當前第7頁；編輯于星期二\13點13分本文檔共30頁；當前第8頁；編輯于星期二\13點13分心房部分切除:

中央型肺癌沿肺靜脈越過壁層心包直接侵犯心臟，造成肺靜脈入口處左心房壁部分受侵的情況仍有手術切除的可能，其前提是心包內無彌漫性轉移結節(jié)，切除后左心房剩余容積不少于原有容積的2/3。當左房后壁受侵面積超越中線或切除后心房容積損失大于1/3時，不但心房缺損難于重新直接縫合而且容易發(fā)生心排出量不足導致循環(huán)衰竭，應建議在體外循環(huán)下做心房補片成形。本文檔共30頁；當前第9頁；編輯于星期二\13點13分

約8%至10%的肺癌侵犯心臟，特別是左心房。在一般情況下，這些T4期患者被認為不可行手術治療。然而隨著手術及圍手術期技能，包括體外循環(huán)、專用心胸麻醉、術后并發(fā)癥處理等的不斷提高，使左心房部分切除術T4期非小細胞肺癌（NSCLC）擴大切除術的術后發(fā)病率和死亡率降至可接受范圍。本文檔共30頁；當前第10頁；編輯于星期二\13點13分心房部分切除病例影像本文檔共30頁；當前第11頁；編輯于星期二\13點13分本文檔共30頁；當前第12頁；編輯于星期二\13點13分本文檔共30頁；當前第13頁；編輯于星期二\13點13分心房部分切除示意圖LARA本文檔共30頁；當前第14頁；編輯于星期二\13點13分心房部分切除示意圖及標本LA本文檔共30頁；當前第15頁；編輯于星期二\13點13分心房部分切除術后影像所見本文檔共30頁；當前第16頁；編輯于星期二\13點13分上腔靜脈切除人造血管置換術

原發(fā)性肺癌并發(fā)上腔靜脈綜合癥大多系轉移的腔靜脈旁淋巴結壓迫侵蝕腔靜脈壁所致，少部分系右側縱隔型肺癌直接侵犯上腔靜脈。一般病變累及腔靜脈管腔直徑<1/3時，大多僅需腔靜脈側壁切除或補片成形，而當病變累及腔靜脈管腔直徑>1/3時，則需要行腔靜脈置換術。如果病變僅累及上腔靜脈中策下段可行上腔靜脈人造血管置換術。如果病變位置較高累及無名靜脈，則需要行雙側無名靜脈置換術。本文檔共30頁；當前第17頁；編輯于星期二\13點13分上腔靜脈置換病例影像本文檔共30頁；當前第18頁；編輯于星期二\13點13分上腔靜脈置換病例影像本文檔共30頁；當前第19頁；編輯于星期二\13點13分上腔靜脈置換病例影像本文檔共30頁；當前第20頁；編輯于星期二\13點13分上腔靜脈置換病例影像本文檔共30頁；當前第21頁；編輯于星期二\13點13分上腔靜脈置換病例影像本文檔共30頁；當前第22頁；編輯于星期二\13點13分Pancost氏瘤根治術:

肺尖部的原發(fā)性肺癌瘤體侵犯到脊神經根，橫突，椎體或無名靜脈、上腔靜脈、無名動脈、鎖骨下動脈時即屬T4。手術需要切除所累及錐體、血管、神經及肺組織。本文檔共30頁；當前第23頁；編輯于星期二\13點13分本文檔共30頁；當前第24頁；編輯于星期二\13點13分本文檔共30頁；當前第25頁；編輯于星期二\13點13分上腔靜脈人造血管置換本文檔共30頁；當前第26頁；編輯于星期二\13點13分右全肺切除雙側無名靜脈人造血管置換術人造血管本文檔共30頁；當前第27頁；編輯于星期二\13點13分食管肌層部分切除和全食管切除:

癌腫小面積侵犯食管表面縱隔胸膜或外肌層，縱向不超過8cm，周徑不超過1/2周時，可以施行食管肌層切除。肌層切除不應損傷粘膜層的完整性，如發(fā)生粘膜破損，要以帶蒂肌間肌覆蓋加固。

食管受侵面積大于上述范圍或深度達到黏膜下時，一部分經過選擇的病人可以同期施行全食管切除和消化道重建。

本文檔共30頁；當前第28頁；編輯于星期二\13點13分降主動脈節(jié)段性切除:

文獻曾有肺癌侵犯胸主動脈，在