拇外翻個(gè)案護(hù)理

掌握拇外翻的功能鍛煉了解拇外翻解剖特點(diǎn)熟悉拇外翻的病因及分型，治療原則掌握拇外翻的定義及臨床表現(xiàn)了解拇外翻治療新進(jìn)展教學(xué)目標(biāo)本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分姓名：朱金蘭性別：女年齡：55歲床號(hào)：11床住院號(hào)：201606263診斷：雙足拇囊炎

病史匯報(bào)本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分病史介紹患者系雙足大腳拐數(shù)十年，伴穿鞋困難及行走疼痛7-8年，雙足拇趾外翻進(jìn)行性加重，足拇趾內(nèi)側(cè)骨凸處穿鞋紅腫，疼痛明顯，左足更重，于2016年3月7日辦理入院。體格檢查：T:36.8℃，P：78次/分R:20次/分BP:135/85mmhg專(zhuān)科檢查：雙足拇趾明顯外翻畸形，第一跖骨頭內(nèi)背側(cè)凸起明顯，局部皮膚發(fā)紅無(wú)破潰。背側(cè)及內(nèi)側(cè)有壓痛（+）。第二足趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)形成皮膚硬結(jié)，壓痛不明顯，騎跨于趾與第三足趾上方，雙足及第二跖趾關(guān)節(jié)背面及跖面壓痛（++），足縱弓、橫弓正常。既往史：既往體健，無(wú)高血壓，心臟病，糖尿病史。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分3月7日患者入院后予入院知識(shí)宣教，積極完善各項(xiàng)檢查。護(hù)理評(píng)估：疼痛評(píng)分4分；自理能力評(píng)分105分，Braden評(píng)分24分；Morse評(píng)分0分。3月15日在全麻下行“左足第一跖趾關(guān)節(jié)三維截骨矯形+韌帶松解術(shù)，右足第一掌跗關(guān)節(jié)融合術(shù)”，術(shù)后于15:45返回病房；雙足拇趾于八字繃帶加壓包扎中、敷料外觀有少許滲血，監(jiān)測(cè)：BP140／95mmhgP:80次／分R:18次／分；鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用中，抬高患肢，保留導(dǎo)尿暢，醫(yī)囑予囑其禁食水6小時(shí)，去枕平臥位6小時(shí)，并予抗炎、止痛、止血、護(hù)胃、促進(jìn)骨折愈合、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。

護(hù)理評(píng)分：疼痛評(píng)分4分；自理能力評(píng)分50分；Brade評(píng)分20分；Morse評(píng)分10分。術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)加強(qiáng)功能鍛煉，消除腫脹并促進(jìn)切口愈合，患者能積極配合治療。患者切口愈合良好，予3月28日辦理出院。病史介紹本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分查體一般檢查局部檢查一般檢查要觀察足部皮膚的狀態(tài)，足部的血運(yùn)情況，感覺(jué)，肌肉的狀態(tài)，步態(tài)。局部檢查要在足非負(fù)重和負(fù)重狀態(tài)下分別完成。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分拇外翻：也叫大腳骨病，是指拇趾向外偏斜超過(guò)正常生理角度的一種足部畸形，是目前最常見(jiàn)的足病之一。一般認(rèn)為拇趾的外翻角＞15o可診斷為拇外翻。

>15度一、概述本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分前后位觀察和測(cè)量拇外翻角（HVA)：拇趾跖骨中軸線與近節(jié)趾骨中軸線之夾角。正常為15°～20°第1、2跖骨間夾角(IMA)：

第1、2跖骨中軸線之夾角。正常為9°，拇外翻時(shí)此角通常大于正常。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分

A為正常，B圖中拇外翻角約15°，C、D、E的拇外翻角以15°遞增。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分術(shù)前X片術(shù)前LHVA38.15°IMA15.3°本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分術(shù)前X片

術(shù)前RHVA45.13°IMA20.23°本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分術(shù)后X片術(shù)后LHVA0.35°IMA4.18°術(shù)后RHVA10.91°IMA9.84°本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分拇趾外翻后，第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅形成，與鞋面摩擦，形成滑囊炎，成為拇囊炎。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分由于拇外翻后常常伴有足的其他部位病變，如錘狀趾、跖骨痛、小趾滑囊炎、扁平足等，因此，又有人稱(chēng)拇外翻為“拇外翻復(fù)合體”或“拇外翻綜合征”本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分文獻(xiàn)報(bào)道拇外翻發(fā)病率從2％—50％，差別很大女性發(fā)病多于男性，男女比例

