張學武高尿酸血癥與痛風學習班講課

一個越來越受到關注的話題發(fā)病率各地不一發(fā)病機制尚未完全清楚常常出現(xiàn)誤診治療不規(guī)范飲食治療的誤區(qū)何時給予降尿酸治療存在爭議各國指南略有區(qū)別本文檔共75頁；當前第1頁；編輯于星期一\14點46分高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA）是指370C時血清中尿酸含量男性超過416μmol/L(7.0mg/dl)；女性超過357μmol/L(6.0mg/dl)。這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。本文檔共75頁；當前第2頁；編輯于星期一\14點46分高尿酸血癥的危害血尿酸升高沉積于關節(jié)沉積于腎臟刺激血管壁損傷胰腺B細胞痛風性關節(jié)炎痛風性腎病尿酸結石動脈粥樣硬化誘發(fā)或加重糖尿病關節(jié)變形尿毒癥加重冠心病高血壓概述本文檔共75頁；當前第3頁；編輯于星期一\14點46分痛風

本文檔共75頁；當前第4頁；編輯于星期一\14點46分范疇與概念

晶體性關節(jié)炎的一種

單尿酸鈉（MSU）、焦磷酸鈣雙水化物（CPPD）、羧基鈣磷灰石（HA）和草酸鈣鹽（CaOx）結晶嘌呤代謝紊亂及（或）血尿酸升高引起的一組綜合征痛風本文檔共75頁；當前第5頁；編輯于星期一\14點46分無癥狀高尿酸血癥≠痛風病痛風發(fā)病的先決條件是高尿酸血癥。約有5%-12%的高尿酸血癥(HUA)患者最終發(fā)展成為痛風。痛風關節(jié)炎急性發(fā)作時血尿酸不一定高于平時水平

痛風本文檔共75頁；當前第6頁；編輯于星期一\14點46分

痛風性關節(jié)炎（Goutyarthritis)

痛風最常見的、最初的臨床表現(xiàn)尿酸鈉沉積在關節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織本文檔共75頁；當前第7頁；編輯于星期一\14點46分痛風關節(jié)炎的發(fā)病機制本文檔共75頁；當前第8頁；編輯于星期一\14點46分腎臟對尿酸的排泄

腎臟對尿酸鹽的排泄主要包括腎小球濾過、近曲腎小管重吸收和主動分泌。尿酸排泄減少可能與多基因遺傳有關，具體的分子機制目前仍不清楚。近年來研究發(fā)現(xiàn)，有一些尿酸鹽轉運蛋白參與了近曲腎小管對尿酸鹽的重吸收和主動分泌，其基因變異可能是高尿酸血癥的重要發(fā)病機制本文檔共75頁；當前第9頁；編輯于星期一\14點46分高尿酸血癥的相關基因由SLC22A12編碼的URAT1與尿酸鹽轉運相關：MRP4UAT-1OATv1SMCTOAT2-OAT5本文檔共75頁；當前第10頁；編輯于星期一\14點46分高尿酸血癥患者發(fā)生痛風的機制NALP3識別尿酸結晶活化Caspase-1（即IL-1β轉化酶）成熟的IL-1β分泌到胞外釋放出更多的炎性因子→引起關節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作。本文檔共75頁；當前第11頁；編輯于星期一\14點46分痛風急性發(fā)作誘因飲酒 出血高嘌呤飲食 急性痛（感染）創(chuàng)傷 藥物手術（術后3～5天） 放療12痛風性關節(jié)炎本文檔共75頁；當前第12頁；編輯于星期一\14點46分臨床特點

急、快、重、單一（戲劇性）、非對稱

第一跖趾關節(jié)多見，數(shù)日可自行緩解反復發(fā)作，間期正常痛風性關節(jié)炎本文檔共75頁；當前第13頁；編輯于星期一\14點46分反復發(fā)作逐漸影響多個關節(jié)大關節(jié)受累時可有關節(jié)積液最終造成關節(jié)畸形痛風性關節(jié)炎本文檔共75頁；當前第14頁；編輯于星期一\14點46分其他特點非典型部位急性痛風關節(jié)炎的發(fā)生率明顯增高，老年女性甚至出現(xiàn)多關節(jié)炎。高尿酸血癥患者，若未治療5年后12%可出現(xiàn)痛風石，20年后出現(xiàn)痛風石的比例為55%。骨關節(jié)炎患者，存在Heberden’s結節(jié)部位出現(xiàn)痛風石的時間明顯縮短，該結果提示對于骨關節(jié)炎合并高尿酸血癥患者更應關注短期內(nèi)出現(xiàn)痛風關節(jié)炎的風險。本文檔共75頁；當前第15頁；編輯于星期一\14點46分本文檔共75頁；當前第16頁；編輯于星期一\14點46分本文檔共75頁；當前第17頁；編輯于星期一\14點46分本文檔共75頁；當前第18頁；編輯于星期一\14點46分痛風本文檔共75頁；當前第19頁；編輯于星期一\14點46分本文檔共75頁；當前第20頁；編輯于星期一\14點46分關節(jié)液檢測

