術(shù)后惡心嘔吐防治專家共識之歐陽道創(chuàng)編

歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06（2014）時間：2021.03.06 創(chuàng)作：歐陽道中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會王英偉王國林田玉科（共同執(zhí)筆人/負(fù)責(zé)人）吳新民吳震（共同執(zhí)筆人）羅倫俞偉鋒徐建國（共同執(zhí)筆/負(fù)責(zé)人）黃光薛綱目錄一、后惡嘔的發(fā)率及良響二、PONV的危險因素三、PONV評分四、PONV的發(fā)生機(jī)制五、抗嘔吐藥的分類六、治PONV原則歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06一、術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率及不良影響近些年來雖采取了許多預(yù)防措施，在全部住院患者中術(shù)后惡心嘔吐PON）的發(fā)生率仍有20％0，些V高?；颊咂浒l(fā)生率達(dá)7％80％，門診手術(shù)患者約為30。V后內(nèi)，少數(shù)者可能持達(dá)3～5天。PONV導(dǎo)致者程度等的不適嚴(yán)重者引起水、電解紊亂、傷裂開、口疝形成誤吸性肺炎，是患住院時間長和醫(yī)費(fèi)用增加重要因。二、POV的危險因素1、素女非有PONV史暈動病史發(fā)率高。成年50歲以患者生率。小兒3歲以下發(fā)病率較低，術(shù)前有焦慮或有胃癱者發(fā)生率高。2、麻醉因素吸醉阿類藥酯增加PV容少POV發(fā)生率。區(qū)域阻滯麻醉較全麻發(fā)生率低，丙泊酚TIVA較吸入全麻發(fā)生率低。歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.063、手術(shù)因素手間，PONV發(fā)生率高，尤其持續(xù)3h以上的術(shù)。某些術(shù)如腹鏡手術(shù)、胃腸道手、膽囊切術(shù)、神外科手術(shù)婦產(chǎn)科術(shù)及視矯形等，PONV發(fā)生率較高。女性、術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非吸煙、有PONV史或暈動病史是成人PONV的四種主要的危險因素，依此設(shè)計(jì)了成人PONV的風(fēng)險度簡易評分方法：每個因素為1分，評分為0，1，23和4分者，發(fā)生PONV的分險性分別為10%，20%，40%，60%，80%。成人門手術(shù)出后惡心嘔（PONV的五個主要高危素是女、有PONV史、年齡50歲以下、在PACU使用過阿片類藥物以及在PACU有嘔吐，評分為0，1，23，4和5生PV的風(fēng)險分別為10%，20%，40%，60%和80%童PV個于3及以上、視術(shù)、PONV史或直系親屬有PONV史，評分為0，1，23和4生V的風(fēng)險性分別為10%，10%，30%，50%和70%。三PV評分歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06視覺模擬評分法（VAS）：以1cm直作標(biāo)尺一示心，端為10，表難忍受嚴(yán)惡（1～4，5～6，7～10為重度）。四、PONV的發(fā)生機(jī)制嘔吐中樞位于第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)ea）化學(xué)觸發(fā)帶和孤束核上方，分為神經(jīng)反射中樞和化學(xué)感受器觸發(fā)帶。神經(jīng)反射中樞按受皮層（視覺、嗅覺、味覺）、咽喉、胃腸道和內(nèi)耳前庭迷路、冠狀動脈及化學(xué)觸發(fā)帶的傳入刺激?；瘜W(xué)觸發(fā)帶包括了5-HT3受體、5-H4受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關(guān)的部位。惡心嘔吐的傳出途徑包括：迷走神經(jīng)交感神經(jīng)和隔神經(jīng)。五、抗嘔吐藥分類根據(jù)抗嘔吐藥的作用部位可將抗嘔吐藥物分為為：①作用在皮層：苯二氮?dú)W陽道創(chuàng)編