約1︰9～1︰15。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分近節(jié)拇趾和遠(yuǎn)節(jié)拇趾組成趾間關(guān)節(jié)；第一跖骨頭與近節(jié)拇趾組成第一跖趾關(guān)節(jié)；第一跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)的拇長(zhǎng)伸肌腱；第一跖趾關(guān)節(jié)腹側(cè)的拇長(zhǎng)屈肌腱；止點(diǎn)在拇趾基底外側(cè)、外側(cè)籽骨的拇收??；止點(diǎn)在拇趾基底內(nèi)側(cè)、內(nèi)側(cè)籽骨的拇展肌。二、解剖本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分跖骨頭關(guān)節(jié)面延伸于跖骨頭的跖側(cè)，并被一嵴分為兩個(gè)斜形關(guān)節(jié)面分別與脛、腓側(cè)籽骨成關(guān)節(jié)第1跖骨頭遠(yuǎn)端呈橢圓形，與近節(jié)趾骨基底的凹形關(guān)節(jié)面形成關(guān)節(jié)本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分拇趾籽骨是組成第1跖趾關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，起著保護(hù)屈拇長(zhǎng)肌腱和跖骨頭的作用，同時(shí)類(lèi)似一個(gè)滑車(chē)增加了屈拇長(zhǎng)、短肌腱的力量。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分拇趾跖趾關(guān)節(jié)周?chē)?條肌腱通過(guò)或附著足背側(cè)足底側(cè)拇長(zhǎng)伸肌腱通過(guò)關(guān)節(jié)背側(cè)止于遠(yuǎn)節(jié)趾骨基底背側(cè)。拇短伸肌腱止于近節(jié)趾骨基底背側(cè)。拇展肌腱止于近節(jié)趾骨基底內(nèi)側(cè)。拇長(zhǎng)屈肌腱通過(guò)內(nèi)、腓側(cè)籽骨間溝，向遠(yuǎn)側(cè)止于遠(yuǎn)節(jié)趾骨基底．拇短屈肌腱在跖趾關(guān)節(jié)跖側(cè)分為內(nèi)、外側(cè)腱兩部分，分別經(jīng)籽骨止于近節(jié)趾骨基底內(nèi)、外側(cè)跖面。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分一、鞋襪因素

拇外翻患者大多出現(xiàn)在人類(lèi)使用鞋的時(shí)代里，穿鞋過(guò)緊，前足受壓是拇外翻的一個(gè)病因。在第二次世界大戰(zhàn)后高跟鞋引進(jìn)日本，但隨之而來(lái)的是拇外翻患者快速增多。中國(guó)的研究數(shù)據(jù)表明穿高跟鞋者拇外翻患病率為不穿高跟鞋的15倍。但穿鞋并不是引起拇外翻的唯一因素。

三、致病因素本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分致病因素

二、遺傳因素有專(zhuān)家研究報(bào)道：69.48%患者有家族史，其中55％的患者在20歲之前就出現(xiàn)了拇外翻至少50％以上的患者在20歲之前就已經(jīng)發(fā)生拇外翻本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分三、足部結(jié)構(gòu)異常

第1跖骨內(nèi)翻第1跖骨過(guò)長(zhǎng)

前足或拇趾的旋前

跖趾關(guān)節(jié)形態(tài)異常

扁平足

致病因素本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分致病因素

其他因素

（1）類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

（2）小兒麻痹后遺癥

（3）創(chuàng)傷本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分拇外翻，跖趾關(guān)節(jié)半脫位

第一跖骨內(nèi)翻，拇囊炎

第2、3跖骨頭胼胝

第2趾錘狀指

第1跖趾關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病理本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分鞋的推擠及不平衡的肌力是拇外翻的可能誘因，它們均會(huì)加重拇趾外翻、第一跖骨內(nèi)翻和第一跖骨籽骨關(guān)節(jié)脫位。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分好發(fā)于成年人

女性多于男性

癥狀最多為拇囊炎、疼痛

第2、3趾錘狀指以及胼胝痛

注意：畸形與疼痛不成比例臨床表現(xiàn)本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分13外觀拇趾外翻畸形，部分有家族史或長(zhǎng)久站立工作或經(jīng)常穿尖頭鞋史Ｘ線攝片有拇囊處紅腫，疼痛，穿鞋行走受限2(1)拇外翻角>15o，第一、二跖骨夾角>9o以上(2)第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)附近處可有骨贅形成，嚴(yán)重者可產(chǎn)生骨性關(guān)節(jié)炎(3)足拇的跖趾關(guān)節(jié)輕度脫位診斷本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分輕度中度重度HVA>25o或（和）IMA<13o。拇趾跖趾關(guān)節(jié)對(duì)合欠佳，拇囊處疼痛。HVA在25o~35o之間，或（和）IMA在13o~16o之間，拇趾跖趾關(guān)節(jié)半脫位，可伴有跖骨頭下胼胝體疼痛，錘狀趾畸形等。

