有關(guān)肺栓塞診治原則

急性肺血栓栓塞癥（APTE）一、高緊急性肺栓塞發(fā)生辦理1、RICU護(hù)理慣例()特護(hù)。()軟食或鼻飼。3)絕對(duì)臥床歇息(歸并下肢DVT者)。(4)監(jiān)測(cè)脈、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征。()動(dòng)向監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血?dú)馄饰觥?)易消化飲食。7)保持大便暢達(dá)，防止使勁。()絕對(duì)臥床歇息(對(duì)歸并DVT患者，抗凝治療INR值達(dá)到2.0左右方可活動(dòng))。2.一般治療(1)氧療(鼻導(dǎo)管或面罩(低氧血癥患者)。(2)呼吸循環(huán)支持治療(有創(chuàng)或無(wú)，呼吸竭患者)，應(yīng)用機(jī)械通氣中應(yīng)盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。()適合使用冷靜劑(有憂慮和驚慌癥狀者)。(4)適合使用止痛藥治療(有胸痛者)。(5)應(yīng)用抗素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。()對(duì)右心能不全、心排血量降落但血壓尚正常的患.1/13者可給子擁有必定肺血管擴(kuò)充作用和正性肌力作用的藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺。()若出現(xiàn)血壓降落，可增大劑量或使用其余血管加壓量后(多巴胺3～5mg，去甲腎上腺素1mg)，連續(xù)脈滴注持。)慎重使用液體負(fù)荷療法(過(guò)多液體負(fù)荷可能加重右心室擴(kuò)充、影響心排血量)。3.溶栓治療適應(yīng)證：①兩個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者；②無(wú)論肺動(dòng)脈栓栓塞部位及面積大小只需血流動(dòng)力學(xué)有改變者；③并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌輸(如低血壓、乳酸酸中毒和／或心排血量降落)者；④原居心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞惹循環(huán)衰竭者；⑤有呼吸窘?jīng)r癥狀(包含呼吸頻次增添，動(dòng)脈血氧飽和度降落等)的肺栓塞患者；⑥肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇心動(dòng)過(guò)速的患者。禁忌證：絕對(duì)禁忌證：①活動(dòng)性內(nèi)出血；②近期自覺(jué)性顱內(nèi)出血；相對(duì)禁忌證：①2周內(nèi)的大手術(shù)、臨盆、器官活檢或不可以壓迫止血部位的血管穿刺；②2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；③10d內(nèi)的胃道出；③15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；⑤1個(gè)月內(nèi)控壓 (縮短壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；⑦近期曾行心肺復(fù)蘇；⑧血小板計(jì)數(shù)低于100×109／；⑨妊娠；⑩細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；.2/1311.嚴(yán)重肝腎功能不全；2.糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；3出血性疾??；4.動(dòng)脈瘤；15.左心房血栓；16.年紀(jì)>75。溶栓藥物及用法：①尿激酶：20000u／(kg·h)靜脈滴注。②t—PA(重組組織型纖溶酶原激活劑)50～1mg持續(xù)靜脈滴注2h。4.抗凝治療溶栓治療結(jié)束后，每2～h定APTT，當(dāng)APTT水平低于基線值的2倍(或)時(shí)可賜予口服華法林。華法林與肝素并用直到 IR達(dá)2.0～即可停用肝素。5.肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)合用于危及生命伴休克的急性大塊肺栓塞，或肺動(dòng)脈主干、主要分支完整擁，且有溶栓治療忌證或溶栓等內(nèi)科治療無(wú)效的患者。血摘除術(shù)應(yīng)在主肺脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行，而不行因追求血造影的結(jié)果在段動(dòng)脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改良后就應(yīng)停止操作。