心律失常課件完美心電圖

概述——心律失常的分類心律失常分類沖動形成異常沖動傳導(dǎo)異常竇性心律失常生理性異位心律病理性預(yù)激綜合征竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊竇性停搏被動性主動性逸搏逸搏心律期前收縮陣發(fā)心動過速房撲房顫室撲室顫干擾房室分離竇房傳導(dǎo)阻滯房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯束支室內(nèi)阻滯1本文檔共79頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\15點2分概述——心律失常的發(fā)生機制沖動形成異常：自律性異常觸發(fā)活動沖動傳導(dǎo)異常：折返生理性阻滯或干擾病理性傳導(dǎo)阻滯

2本文檔共79頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\15點2分竇性心律失常3本文檔共79頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\15點2分心電圖圖形4本文檔共79頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\15點2分竇性心律(sinusrhythm)P波規(guī)律出現(xiàn)，P-P間隔大致相等。通常P波的振幅在II導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)最高，I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)P波直立，在aVR倒置，正常竇性心律時心率在60-100次/分

5本文檔共79頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\15點2分竇性心動過速(sinustachycardia)ECG：竇性心率>100次/分意義：活動、飲酒、激動、咖啡、發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、缺血、心衰、藥物處理：治療病因；β受體阻滯劑6本文檔共79頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\15點2分竇性心動過緩(sinusbradycardia)ECG：竇性心率<60次/分意義：健康人、運動員、睡眠、缺氧、低溫、甲減、藥物處理：病因治療；藥物（阿托品等）；起搏器7本文檔共79頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\15點2分竇性心律不齊(sinusarrhythmia)同一導(dǎo)聯(lián)P-P間期的差值>0.12s8本文檔共79頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\15點2分竇性停搏(sinusarrest)

定義：竇房結(jié)在一段時間內(nèi)不產(chǎn)生沖動ECG：規(guī)則的P波間距中突然出現(xiàn)P波、QRS波脫漏，形成長P—P間距，且長P—P間距與正常P—P間距不成倍數(shù)。常出現(xiàn)逸搏或逸搏心律臨床意義1.病因：①迷走神經(jīng)張力增高；②頸動脈竇過敏；③AMI；④病竇；⑤腦血管意外⑤藥物反應(yīng)（洋地黃、乙酰膽堿）2.臨床表現(xiàn)：頭暈、黑蒙、暈厥、Adams—Stokes綜合征，以至死亡3.治療：見病竇內(nèi)容9本文檔共79頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\15點2分房性心律失常10本文檔共79頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\15點2分房性期前收縮

(atrialprematurebeats)心房異位起搏點提前發(fā)出的心臟激動心電圖1.提前出現(xiàn)P’波，形態(tài)與竇P不同2.P’-R間期≥0.12s。P’波可重疊于竇性激動的T波上，發(fā)生P’波未下傳，也可發(fā)生P’-R間期延長3.多數(shù)為不完全性代償間歇，少數(shù)為完全性代償間歇4.下傳的QRS波群形態(tài)正常，亦可出現(xiàn)寬大畸形，稱為室內(nèi)差傳11本文檔共79頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\15點2分12本文檔共79頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\15點2分房性早搏（二聯(lián)律）13本文檔共79頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\15點2分房性期前收縮

(atrialprematurebeats)14本文檔共79頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\15點2分房性期前收縮

(atrialprematurebeats)15本文檔共79頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\15點2分房性期前收縮

(atrialprematurebeats)臨床意義1.病因：可見于各種器質(zhì)性心臟病，并可能是快速性房性心律失常的先兆。吸煙、飲酒、咖啡等可誘發(fā)2.臨床表現(xiàn)：心悸3.治療：①病因治療。②藥物治療：β受體阻滯劑、普羅帕酮、莫雷西嗪等

16本文檔共79頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\15點2分二、房性心動過速

(atrialtarchycardia)1．自律性房速2．折返性房速3.紊亂性房速

P’波形態(tài)與竇性P波不同，心率常在150-200次/分之間。其中P’波形態(tài)各異，P’-P’、P’-R不等者稱為“多形性”或“紊亂性”房性心動過速17本文檔共79頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\15點2分18本文檔共79頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\15點2分房性心動過速（atrialtachycardia）陣發(fā)性房速伴2︰1AVB19本文檔共79頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\15點2分房性心動過速（atrialtachycardia）紊亂性房速20本文檔共79頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\15點2分心房撲動（atrialflutter）病因：各種器質(zhì)性心臟病、甲亢、酒精中毒等，亦可無器質(zhì)性病變臨床表現(xiàn)