HVA>35o，或（和）IMA>16o，拇趾跖趾關(guān)節(jié)脫位，可伴有其趾跖關(guān)節(jié)脫位，伴跖骨頭下胼體疼痛，錘狀趾、疊趾畸形等。分型本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分四、治療原則保守治療：1.常規(guī)治療

2.輔助治療3.按摩療法4.家庭治療可以采取溫水足浴或者熱敷，緩解足部疼痛，促進(jìn)血液循環(huán)。專(zhuān)業(yè)人員操作可幫助改變變形骨的位置。操作者也可幫助減輕拇囊炎的疼痛，可使患者改變行走的方式。各種減輕疼痛和炎癥的療法可有效地用于拇囊炎的治療。醫(yī)生可能建議使用阿司匹林或其他止痛藥，或給予特殊的治療解除腫脹和炎癥。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分

保守治療減輕局部壓力，穿寬松的鞋。消腫止痛。使用矯形支具。功能鍛煉。能減輕癥狀，但不能糾正已發(fā)生的畸形！本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分足拇外翻的各種支具治療本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分

手術(shù)治療：

目的糾正拇趾外翻（HAA）。切除第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅和拇囊。糾正增大的IMA。穩(wěn)定足的內(nèi)側(cè)序列。重建已有骨關(guān)節(jié)破壞的第1跖趾關(guān)節(jié)。調(diào)整跖骨頭負(fù)重，處理外側(cè)足趾病變。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分手術(shù)方式軟組織手術(shù)1.內(nèi)側(cè)切口：切除拇囊，切除骨突。2.外側(cè)切口：切斷拇收肌腱止點(diǎn)，懸韌

帶和跖間橫韌帶，縱行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊。

跖骨遠(yuǎn)端Chevron截骨術(shù)1.于第1跖骨頭內(nèi)側(cè)作水平位“V”形截骨，開(kāi)口向近端

，截骨后將遠(yuǎn)端跖骨頭向外側(cè)推移3-5mm，切除多余骨

質(zhì)，固定截骨面。

2.利用截骨時(shí)軸線的變化可以調(diào)整跖骨頭位置和第1跖骨長(zhǎng)度。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分手術(shù)方式Weil截骨術(shù)：轉(zhuǎn)移性跖骨痛。

第一趾骨近節(jié)Akin截骨術(shù)：趾骨內(nèi)側(cè)楔形截骨，兩側(cè)打孔，閉合截骨面，固定。適應(yīng)癥：DMAA增大且跖趾關(guān)節(jié)適合者。可單獨(dú)使用，糾正單純趾骨外翻。多于其他手術(shù)后拇趾仍

有外翻時(shí)合用。不適用于跖趾關(guān)節(jié)不適合或半脫位的病人

，可加重畸形。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)：跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，對(duì)負(fù)重行走功能有一定要求者；Keller手術(shù)或人工跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗的補(bǔ)救手術(shù)。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分適合關(guān)節(jié)手術(shù)選擇適合關(guān)節(jié)IMA<140IMA>140PASA<10010<PASA<150Chevron手術(shù)遠(yuǎn)端軟組織手術(shù)Akin手術(shù)改良ChevronPASA>150Reverdin手術(shù)+截骨本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分不適合關(guān)節(jié)手術(shù)選擇不適合/半脫位關(guān)節(jié)輕度拇外翻第1跖趾關(guān)節(jié)退變內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定重度拇外翻中度拇外翻Chevron手術(shù)Mitchell手術(shù)遠(yuǎn)端軟組織手術(shù)Mitchell手術(shù)遠(yuǎn)端軟組織手術(shù)+干或基底截骨遠(yuǎn)端軟組織手術(shù)+干或基底截骨第1跖中關(guān)節(jié)融合（IMA>200）Keller/第1跖中關(guān)節(jié)融合/人工關(guān)節(jié)置換遠(yuǎn)端軟組織手術(shù)+Lapidus手術(shù)本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分如何做好圍手術(shù)期的護(hù)理本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分

術(shù)前P1:3月7日10:00知識(shí)缺乏缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)