6.腔靜脈濾器可防備下肢深靜脈血栓再次零落惹起肺栓塞，主要適應(yīng)證有：①下肢近端靜血栓，但抗凝治禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者；②下肢近端靜大塊血栓溶栓治療前；③充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者④伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)固大塊肺栓塞；⑤行導(dǎo)管介入治或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)者；伴.3/13嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺性心臟病患者。濾器只好預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，其實(shí)不可以治療深靜脈血栓形成，田此需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，植入濾器后仍需久抗凝治療，防血栓形成。植入永久型濾器后能減少肺塞的發(fā)生，但并癥發(fā)生率較高。早期并發(fā)癥如濾器植入部位血栓形成的發(fā)生率為 10％；后期DVT發(fā)生率約20％。0％的患者出現(xiàn)栓塞后綜合征，5年閉塞率約22％，9年閉塞率約33％。為防止腔靜脈濾器長(zhǎng)久留置體內(nèi)帶來(lái)的并發(fā)癥可選擇植入可回濾器。單中心臨床研究表示可回收濾器能有效預(yù)防 PE再發(fā)，且濾器回收后血栓栓塞事件復(fù)發(fā)的發(fā)率與比較組無(wú)顯差別。待下肢靜脈血栓消逝或無(wú)血栓零風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可將腔靜濾器回收拿出。建議回收拿出時(shí)間控制在12～。7.溶栓時(shí)間窗肺組織氧供豐富，有肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，所以梗死的發(fā)生率低即便發(fā)生也相對(duì)照較輕。肺栓塞溶栓治療的目的不完部是保護(hù)肺組織，更主要是盡早溶解血栓疏導(dǎo)管，減少血管內(nèi)損害，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)危險(xiǎn)。所以在 PTE起病內(nèi)即開(kāi)始溶栓治療可以獲得最大的療效，但關(guān)于那些有癥狀的ATE患者在6～行家溶栓治療仍有必定作用。8.溶栓治療過(guò)程中注意項(xiàng)1)溶栓前慣例檢查：血慣例，血型，活化的部分凝.4/13血活酶時(shí)間(APTT)，肝、腎功能，動(dòng)脈氣，超聲心圖，胸片，心電圖等作為線資料，用以與栓后資料作對(duì)照以判斷溶栓療效。()備血，向家眷交代病情，簽訂知情贊同書(shū)。()使用尿激酶溶栓時(shí)期勿同時(shí)使用肝素， rt—PA溶栓時(shí)能否停用肝素?zé)o特別要求，一般也不使用。()溶栓使用t—PA時(shí)，可在第一小時(shí)內(nèi)泵入50mg觀察二外 5g。應(yīng)在溶栓開(kāi)始后每30In做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)血?dú)?，?yán)密察看患者的生命體。5)溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～h定APTT，當(dāng)其水平低于基線值的2倍(或80s)時(shí)，開(kāi)始規(guī)范的肝素治療。慣例使用肝素或低分子量肝素治療。使用低分子量肝素時(shí)，劑量一般按體重賜予，皮下注射，每天兩次，且不需監(jiān)測(cè)APTT。一般肝素多主張靜脈注，有起效快，藥后作用消逝也快的長(zhǎng)處，這對(duì)擬行溶或手術(shù)治療的患十分重要。一般肝素治療先予000～5000u或按80U／g靜脈注射繼以18u／(kg·h)保持。依據(jù)TT調(diào)整肝素劑量，TT的目標(biāo)范圍為基線比較值的1.5—2.5。)溶栓結(jié)束后24h除察看生命體征外，往常需行核素肺灌輸掃描或肺動(dòng)脈造影或CT肺動(dòng)脈造影等復(fù)查，以察看溶栓的療效。.5/13（7)使用一般肝素或低分子量肝素后，可賜予口服抗凝藥，最常用的是華法林。華法林與肝素并用常在 3～5d以上，直到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化值(R)達(dá)0～3.0即可停用肝素。有些基因突變的患者，華法林-對(duì)機(jī)體代謝減慢，對(duì)小劑量華法林極為敏感。