1.不穩(wěn)定傾向。按摩頸動脈竇心率成比例減慢

2.可無癥狀。心室率快時，可誘發(fā)心絞痛、心衰

3.快速的頸靜脈撲動，S1有變化，可聽到心房音心電圖改變

1.P波消失，規(guī)律的鋸齒狀撲動波（F波），頻率

250~350bpm2.心室律規(guī)則或不規(guī)則，一般為2:1或4:1傳導(dǎo)

3.QRS波群形態(tài)正常，亦可出現(xiàn)室內(nèi)差傳

21本文檔共79頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\15點2分房撲22本文檔共79頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\15點2分心房撲動（atrialflutter）23本文檔共79頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\15點2分心房撲動（atrialflutter）治療

1．減慢心室率藥物：洋地黃、β受體阻滯劑，減慢心率后可能轉(zhuǎn)為竇律

2.復(fù)律：①直流電復(fù)律；②普羅帕酮；③胺碘酮；④超速抑制；⑤射頻消融術(shù)

24本文檔共79頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\15點2分心房顫動（atrialfibrillation）病因1.各種器質(zhì)性心臟?。孩亠L(fēng)心病；②冠心??；③甲心?。虎芨咝牟。虎萜渌?.其它疾?。喝毖?、酒精中毒等3.孤立性房顫4.慢—快綜合征臨床表現(xiàn)1.可無癥狀。心室率快時（＞150bpm）發(fā)生心絞痛、心衰2.S1強弱不一，心律絕對不規(guī)則，脈搏短絀，頸靜脈搏動a波消失3.動脈栓塞并發(fā)癥

25本文檔共79頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\15點2分心房顫動（atrialfibrillation）心電圖1.P波消失，形態(tài)、間距、振幅不一致的房顫波（f波），頻率350~600bpm2.

R-R間距極不規(guī)則3.QRS波群形態(tài)正常，可發(fā)生室內(nèi)差傳26本文檔共79頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\15點2分心房顫動（atrialfibrillation）治療1.急性房顫：24~48h以內(nèi)。①先減慢心室率后，可復(fù)律。洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，靜注；②無效時，可采用電復(fù)律或藥物復(fù)律2.慢性房顫：①控制心室率：洋地黃、β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（地爾硫卓）；②復(fù)律：電復(fù)律或藥物復(fù)律：普羅帕酮、索他洛爾、胺碘酮等3.預(yù)防栓塞并發(fā)癥：①華法林，INR2.0~3.0；②阿司匹林4.射頻消融、外科手術(shù)、植入式心房除顫器

27本文檔共79頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\15點2分

室性心律失常28本文檔共79頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\15點2分

室性期前收縮 （PVC）心室異位起搏點提前發(fā)出的心臟激動病因功能性：見于正常人，神經(jīng)癥候群器質(zhì)性心血管疾?。汗谛牟?、心肌炎、心肌病等其它：藥物、手術(shù)、物理、化學(xué)刺激、電解質(zhì)紊亂等29本文檔共79頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\15點2分室性期前收縮臨床表現(xiàn)偶發(fā)者一般無癥狀功能性期前收縮者敏感性高，休息時增多；器質(zhì)性期前收縮者活動時增多心悸、間歇、停頓、有力跳動、胸悶、咳嗽、咽部不適等癥狀聞及提前心音，S1增強，S2減弱或消失。橈動脈搏動減弱或消失。頸靜脈可見巨大的a波30本文檔共79頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期一\15點2分31本文檔共79頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期一\15點2分室性期前收縮心電圖提前出現(xiàn)QRS波群，寬大畸形，ST—T方向與QRS主波方向相反偶聯(lián)間期（配對間期）恒定完全性代償間歇，也可為間位性偶發(fā)、頻發(fā)、聯(lián)律（二聯(lián)律、三聯(lián)律等）、成對出現(xiàn)，連續(xù)三個為短陣室速，單形性、多形性或多源性32本文檔共79頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期一\15點2分33本文檔共79頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期一\15點2分室性期前收縮治療無器質(zhì)性心臟病解除思想顧慮，避免誘發(fā)因素藥物治療：β受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪等

34本文檔共79頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期一\15點2分室性期前收縮治療急性心肌缺血：尤其是AMI。①危險性室性期前收縮：頻發(fā)、多源、多形、成對、連續(xù)3個以上、RonT、RonP等。首選β受體阻滯劑，可選用利多卡因；②有心衰、休克者，改善血流動力學(xué)，注意有無洋地黃中毒、低鉀、低鎂等慢性心臟病變：①Ⅰ類藥物有效，總死亡率增加；②胺碘酮；③β受體阻滯劑降低MI后猝死發(fā)生率、再梗死率和總死亡率35本文檔共79頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期一\15點2分室性心動過速