量－增多，外觀－白色細胞數(shù)－增多結晶－偏振光顯微鏡下－被白細胞吞噬或游離、針狀、負性雙折光輔助檢查本文檔共75頁；當前第21頁；編輯于星期一\14點46分本文檔共75頁；當前第22頁；編輯于星期一\14點46分影像學X線：B超：早期正常靜脈腎盂造影軟組織腫脹關節(jié)軟骨邊緣破壞骨質鑿蝕樣缺損骨髓內(nèi)痛風石沉積輔助檢查本文檔共75頁；當前第23頁；編輯于星期一\14點46分痛風本文檔共75頁；當前第24頁；編輯于星期一\14點46分痛風本文檔共75頁；當前第25頁；編輯于星期一\14點46分臨床診斷標準1急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作一次以上2在1天內(nèi)炎癥進展高峰3單關節(jié)炎發(fā)作4整個關節(jié)呈紅色5第一跖跖關節(jié)疼痛或腫脹6單側第一跖跖關節(jié)炎發(fā)作7單側跗骨關節(jié)炎發(fā)作8痛風石（已證明或是懷疑）9高尿酸血癥10X線片顯示非對稱性的關節(jié)腫脹11X線片顯示皮質骨下的囊性變而無骨侵蝕12發(fā)作時關節(jié)液生物學培養(yǎng)為陰性

須滿足至少6條或以上標準

美國風濕病學會急性痛風的分類標準本文檔共75頁；當前第26頁；編輯于星期一\14點46分痛風的治療

本文檔共75頁；當前第27頁；編輯于星期一\14點46分幾個國內(nèi)外指南的比較高尿酸血癥及痛風治療指南制定年份日本指南2002BSR&BHPR治療指南2006EULAR共識2006中國專家共識中華風濕病痛風指南20092009本文檔共75頁；當前第28頁；編輯于星期一\14點46分多家指南共識治療急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作的首選藥物為NSAID，秋水仙堿及類固醇可以使用，急性發(fā)作期不宜臨時開始給予降尿酸藥。降尿酸藥物從小劑量開始，注意患者腎功能及痛風石情況。重視并存病和發(fā)病相關的危險因素。重視非藥物干預本文檔共75頁；當前第29頁；編輯于星期一\14點46分治療目的

預防痛風性關節(jié)炎發(fā)作，預防痛風石的沉積，保護腎功能、預防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。理想血尿酸值為300umol/L以下本文檔共75頁；當前第30頁；編輯于星期一\14點46分綜合性治療

并發(fā)癥的治療綜合性一般治療急性期治療間歇期治療本文檔共75頁；當前第31頁；編輯于星期一\14點46分一般治療

低嘌呤飲食多飲水

堿化尿液急性期休息避免外傷，受涼，勞累避免使用影響尿酸排泄的藥物相關疾病的治療本文檔共75頁；當前第32頁；編輯于星期一\14點46分

為防治尿酸結石的重要措施。堿化尿液可使尿酸結石溶解。（尿液pH<5.5時,尿酸呈過飽和狀態(tài)，溶解的尿酸減少；

pH>6.5時，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在）將尿pH維持在范圍最為適宜。常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。

堿化尿液本文檔共75頁；當前第33頁；編輯于星期一\14點46分急性痛風性關節(jié)炎的治療臥床休息、多喝水（2000ml以上/日）低嘌呤飲食消炎止痛AGA禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關節(jié)內(nèi)痛風石表面溶解，形成不溶性結晶而加重炎癥反應本文檔共75頁；當前第34頁；編輯于星期一\14點46分消炎止痛藥物治療盡快控制關節(jié)炎癥反應秋水仙堿非甾體抗炎藥糖皮質激素35本文檔共75頁；當前第35頁；編輯于星期一\14點46分秋水仙堿的使用高尿酸血癥及痛風治療指南日本指南用于急性發(fā)作BSR&BHPR治療指南劑量應為0.5mgbid或qd。用于急性發(fā)作或預防復發(fā)。EULAR共識急性發(fā)作：0.5mg，tid預防復發(fā)：0.5-1mg/d中國專家共識中華風濕病痛風指南急性發(fā)作：首次劑量1mg，以后每1－2小時0.5mg，24小時總量不超過6mg。