INR過(guò)高應(yīng)減少或停服華法林，可以下公式計(jì)算減藥后的INR值：(INR降落=0.4+3.1×華法林劑量減少的％)，必需時(shí)可應(yīng)用維生素K予以糾正。對(duì)緊急的NR延伸患者，人體重Ⅶa因子濃縮劑快速地防備或逆轉(zhuǎn)出血?？鼓龝r(shí)限前文已做介紹。9.溶栓療效察看指標(biāo)()癥狀減少，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。()呼吸頻次和心率減慢，血壓高升，脈壓增寬。()動(dòng)脈血?dú)馄饰鍪綪aO2上漲，PaCO2上漲，pH降落，歸并代謝性酸中毒者pH上漲。4)心電圖提示急性右室擴(kuò)充表(如支1、 VS，l～3S波1挫折粗頓消逝等)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變。()胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀少區(qū)變多、肺血散布不均改良。()超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減少、右房右室內(nèi)徑流.6/13減少等。10.療效評(píng)論標(biāo)準(zhǔn)1)治愈：呼吸困難等癥狀消逝，放射性核素肺通氣灌輸掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影示缺損肺段數(shù)完整消逝。2)顯效：指呼吸困難等癥狀顯然減少，放射性核素肺通氣灌輸掃描、T肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蚊}造影顯示缺段數(shù)減少7～9個(gè)或缺損肺面積減小75%。(3)好轉(zhuǎn)：指呼吸困難等癥狀較前減少，放射性核素肺通氣灌輸掃描、T肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示損肺段數(shù)減少16個(gè)或缺損肺面積減小50％。(4)無(wú)效：指呼吸困難等癥狀無(wú)顯然變化，放射性核素肺通氣灌輸掃描、T肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч軇?dòng)脈造影顯示損肺段數(shù)無(wú)顯然變化。()惡化：吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌輸掃描、T肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)較前增添。()死亡。11.假如病情好轉(zhuǎn)，撤掉呼吸機(jī)可考慮轉(zhuǎn)入一般病房。12.出院標(biāo)準(zhǔn)和出院后注意事項(xiàng)參照“中危APTE發(fā)生處理”。二、中危APE辦理.7/131.呼吸內(nèi)科慣例1)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理。()監(jiān)測(cè)脈、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征。()動(dòng)向監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血?dú)馄饰觥?)易消化飲食。5)保持大便暢達(dá)，防止使勁。()絕對(duì)臥床歇息(對(duì)歸并DVT患者，抗凝治療INR值達(dá)到2.0左右方可活動(dòng))。2.一般治療(1)氧療(鼻導(dǎo)管或面罩(低氧血癥患者)。(2)呼吸循環(huán)支持治療(有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)，呼衰竭患者)應(yīng)用機(jī)械通氣中應(yīng)盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。()適合使用冷靜劑(有憂慮和驚慌癥狀者)。(4)適合使用止痛藥治療(有胸痛者)。(5)應(yīng)用抗素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。()慎重使用液體負(fù)荷療法(過(guò)多液體負(fù)荷可能加重右心室擴(kuò)充、影響心排血量)。3.抗凝治療(1)一般肝素：第一賜予負(fù)劑量00或按靜脈注射，繼之以／·連續(xù)靜脈滴注?？鼓欢ǔ渥悖蝗粚?yán)重影響療效，致使血栓復(fù)發(fā)率顯然增高。.8/13在開(kāi)始治療最先24h內(nèi)需每4h測(cè)定活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)1次，依據(jù)該測(cè)定值調(diào)整般肝素的劑量，每次調(diào)整劑量后3h測(cè)定APT，使APT趕快達(dá)到并保持于正常值的1.5～2.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)固水平后，改為每天測(cè)定T1次。