（ventriculartachycardiaVT）

病因大多有器質(zhì)性心臟?。汗谛牟　⑿募〔?、心衰、二脫、風(fēng)心病等其它病因：代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長QT綜合征等少數(shù)無器質(zhì)性病變36本文檔共79頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期一\15點2分室性心動過速連續(xù)三外或以上室性期前收縮稱為室性心動過速室率140~200次/分QRS波寬大畸形遇合適機會時可發(fā)生心室奪獲37本文檔共79頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期一\15點2分室性心動過速臨床表現(xiàn)非持續(xù)性室速（＜30s），通常無癥狀持續(xù)性室速（＞30s）伴血流動力學(xué)障礙與心肌缺血。低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等律輕度不規(guī)則，S1、S2分裂，S1強度經(jīng)常變化，間歇出現(xiàn)巨大a波38本文檔共79頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期一\15點2分室性心動過速心電圖心電圖特征發(fā)作突然，3個或3個以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)心室率通常為100~250bpm，律基本規(guī)則QRS波群寬大畸形，ST-T方向與QRS主波方向相反干擾性房室分離；⑤心室奪獲；⑥室性融合波39本文檔共79頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期一\15點2分

paroxysmalventriculartachycardia,PVT40本文檔共79頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期一\15點2分室性心動過速41本文檔共79頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期一\15點2分室性心動過速治療治療原則病因治療無器質(zhì)性病變、非持續(xù)性VT同室性期前收縮持續(xù)性VT給予治療充分認(rèn)識抗心律失常藥物致心律失常作用（β受體阻滯劑、胺碘酮能改善預(yù)后）42本文檔共79頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期一\15點2分室性心動過速治療終止VT發(fā)作積極藥物治療，無效時改用直流電復(fù)律常用藥物有：胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、普羅帕酮。洋地黃中毒者不宜電復(fù)律必要時經(jīng)靜脈右室超速抑制43本文檔共79頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期一\15點2分室性心動過速治療預(yù)防復(fù)發(fā)尋找和治療病因與誘因選擇有效藥物，注意藥物不良反應(yīng)β受體阻滯劑能降低AMI后猝死發(fā)率維拉帕米可用于“維拉帕米敏感性室速”患者（右束支阻滯圖形伴電軸左偏）植入式心臟復(fù)律除顫器外科手術(shù)射頻消融術(shù)44本文檔共79頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期一\15點2分三、特殊類型的室速

1．加速性心室自主節(jié)律：自律性

（緩慢性或非陣發(fā)性室速）頻率60~100bpm，易發(fā)生干擾性房室脫節(jié)，可出現(xiàn)心室奪獲和心室融合波

45本文檔共79頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期一\15點2分2.尖端扭轉(zhuǎn)型室速：QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)，見于低鉀血癥、先天性長Q-T間期綜合征等。46本文檔共79頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期一\15點2分四、心室撲動與心室顫動

（一）定義1．室撲：心室快而微弱的無效收縮，其心電圖QRS波群與T波無法區(qū)分稱為室撲。2.室顫：心室肌纖維更快而不協(xié)調(diào)的亂顫，心電圖QRS波群與T波消失，代之以室顫波。47本文檔共79頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期一\15點2分（二）病因①見于各種心血管疾病，尤其是冠心病、AMI；②電解質(zhì)紊亂、抗心律失常藥物、嚴(yán)重缺血缺氧、預(yù)激并房顫、電擊傷等；48本文檔共79頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期一\15點2分（三）心電圖1．室撲：波幅大而規(guī)則、呈正弦圖形，頻率150~300bpm。2.室顫：波形、振幅、頻率極不規(guī)則，無法辨認(rèn)QRS、ST—T。

49本文檔共79頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期一\15點2分3.心室撲動(ventricularflutter)大振幅波動，頻率達到200-250bpm，且QRS與ST-T無從分辨50本文檔共79頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期一\15點2分4.心室顫動(ventricularfibrillation)頻率達到200-500bpm，波形及振幅均不規(guī)則，呈混亂細(xì)小的波動

51本文檔共79頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期一\15點2分（四）臨床表現(xiàn)兩者均為心臟驟停，突然停止有效排血，突然意識喪失、抽搐、呼吸停頓、聽診心音消失，脈搏觸不到，血壓無法測到，搶救不及時，很快死亡。