類；②作用在化學(xué)觸發(fā)帶：2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06吩噻嗪類（氯丙嗪、異丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯類（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3體抗藥昂司瓊、拉瓊托烷瓊阿司、多司和帕洛司）、NK-1受拮藥（瑞坦、苯酰胺類、麻；作用嘔中：組胺（甲嗪和羥）抗堿藥東菪）④作在臟傳入神：5-H3受體抗藥、甲酰類甲氧氯普胺）；⑤他：皮激素類地塞米、甲基的松龍）。1、抗膽堿藥這類藥物用機(jī)制抑制毒堿樣膽堿能受體并抑制酰膽堿受體，抑制乙膽堿釋放。該類物可阻前庭的動傳入主要用治療運(yùn)動病、眩、病毒內(nèi)耳炎梅尼埃和腫瘤致的惡心嘔吐。要使用莨菪堿劑預(yù)防PONV，副作用是口干和視力模糊。2、抗組胺藥組體為H1、H和H三種類H1受體與過敏、炎性反應(yīng)相關(guān)2受體與胃酸分泌相關(guān)3體與胺釋放有。苯海明的推薦量是1mg/kg靜注。歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.063、丁酰苯類小量（0mg～1g）有防PV，與昂丹司瓊4g相致QT間期延長和尖端扭轉(zhuǎn)性室速而受到美國FDA的黑框（black者和文獻(xiàn)認(rèn)為此類并發(fā)癥是時間和劑量依賴的，主要見于抗精神病的幾周或幾個月連續(xù)使用，而小劑量應(yīng)用于PONV是安全的，在成人使用低劑量的本品對QT期的慰在治PV大他長QT間期至（10～15μg/k）也有抗嘔吐作用。增加劑量雖增強(qiáng)抗嘔吐療效，但也帶來副作用增加的危險，如鎮(zhèn)靜，錐體外系癥狀。錐體外系癥狀主要發(fā)生在較年長的兒童，劑量大于50～75μgkg。氟哌啶醇推薦為氟利多的替品，0.5～2g對PV有較好的預(yù)防作用，可在誘導(dǎo)后或手術(shù)結(jié)束前給藥。4、皮質(zhì)激素類地的吐機(jī)塞時應(yīng)在要病的血。歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.065、苯甲酰胺類甲普巴受體清，胃的化胃藥和嘔常量10mg未證預(yù)防POV作用。一組大樣本研究表明，甲氧氯普胺25mg或50mg塞松8mg合對PV的預(yù)防效果優(yōu)于單用地塞米松8mg，而發(fā)。6、5-HT3受體拮抗藥5-HT受體90%存在于化道（腸黏下和腸嗜細(xì)胞），1%～2%存在于中樞化學(xué)感受器觸發(fā)帶?；熀托g(shù)后導(dǎo)致的嘔吐與胃腸道黏膜下5-H3激活有關(guān)。建議用于PONV的預(yù)防，特別是高危患者的預(yù)防，不推薦使用多次治療劑量，如果無效應(yīng)試用另一類藥物，研究表明，所有該類藥物治療效果和安全性在PONV的預(yù)防時并無差別。也有研究表明低劑量格拉司瓊（0.1gm）復(fù)合8mg地塞米松和昂丹司瓊4mg松8mg預(yù)防疝手術(shù)后惡心嘔吐均可達(dá)到氣管導(dǎo)管拔管后2h內(nèi)94%97%和24h內(nèi)83%～87%的優(yōu)良效果。歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06昂丹司瓊治療PONV的推薦劑是4mg其副作用為：痛（5%～27%），腹瀉<%～16%秘（<1%～9%），發(fā)熱1%～8%）不或乏（0%～13%），酶（1%～5）。烷司瓊斷5-HT3受體，該藥結(jié)構(gòu)主環(huán)是接近5-H，更具特異性。本藥半衰期長（8～12h，昂丹司瓊3h，格拉司瓊3.～5.9h）,有制。帕司第選、和性5-HT受體拮抗藥，半衰期長達(dá)40h。代5-H3受拮抗藥相比，帕洛諾司瓊的結(jié)構(gòu)類似于-，易于5-HT3受體結(jié)合。