或低劑量（如0.5mgBid）使用，但第1天可合用NSAIDs

本文檔共75頁；當前第36頁；編輯于星期一\14點46分糖皮質激素的使用高尿酸血癥及痛風指南日本指南控制急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作BSR&BHPR治療指南單關節(jié)急性痛風:關節(jié)腔內(nèi)注射口服、肌肉或靜脈注射:不能耐受NSAIDs和其他治療效果不好的患者EULAR共識關節(jié)穿刺和注射長效類固醇對痛風急性發(fā)作安全而有效中國專家共識中華風濕病痛風指南用于不能耐受NSAIDs或秋水仙堿或腎功能不全者，單關節(jié)急性痛風:關節(jié)腔內(nèi)注射。多關節(jié)或嚴重的急性發(fā)作可口服、肌注、靜脈使用中小劑量的類固醇激素，如口服潑尼松20－30mg/d。

本文檔共75頁；當前第37頁；編輯于星期一\14點46分間歇期的治療

本文檔共75頁；當前第38頁；編輯于星期一\14點46分降尿酸治療指征

反復發(fā)作關節(jié)炎痛風石尿酸性腎結石、尿酸性腎病廣泛痛風石沉積39本文檔共75頁；當前第39頁；編輯于星期一\14點46分

控制血尿酸<

357μmol/L，能有效防止痛風的發(fā)生及復發(fā)血尿酸維持在<297.5μmol/L，痛風石能逐漸被吸收，可預防關節(jié)破壞及腎損害40本文檔共75頁；當前第40頁；編輯于星期一\14點46分血尿酸的目標值高尿酸血癥及痛風治療指南日本指南小于6mg/dlBSR&BHPR治療指南300mmol/L以下EULAR共識≤360μmol/L中國專家共識中華風濕病痛風指南小于6mg/dl本文檔共75頁；當前第41頁；編輯于星期一\14點46分降尿酸藥物

種類

適用于安全性促尿酸排出苯溴馬隆丙磺舒抑制尿酸合成別嘌呤醇腎功正?；蜉p度受損尿尿酸＜600mg/24h無腎石尿尿酸≥1000mg/24h腎功受損、泌尿系結石史排尿酸藥無效較好有嚴重事件報告42本文檔共75頁；當前第42頁；編輯于星期一\14點46分別嘌醇的使用高尿酸血癥及痛風指南日本指南BSR&BHPR治療指南從50~100mg/天開始，每幾周增加50~100mg。視腎功能的情況調整劑量最終達到治療目標（SUA<300mmol/L）。最大劑量900mg/天。EULAR共識起始劑量宜低（如100mg/d），可每2-4周增加100mg中國專家共識中華風濕病痛風指南初始劑量100mg/d，以后每2-4周增加100mg,直至100-200mg，每日3次（每日劑量在300mg以內(nèi)，也可1次服用）。

本文檔共75頁；當前第43頁；編輯于星期一\14點46分苯溴馬隆的使用高尿酸血癥及痛風指南日本指南BSR&BHPR治療指南丙磺舒（200~800mg/天）可用于腎功能正常的患者。苯嗅馬?。?0~200mg/天）用于輕到中度腎功能不全的患者。EULAR共識用于有輕到中度腎功能不全的痛風患者中國專家共識中華風濕病痛風指南初始劑量25mg/d，漸增至50-100mg，每日1次。根據(jù)血尿酸水平調節(jié)至維持劑量，并長期用藥。可用于輕、中度腎功能不全患者。

本文檔共75頁；當前第44頁；編輯于星期一\14點46分

安全合理使用降尿酸藥降尿酸藥物無抗炎作用，不用于急性痛風關節(jié)炎掌握適應征，選擇合適藥物小劑量開始，緩慢遞增定期查血尿酸觀察療效，監(jiān)測藥物毒性 45本文檔共75頁；當前第45頁；編輯于星期一\14點46分無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議流程圖