I:1、告知患者該疾病的相關(guān)知識(shí)及治療方法。2、解釋術(shù)前需要配合的注意事項(xiàng)。3、鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的需要，給予針對(duì)性處理。0:3月13日09:00患者已基本掌握疾病相關(guān)知識(shí)。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分

1、疼痛2、有血液循環(huán)障礙的危險(xiǎn)3、生活自理能力下降4、有管道滑脫的危險(xiǎn)5、有切口感染的危險(xiǎn)

6、知識(shí)缺乏

缺乏術(shù)后功能鍛煉相關(guān)知識(shí)

術(shù)后護(hù)理診斷本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分P1:3月15日17:00切口疼痛（評(píng)分為4分

I:

1、給予患肢抬高，利于靜脈回流。2、遵醫(yī)囑使用止痛藥物，正確應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。

（Ns250ml+氯諾昔康8mg）3、評(píng)估患者疼痛的程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，告知患者在疼痛時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。4、保證病人充足的睡眠緩解疼痛。5、指導(dǎo)患者采取放松技術(shù)，深呼吸、播放音樂(lè)，分散患者注意力。O:3月18日10:00患者主訴疼痛較前減輕，睡眠不受影響。

（評(píng)分為3分）3月19日

患者主訴主動(dòng)活動(dòng)時(shí)感到疼痛。（評(píng)分為2分）

本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分

P2:3月15日17:00生活自理能力下降（評(píng)分50分）

I：1、備呼叫器，常用物品置病人床旁易取地方。2、保持床單元清潔整齊舒適。3、協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭、床上大小便。4、隨時(shí)巡視患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需要，并給予滿足，

鼓勵(lì)病人逐步完成各項(xiàng)自理活動(dòng)。O：3月23日15:00

患者住院期間生活需要得到滿足評(píng)分為70分本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分P3:3月15日16:40有管道滑脫的危險(xiǎn)評(píng)分為3分I:1、妥善固定，防止受壓、扭曲、折疊。2、教育告知病人注意事項(xiàng)。3、加強(qiáng)巡視，密切觀察管道固定情況。4、懸掛防脫管標(biāo)識(shí)牌。5、搬動(dòng)病人時(shí)勿牽拉管道。O:3月18日15:00患者置管期間未出現(xiàn)脫管。

本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分P4：3月16日09:00有血液循環(huán)障礙的危險(xiǎn)

I:1、密切觀察肢端顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈度、足部腫

脹程度。2、評(píng)估患者疼痛的性質(zhì)；3、抬高肢體20-30cm，有利于靜脈血液回流，消除腫脹，

不引起壓迫局部組織為原則并鼓勵(lì)患者活動(dòng)非固定關(guān)節(jié)。4、指導(dǎo)患者及時(shí)報(bào)告麻木、刺痛或疼痛加劇情況。O:

3月23日

患者肢端血運(yùn)正常，未出現(xiàn)血液循環(huán)障礙。

本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分P5：3月16日09:00有切口感染的危險(xiǎn)I:1、加強(qiáng)傷口護(hù)理，傷口滲液多時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，

協(xié)助換藥,檢查傷口有無(wú)紅、腫、熱、痛癥狀。

2、注意觀察傷口有無(wú)滲出，密切觀察傷口周?chē)つw

顏色，保持傷口敷料清潔干燥。3、密切觀察體溫變化情況，若有異常及時(shí)處理。4、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防傷口感染。

（0.9%NS100ml+鹽酸頭孢替安1.0g靜脈滴入）O:3月28日15:00患者住院期間未發(fā)生切口感染。

3-4本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)3分

I:（1）術(shù)后當(dāng)天為防止損傷血管出血不易活動(dòng)。（2）術(shù)后24小時(shí)即可開(kāi)始拇趾關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)

功能運(yùn)動(dòng)，拇趾關(guān)節(jié)的被動(dòng)進(jìn)行背伸，趾屈運(yùn)動(dòng)，防止神經(jīng)肌腱粘連影響功能障礙。

（3）下地后前兩周的活動(dòng)量以室內(nèi)活動(dòng)，生活自理為宜，盡量不要做不必要的行走。（4）兩周后可增加活動(dòng)量，術(shù)后六周左右一般截骨愈

合，去繃帶固定，穿較寬松鞋,6個(gè)月內(nèi)不允許穿窄鞋或高跟鞋。P6:3月16日

08：00知識(shí)缺乏缺乏術(shù)后功能鍛煉相關(guān)知識(shí)O:3月23日16:00患者基本掌握功能鍛煉的方法。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)