研究表明，0.075mg洛諾瓊有效防術(shù)后24h內(nèi)PONV的發(fā)生，其效應(yīng)與4mg昂丹司瓊相似。主要經(jīng)CYP2D6酶代謝，臨床劑量不受年齡、肝腎功能影響，對T顯。7、NK1愛體拮抗藥阿坦對NK1體有選，對N-2和NK3體很低和5-HT受體親和性也很低。通過與NK-1受體結(jié)合來阻滯P物質(zhì)的作用而發(fā)揮止吐作用。術(shù)前1～3h口服40mg后48h內(nèi)PONV的發(fā)生。歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.068、麻醉藥小劑量丙泊酚（20g）有作，但用間。究明術(shù)束前給咪達(dá)唑侖2g能有效預(yù)防PON，與昂丹司瓊4g等。9、藥不型抗PV藥聯(lián)合應(yīng)用可阻斷多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體，療效優(yōu)于單一藥物。此外，由于采用最低有效劑量，每種藥物的副作用發(fā)生率也減少。5-H3受體抑劑與氟哌多和地塞松聯(lián)合應(yīng)用時效果最。1、其他內(nèi)關(guān)穴P6穴位）炙，皮電經(jīng)刺激，催、生以及劑量洛酮治療施均一定的止吐果。六、防治PV南1、一則應(yīng)患生PV中危的。去當(dāng)于6h）；對消化道梗阻患者術(shù)前插入粗口徑胃管單次抽吸或持續(xù)引流，對術(shù)中胃膨脹患者應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前放入大口徑胃歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以減少胃管刺激和反流。PONV高?；颊叩穆樽磉x擇包括：使用丙泊酚麻醉或區(qū)域阻滯麻醉，選用短效阿片類藥物如瑞芬太尼，術(shù)中足量補(bǔ)液，避免腦缺氧缺血，術(shù)后使用非甾體類藥物鎮(zhèn)痛。2、選擇抗嘔吐藥物及給藥時間PV效的到有效完無惡嘔吐。不同用機(jī)的PONV藥物聯(lián)合用藥的防治作用優(yōu)于單一用藥，作用相加而副作用不相加5-HT3受體抑制藥、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是預(yù)防PONV最有效且副作用小的藥物。無PONV危險因素的患者，不需要預(yù)防用藥。對低、中?；颊呖蛇x用上一種或兩種藥物預(yù)防。對高?；颊呖捎枚寥N藥物組合預(yù)防。如預(yù)防無效應(yīng)加用不同作用機(jī)制的藥物治療。預(yù)防用藥應(yīng)考慮藥物起效和持續(xù)作用時間?？诜幬?，如昂丹司瓊、多拉司瓊、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦應(yīng)有麻醉誘導(dǎo)前給予；靜脈抗嘔吐藥則在手術(shù)結(jié)束前歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06歐陽道創(chuàng)編 2021.03.06靜注，但靜脈制劑地塞米松應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)后給預(yù)予；東莨菪堿貼劑應(yīng)在手術(shù)前晚上或手術(shù)開始前2～4h給予。3、對未預(yù)防用藥或預(yù)防用藥無效的PV患者提供止吐治療患者離開麻醉恢室后發(fā)生續(xù)的惡心和嘔吐時，先應(yīng)進(jìn)行旁檢查以外藥物刺或機(jī)械性因素，包用嗎啡進(jìn)患者自控痛、沿咽的血液引流或腹部阻。在排了藥物和械性因素，可開始止吐治療。如果患者有預(yù)防性藥，第一出現(xiàn)PONV時，應(yīng)開小劑量5-HT3受體拮抗藥治療5-H3體的1/4，昂丹司瓊1mg、多拉司瓊12.5mg、格拉司瓊0.1mg，氟哌利多0.625mg，或異丙嗪6.25～12.5mg。患者在PACU發(fā)生PONV時，可考慮靜注丙泊酚20mg治療。如果已預(yù)防性用藥，則治療時應(yīng)換用其他類型藥物。如