無癥狀高尿酸血癥無痛風發(fā)作但合并心血管危險因素或心血管疾病無痛風發(fā)作無心血管危險因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指導3-6月無效藥物治療藥物治療聯(lián)合生活指導生活指導3-6月無效藥物治療藥物治療聯(lián)合生活指導危險因素包括：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿?，高脂血癥，代謝綜合征，心血管疾病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常本文檔共75頁；當前第46頁；編輯于星期一\14點46分目前藥物的局限性肝損害腎功能不全慎用腎結石問題白細胞降低

本文檔共75頁；當前第47頁；編輯于星期一\14點46分高尿酸血癥及痛風與飲食本文檔共75頁；當前第48頁；編輯于星期一\14點46分尿酸的代謝外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3凡是影響血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以導致血尿酸水平增加本文檔共75頁；當前第49頁；編輯于星期一\14點46分飲食與血尿酸的關系備受關注認識不清觀點不一本文檔共75頁；當前第50頁；編輯于星期一\14點46分含嘌呤飲食低嘌呤飲食：每100克食物嘌呤含量小于75毫克中嘌呤飲食：每100克食物嘌呤含量75-150毫克高嘌呤飲食：每100克食物嘌呤含量150-1000毫克本文檔共75頁；當前第51頁；編輯于星期一\14點46分哪些飲食影響血尿酸？酒類（啤酒、白酒、紅酒）咖啡、茶含糖飲料奶制品、富含嘌呤飲食及蛋白質維生素C本文檔共75頁；當前第52頁；編輯于星期一\14點46分啤酒、白酒和紅酒攝入與血尿酸水平的關系：第三次全國健康和營養(yǎng)調查本文檔共75頁；當前第53頁；編輯于星期一\14點46分酒精對血尿酸的影響排除其他危險因素的干擾后啤酒使血尿酸明顯增高（0.46/serving/d）白酒使血尿酸明顯增高（0.29/serving/d）紅酒使血尿酸輕度下降（0.04/serving/d）總酒精攝入量與血尿酸升高呈正相關（0.27/serving/d）本文檔共75頁；當前第54頁；編輯于星期一\14點46分酒精對血尿酸的影響乙醇通過降低血尿酸排泄和增加生成影響血尿酸啤酒是所有酒類中含嘌呤最高的，且富含鳥嘌呤核苷酸，該核苷酸是最易吸收的非酒精成分對血尿酸有重要影響紅酒中富含抗氧化劑、血管擴張劑及抗凝刺激物等，可減輕酒精對尿酸的影響本文檔共75頁；當前第55頁；編輯于星期一\14點46分咖啡、茶對血尿酸的影響每天飲4-5杯咖啡，血尿酸降低0.26mg/dl每天飲6杯以上咖啡，血尿酸降低0.43mg/dl咖啡因和茶對血尿酸無影響本文檔共75頁；當前第56頁；編輯于星期一\14點46分果糖對血尿酸的影響含糖飲料一般含嘌呤很少，但富含果糖。果糖是唯一使血尿酸增高的碳水化合物果糖通過加速降解嘌呤核苷酸并增加嘌呤合成，從而增加血尿酸。果糖使ATP加速分解為AMP果糖在肝臟通過ATP磷酸化，磷酸的消耗限制了ATP從AMP的再生本文檔共75頁；當前第57頁；編輯于星期一\14點46分維生素C對血尿酸的影響入組184例隨機雙盲對照治療組給與維生素C每日500mg觀察2月血尿酸平均降低0.5mg/dl本文檔共75頁；當前第58頁；編輯于星期一\14點46分進食含嘌呤飲食對血尿酸的影響14809例問卷調查男性6932人，女性7877人比較進食某種飲食最多與最少的差距肉食：0.48mg/dl；海產(chǎn)品：0.16mg/dl奶制品：-0.21mg/dl本文檔共75頁；當前第59頁；編輯于星期一\14點46分進食含嘌呤飲食對血尿酸的影響總蛋白質攝入對血尿酸無影響與不喝奶比較，每天飲鮮奶1杯以上，血尿酸降低0.25mg/dl，最少每天進食1杯酸奶，血尿酸降低0.26mg/dl。本文檔共75頁；當前第60頁；編輯于星期一\14點46分結論肉類及海鮮與痛風發(fā)作正相關低脂奶和低脂酸奶可降低痛風發(fā)作風險適當進食嘌呤含量高的蔬菜及動植物蛋白質不增加痛風發(fā)作風險本文檔共75頁；當前第61頁；編輯于星期一\14點46分結論不同食物所含嘌呤種類不同不同嘌呤的生物利用度不同RNA的生物利用度大于DNA腺嘌呤生物利用度大于鳥嘌呤本文檔共75頁；當前第62頁；編輯于星期一\14點46分總結啤酒、白酒使血尿酸升高，適當紅酒可輕微降尿酸含果糖飲料使血尿酸升高，無糖飲料不影響血尿酸咖啡可降尿酸，但并非是咖啡因的作用維生素C可降尿酸肉類及海鮮使血尿酸升高，動植物蛋白對血尿酸影響不大奶制品有降尿酸作用本文檔共75頁；當前第63頁；編輯于星期一\14點46分2011年ACR最新共識2011年美國風濕病學會（ACR）通過Pubmed檢索了2005年2月至2011年2月前發(fā)表的全部英文文獻，基于循證醫(yī)學證據(jù)質量和推薦強度分級（GRADE），在2006年EULAR指南的基礎上對痛風及高尿酸血癥的診治共識進行了更新。此次更新共有26條建議，其中10條針對診斷，16條涉及治療。共識于2011年11月在PostgraduateMedicine及ThePhysicianandSportsmedicine正式刊出。

