病例討論-腎移植合并真菌感染-感染的藥物治療

1例腎移植術(shù)后合并真菌感染患者的病例討論第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院鄧冬梅2015年4月21日前言腎移植患者術(shù)后需長期服用強效免疫抑制劑預(yù)防排斥反應(yīng)，導(dǎo)致免疫功能低下，易遭受細菌、真菌和病毒等病原微生物的侵襲，而廣譜抗生素的應(yīng)用，使細菌感染率明顯下降，真菌感染率有所上升。在治療過程中，既要有效控制多重感染，又要考慮抑制免疫排斥反應(yīng)，還要關(guān)注藥物相互作用、盡量減少藥物可能產(chǎn)生的毒副作用。腎移植術(shù)后感染女，70歲現(xiàn)病史：入院前10天受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰為白粘痰，量不大，不易咳出，伴喘憋，活動后喘息明顯，夜間不能平臥，無發(fā)熱、乏力、盜汗，無尿頻，尿急及尿痛。既往史：腎移植術(shù)后7年余，規(guī)律口服嗎替麥考酚酯、他克莫司、強的松抗排異反應(yīng)，糖尿病史7年，高血壓病史10余年，股骨頸置換術(shù)后6年余。既往不良反應(yīng)：自述對“磺胺類”、”諾氟沙星”過敏，輸注萬古霉素后曾發(fā)生頭暈。病歷資料查體、檢查、檢驗查體：體溫35.6℃，脈搏：81次/分，血壓：155/87mmHg,呼吸：20次/分。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及較多哮鳴音。移植腎區(qū)無腫脹及壓痛。檢查：

胸片示：雙肺紋理增粗檢驗：WBC5.54*109/L,HGB106g/L↓,PLT205*109/L,N%50.9ESR23↑白蛋白30.9g/L↓，CRE100umol/L↑(Ccr62.83mL/min)支氣管哮喘急性加重肺炎？腎移植術(shù)后糖尿病高血壓冠心病腎性骨病用藥目的藥品名稱劑量給藥途徑頻次抗排異他克莫司膠囊1.5mg/1mgpoBid嗎替麥考酚酸酯膠囊500mgpoBid醋酸潑尼松片5mgpoQd治療蛋白尿雷公藤多甙片30mgpoBid抗感染頭孢米諾鈉粉針0.9%氯化鈉注射液2g100mlivgttQ12h平喘鹽酸氨溴索注射液15mg霧化吸入

Bid布地奈德混懸液2mg吸入用異丙托溴銨溶液500ug0.9%氯化鈉注射液2ml多索茶堿0.9%氯化鈉注射液0.2givgttQ12h

100ml孟魯斯特片10mgpoQn祛痰鹽酸氨溴索注射液0.2givQ12h乙酰半胱氨酸片0.6gpoBid止咳復(fù)方甲氧那明膠囊46.5mgpoBid降脂阿托伐他汀鈣片20mgpoQn擴冠單硝酸異山梨酯緩釋片60mgpoQd抗聚氫氯吡格雷片50mgpoQd降壓厄貝沙坦氫氯噻嗪片162.5mgpo

Qd利尿螺內(nèi)酯20mgpo

Qd降尿酸苯溴馬隆片50mgpoQd治療骨質(zhì)疏松碳酸鈣D3片600mgpoQd骨化三醇膠丸0.25ugpoQd降糖門冬胰島素30注射液16iuihQdA1門冬胰島素30注射液12iuihQdA2初始藥物治療診療經(jīng)過7-26~7-29：患者病情基本無明顯變化，考慮抗感染藥物療程不足，繼續(xù)維持治療。7-30：患者仍痰粘、痰拉長絲、喘憋。肺炎支原體抗體陰性，痰普通細菌培養(yǎng)：大腸埃希菌，ESBLs（-），C反應(yīng)蛋白5.37mg/L,真菌G試驗<60pg/ml。考慮頭孢米諾抗感染治療效果不佳，調(diào)整抗感染藥物。1.抗細菌治療頭孢米諾治療無明顯效果痰普通細菌培養(yǎng)：大腸埃希菌，ESBLs（-）對多數(shù)第二、三代頭孢菌素、碳青霉烯、氟喹諾酮、氨基糖苷敏感討論如何調(diào)整抗感染藥物？抗菌藥物調(diào)整頭孢哌酮舒巴坦左氧氟沙星腎功能減退者劑量的調(diào)整頭孢哌酮舒巴坦：肌酐清除率為15-30ml/min，每日舒巴坦的最高劑量為2g。肌酐清除率<15ml/min，每日舒巴坦的最高劑量為1g。左氧氟沙星：肌酐清除率＞50ml/分正常劑量。20～50ml/分首劑0.5g，以后每24小時0.25g。