由于應(yīng)用普通肝素可能會(huì)引起血小板減少癥(heparin-inducedthrombocytopenia,HIT) ，般肝素的第3～5日一定復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。若較時(shí)間使用普通肝素，應(yīng)在第710日和第4日復(fù)查。而一般肝素治療2周后較少出現(xiàn)血小板少癥。若患者出血小板計(jì)數(shù)快速或連續(xù)降低超出50％，或血小板計(jì)小于100×109／立即停用一般肝素，一般停用10d，表2—6。表2—6 依據(jù)T調(diào)法PTT 一般肝素調(diào)整劑量<35s(<1.2 倍正常比較值) 靜脈注射80U/kg, 而脈滴注劑量增添4U(g·h)35～4s(12～1.5倍正常對(duì)靜脈注射40U/kg, 而脈照值 滴注劑量增添2U/g·h)46～7s(15～2.3倍正常對(duì)量照值71～9s(23～3.0倍正常對(duì)靜脈滴注劑量減少2u/(kg·h)照值)＞90s(3倍正常比較值) 停藥1h，而后靜脈滴注劑量減少U/(Kg·h).9/13(2)低分子肝素：全部低分子量肝素均應(yīng)依據(jù)體重給藥(如每次／kg或每次lmg/kg，皮下注射，每天1～2次)方法用藥。對(duì)有嚴(yán)重腎功能不的患者在初始抗凝治療時(shí)使用一般肝素是更好的選擇(肌酐消除率因?yàn)橐话愀嗡夭唤?jīng)腎臟排泄。于有嚴(yán)重出血偏向的患者如需抗凝治療應(yīng)選擇一肝素進(jìn)行初始抗，一旦出血可用魚(yú)精蛋白快速糾正。別對(duì)過(guò)分肥胖患者孕婦應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗Xa因子活性，進(jìn)而調(diào)整劑量。而關(guān)于其余 APTT可使用皮下注射低分子肝素進(jìn)行抗凝治。低分子量肝素的分子量較小，HIT發(fā)生率較一般肝素低， 可在療程大于7d時(shí)每隔2～d檢查血小板計(jì)數(shù)。建議一般肝素、低分子量肝素用5d。關(guān)于大塊肺栓塞、髂靜脈及(或)股靜脈血栓患者，約需用至10d或許更長(zhǎng)時(shí)間。全的患者需慎重使用低分子量肝素，并應(yīng)依據(jù)抗 Xa因子活性來(lái)調(diào)整劑量，當(dāng)抗 Xa因子活性在0.61.0U／l范圍內(nèi)推薦皮下注射每天2次，當(dāng)抗Xa因子活性在0～2.0U／m1范圍內(nèi)介紹皮下注射天1。)林初始與低分子量肝素結(jié)合使用，開(kāi)端劑量為2.5—／d，3～d后開(kāi)始測(cè)定部分凝血酶原活動(dòng)度的INR，當(dāng)該比值穩(wěn)固在2.0～30，8h后停止使用低分子量肝素，連續(xù)賜予華法林治療。意：抗凝治療的間起碼.10/133～6個(gè)月，部分病例也需長(zhǎng)久抗凝治療。4.出院標(biāo)準(zhǔn)一般狀況改良，開(kāi)始口服華法林治療，IT值穩(wěn)固在2.0～3.0后考慮出院。5.出院后注意事項(xiàng)每3天復(fù)查INR值，調(diào)整華法林用量，使INR在0～3.0；按期門(mén)診復(fù)查。三、低危APTE的辦理1.呼吸內(nèi)科慣例1)二級(jí)或三級(jí)護(hù)理。()監(jiān)測(cè)脈、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征。()易消化飲食。4)保持大便暢達(dá)，防止使勁。()絕對(duì)臥床歇息(對(duì)歸并DVT患者，抗凝治療INR值達(dá)到2.0左右方可活動(dòng))。2.一般治療(1)氧療(鼻導(dǎo)管或面罩(低氧血癥患者)。(2)適合使用冷靜劑(有憂慮和驚慌癥狀者)。(3)適合使用止痛藥治療(有胸痛者)。(4)應(yīng)用抗素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。3.抗凝治療.11/13肝素和華法林賜予抗凝治療，治療方法同上。四、疑診急性肺栓塞的辦理1.呼吸內(nèi)科慣例1)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理。()監(jiān)測(cè)脈、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征。()動(dòng)向監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血?dú)馄饰觥?)易消化飲食。5)保持大便暢達(dá)，防止使勁。()絕對(duì)臥床歇息(對(duì)歸并DVT患者，抗凝治療INR值達(dá)到2.0左右方可活動(dòng))。2.一般治療(1)氧療(鼻導(dǎo)管或面罩(低氧血癥患者)。(2)呼吸循