本文檔共75頁；當前第64頁；編輯于星期一\14點46分本文檔共75頁；當前第65頁；編輯于星期一\14點46分1.強調下肢單關節(jié)炎急性發(fā)作對診斷痛風性關節(jié)炎有意義。2.通過化學方法或偏振光顯微鏡證實關節(jié)液或痛風石中存在典型的尿酸鹽晶體是診斷痛風的金標準。3.不能僅根據(jù)血尿酸水平來確定或排除痛風，高尿酸血癥患者可終生不發(fā)作痛風性關節(jié)炎，反之，一部分患者在關節(jié)炎急性發(fā)作期血尿酸水平正常。本文檔共75頁；當前第66頁；編輯于星期一\14點46分4.強調了關節(jié)內(nèi)抽出滑液常規(guī)進行尿酸鹽晶體檢測的重要性。5.急性痛風性關節(jié)炎可與感染同時存在。6.發(fā)病年齡<25歲或有家族史者應進行腎臟排泄尿酸能力的評估。本文檔共75頁；當前第67頁；編輯于星期一\14點46分8.痛風患者發(fā)生腎結石的可能性大，已有腎結石的患者應進行結石相關的檢查。9.影像學檢查可能有助于痛風的鑒別診斷，但不適于早期或急性痛風性關節(jié)炎的診斷，除非高度懷疑有骨折存在。10.強調應對痛風的危險因素進行評估。本文檔共75頁；當前第68頁；編輯于星期一\14點46分1.痛風的最佳治療方案應聯(lián)合非藥物治療和藥物治療兩方面，并根據(jù)以下方面進行調整：特殊危險因素（血尿酸水平，急性發(fā)作史，影像學指征）臨床分期（急性痛風性關節(jié)炎，間歇期痛風，慢性痛風性關節(jié)炎）一般危險因素（年齡，性別，肥胖，節(jié)食，飲酒，升尿酸藥物，藥物相互作用，腎功能及合并癥等）2.患者教育（如調整生活方式和飲食結構，長期治療的依從性，預防降尿酸治療初期痛風發(fā)作等）是痛風治療的核心。3.預防或逆轉加重病情的因素：如肥胖，高血脂，高血壓，高血糖及吸煙等。本文檔共75頁；當前第69頁；編輯于星期一\14點46分4.秋水仙堿，非甾體抗炎藥（NSAIDs），糖皮質激素可作為急性發(fā)作期治療的一線藥物。需根據(jù)病人情況（是否合并慢性腎病、胃腸道疾病等）對藥物進行選擇。上述治療推薦持續(xù)7-10d。5.小劑量秋水仙堿（首次劑量1.2mg，1小時后0.6mg）對急性發(fā)作期患者有效，不良反應少，但因起效較慢，推薦小劑量持續(xù)應用7-10d直至紅腫完全消退。大劑量秋水仙堿不推薦使用。6.單關節(jié)或少關節(jié)炎的急性發(fā)作，關節(jié)腔抽液和注射長效糖皮質激素能有效的緩解疼痛且不良反應少。本文檔共75頁；當前第70頁；編輯于星期一\14點46分7.降尿酸治療的指征是：急性痛風復發(fā)（發(fā)作>1次/年），慢性痛風性關節(jié)炎，存在痛風石，尿酸腎結石及痛風受累關節(jié)出現(xiàn)影像學改變的患者應給予降尿酸藥物治療。一旦開始，降尿酸藥物治療需終身維持