10～19ml/分首劑0.5g，以后每24小時0.125g。＜10ml/分首劑0.5g，以后每24小時0.125g。藥學(xué)監(jiān)護重點：？腎移植患者，根據(jù)腎功能調(diào)整劑量Ccr62.83mL/min,暫不用調(diào)整劑量，監(jiān)測腎功能注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3gQ12hivgtt左氧氟沙星注射液500mgQdivgtt抗真菌藥物的使用7-308-1氟康唑：口服400mg負荷+200mgQd是否有抗真菌治療的指征？依據(jù)是什么？氟康唑換為伏立康唑的理由是什么？使用抗真菌藥物后，針對該患者藥學(xué)監(jiān)護的重點是什么？討論抗真菌藥物的使用指南推薦診斷級別宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理確診++++臨床診斷+++-擬診++--1.用藥指征的問題指南推薦該患者診斷可以判定為臨床診斷指南推薦擬診治療：氟康唑臨床診斷治療：伏立康唑1、預(yù)防治療和目標(biāo)治療的定義明確，分別針對無感染、但具有發(fā)生真菌感染

高危因素的患者和確診或臨床診斷的真菌感染患者。2、經(jīng)驗治療是一種對具有發(fā)生真菌感染高危因素、尤其是血液系統(tǒng)疾病及其腫瘤患者出現(xiàn)粒細胞缺乏性發(fā)熱且使用廣譜抗生素治療無效時采用的抗真菌治療策略。3、診斷驅(qū)動治療即既往所稱的搶先治療是一種應(yīng)用新診斷技術(shù)對具有真菌感染的臨床、影像學(xué)或?qū)嶒炇覚z查依據(jù)、但尚未達到臨床診斷和確診標(biāo)準(zhǔn)的可疑真菌感染患者采用的抗真菌治療策略。常見抗真菌藥物的抗菌活性90%侵襲性真菌感染由念珠菌和曲霉菌引起1.GilbertDN,MoelleringRCJr,EliopoulosGM,SandeMA,eds.TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy2008.38thed.Sperryville,VA:AntimicrobialTherapy,Inc.;2008:109.2.EllisD,DavisS,AlexiouH,etal.DescriptionsofMedicalFungi.2nded.Adelaide,Australia:SchoolofMolecular&BiomedicalScience,UniversityofAdelaide;2007:12.3.TheUniversityofAdelaide.Mycologyonline—antifungalsusceptibilityprofiles.Availableat:.au/Laboratory_Methods/Antifungal白色念珠菌屬白色念珠菌近平滑念珠菌熱帶念珠菌光滑念珠菌克柔氏念珠菌煙曲霉黃曲霉土曲霉黑曲霉卡泊芬凈氟康唑伊曲康唑伏立康唑非白色念珠菌屬曲霉屬敏感中介耐藥2.品種選擇的問題-抗菌譜指南推薦指南推薦氟康唑：口服400mg負荷+200mgQd伏立康唑口服400mg負荷+200mgQ12h藥物相互作用氟康唑/伏立康唑他克莫司他汀監(jiān)護措施：TDM調(diào)整劑量（既往2.5mg/d，濃度維持在4ng/ml左右）監(jiān)測肝腎等3.藥學(xué)監(jiān)護的重點伊曲康唑CYP3A4伏立康唑CYP2C9CYP2C19CYP3A4氟康唑CYP3A4腎排泄三唑類的藥物代謝與肝藥酶的關(guān)系藥物相互作用最少藥物相互作用最強抑制3A4、2C19、2C9抑制3A4抑制3A4、2C19主要、2C9臨床上表明下述藥物能增加他克莫司血藥濃度：與抗真菌藥物如酮康唑、氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑、大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素或HIV蛋白酶抑制劑(如利托那韋)發(fā)生較強的相互作用。與這些藥物合用時，幾乎所有的患者都需要降低他克莫司的劑量。中英文說明書指出他汀類藥物的CYP450代謝途徑CYP3A4CYP2C9硫酸化為無活性產(chǎn)物從腎排出洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀普伐他汀活性或非活性代謝產(chǎn)物通過膽汁或尿液排出瑞舒伐他汀CYP2C8P-糖蛋白水平相互作用CYP450酶水平相互作用西立伐他汀指南推薦免疫抑制治療減少他克莫司劑量，每次劑量調(diào)整3天后監(jiān)測谷濃度。降脂藥物冠心病、高血壓病史：首選降脂效果較強，與他克莫司不存在明顯藥物相互作用的降脂藥物。將阿托伐他汀20mg，Qn更換成瑞舒伐他汀10mg，Qn加用保肝藥雙環(huán)醇藥學(xué)監(jiān)護肝腎功、血常規(guī)、血糖、血壓等TDMFK506穩(wěn)態(tài)谷濃度范圍3-8ng/ml不良反應(yīng)：伏立康唑的光敏反應(yīng)等患者治療方案調(diào)整與藥學(xué)監(jiān)護日期7-307-318-18-28-38-48-58-68-78-88-98-108-118-12抗真菌藥氟康唑400mg（負荷）+200mg,q12h伏立康唑400mg,q12h（負荷）+200mg,q12h降脂藥阿托伐他汀20mg瑞舒伐他汀20mgFK506mg/d2.510.5TDMFK506ng/ml

6.8

9.1

6.5

5.4ALTU/L

8.9

8.4

4.6

4.6

ASTU/L

11