52本文檔共79頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期一\15點2分(五)治療參見“心臟驟停與心臟性猝死”。主要措施為人工胸外按壓、人工呼吸、電復(fù)律、藥物復(fù)律等。

53本文檔共79頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期一\15點2分心臟傳導(dǎo)阻滯54本文檔共79頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期一\15點2分心臟傳導(dǎo)阻滯定義和分類沖動在傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位傳導(dǎo)時發(fā)生的減慢或阻滯按發(fā)生程度分為：一度（傳導(dǎo)延緩）二度（部分沖動傳導(dǎo)中斷）三度（傳導(dǎo)完全中斷）55本文檔共79頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期一\15點2分房室傳導(dǎo)阻滯

（atrioventricularblockAVB）病因功能性病變：迷走神經(jīng)張力增高器質(zhì)性心臟病變：冠心病、AMI、心肌炎、心肌病、風(fēng)心病、先心病等傳導(dǎo)系統(tǒng)或心肌退行性變：Lev病、原因不明的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化等其它：手術(shù)、損傷、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等56本文檔共79頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期一\15點2分房室傳導(dǎo)阻滯臨床表現(xiàn)一度AVB：常無癥狀，S1↓二度AVB：心悸、自覺心搏脫漏三度AVB：乏力、胸悶、頭暈、心絞痛、心衰癥狀，Adams—Stokes綜合征。嚴(yán)重者可猝死。S1強弱不一、大炮音、S2可有分裂。頸靜脈巨大a波57本文檔共79頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期一\15點2分房室傳導(dǎo)阻滯心電圖一度AVB：PR間期＞0.20s，每個P波后均有QRS波群58本文檔共79頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期一\15點2分一度房室傳導(dǎo)阻滯P-R大于>0.22秒P-R間期雖正常，但較過去延長0.04秒P波均能下傳59本文檔共79頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期一\15點2分60本文檔共79頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期一\15點2分房室傳導(dǎo)阻滯二度AVBI型：又稱文氏阻滯（Wenckebachblock）。①PR間期逐漸延長（通常每次延長的絕對增加值多呈遞減），直至P波受阻，后邊無QRS波群；②RR間期逐漸縮短，直至P波受阻；③包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍；P波受阻后，周而復(fù)始。61本文檔共79頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期一\15點2分二度一型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期逐漸延長，直至心室脫漏,周而復(fù)始R-R進行性縮短，長R-R<短R-R的兩倍62本文檔共79頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期一\15點2分房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ型：P波突然受阻，下傳的PR間期恒定不變，連續(xù)2次或2次以上QRS波群脫漏者為高度房室傳導(dǎo)阻滯，例如3:1，4:1傳導(dǎo)

63本文檔共79頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期一\15點2分二度二型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期固定，時限可正?；蜓娱LQRS波規(guī)律地或不定時脫漏，長R-R為竇律周期整倍數(shù)64本文檔共79頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期一\15點2分房室傳導(dǎo)阻滯三度AVB：稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯：①P波與QRS波群無關(guān)，各自有規(guī)律；②P波頻率快于QRS波群頻率；③交界區(qū)逸搏心律者，心室率40~60bpm，QRS波群形態(tài)正常；④室性逸搏心律者，QRS波群＜40bpm，寬大畸形65本文檔共79頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期一\15點2分三度房室傳導(dǎo)阻滯66本文檔共79頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期一\15點2分房室傳導(dǎo)阻滯治療病因治療AVB的治療一度和二度I型AVB：一般無需特殊治療二度Ⅱ型和三度AVB：①藥物：阿托品、異丙腎等；②臨時性或永久性心臟起搏治療67本文檔共79頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期一\15點2分室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯定義、分類希氏束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯可分為：①右束支阻滯②左束支阻滯③左前分支阻滯④左后分支阻滯可單支、雙支或三支阻滯68本文檔共79頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期一\15點2分69本文檔共79頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期一\15點2分（二）病因右束支阻滯較常見，可見于正常人，常發(fā)生于各種心血管疾病。左束支阻滯少見，絕大多數(shù)見于各種心血管疾病。左前分支阻滯較為常見，左后分支阻滯較少見。

AMI合并束支、分支阻滯者，病情重死亡率高。70本文檔共79頁；當(dāng)前第70頁；編輯于星期一\15點2分（三）臨床表現(xiàn)單支、雙分支阻滯通常無癥狀?？陕劶癝1