3.1PBL-早期腸內營養(yǎng)-食管癌圍術期患者腸內營養(yǎng)支持

食管癌患者的腸內營養(yǎng)支持王志強無錫市第四人民醫(yī)院胸心外科食管癌患者營養(yǎng)支持途徑腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑腸內營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)？Ifthegutworks,useit!只要胃腸道有功能，就要使用它！中國抗癌協(xié)會《中國腫瘤營養(yǎng)治療指南》腸內營養(yǎng)是食管癌營養(yǎng)治療的首選方式（A）2015中國腫瘤營養(yǎng)治療指南美國腸外腸內營養(yǎng)學會(ASPEN)2011年臨床指南美國腸外腸內營養(yǎng)學會指南推薦

根據(jù)胃腸功能首選腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能促進腸蠕動功能的恢復加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進胃腸道激素的分泌營養(yǎng)物質中的營養(yǎng)因子直接進入肝臟Reference:黎介壽,中國臨床營養(yǎng)雜志2003;11(3):171-172.胸腔鏡食管癌手術

腸外營養(yǎng)vs.腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)出現(xiàn)肺炎發(fā)生率明顯低于腸外組（P<0.01）體重減輕在腸內營養(yǎng)組明顯低于腸外組（P<0.01)TomokoTetal.AnnSurgOncol2015Jul29.

腸外營養(yǎng)vs.腸內營養(yǎng)翁漢欽等.中華外科雜志2009，47（18）.

腸外營養(yǎng)vs.腸內營養(yǎng)早期腸內營養(yǎng)與常規(guī)腸外營養(yǎng)比較近期生活質量明顯改善；減輕患者經(jīng)濟負擔；減少手術并發(fā)癥。陳桂明等.中華臨床營養(yǎng)雜志2014,22(2).依據(jù)大規(guī)模MonteCarlo隨機成本模型進行的全面經(jīng)濟學分析顯示，早期腸內營養(yǎng)在臨床獲益的同時，更能減少住院花費腸內營養(yǎng)使每例病人花費降低US$14,462

(95%CI$5,464to$23,669)腸外營養(yǎng)使每例病人花費降低US$3,150

(95%CI$1,314to$4,990)DoigGS,Chevrou-SeveracHandSimpsonF.Earlyenteralnutritionincriticalillness:AfulleconomicanalysisusingUScosts.ClinicoEconomicsandOutcomesResearch2013;5:429-436.早期腸內營養(yǎng)藥物經(jīng)濟學優(yōu)勢顯著營養(yǎng)治療：腸內優(yōu)于腸外治療作用明確：

維護腸屏障，減輕炎癥反應

減少并發(fā)癥，縮短住院時間

改善營養(yǎng)指標，促進傷口愈合符合生理：促進胃腸功能更快恢復緩解高分解代謝狀態(tài)藥物經(jīng)濟更高：基礎價格低，成本-效用高為什么提倡“早期”腸內營養(yǎng)？

只有腸內營養(yǎng)，才能維持和保護胃腸道結構與功能的完整性，尤其是保護腸道屏障DisuseofgutcauseslossoffunctionalandstructuralintegrityandincreasedpermeabilityReference:黎介壽,中國臨床營養(yǎng)雜志2003;11(3):171-172.消化道手術后胃腸道功能很快恢復胃的功能于術后1-2天恢復正常小腸的蠕動、消化、吸收功能在術后幾小時即恢復正常1.BaskinWN.Advancesinenteralnutritiontechniques[J].AmJGastroenterdogy,1992,11(87):1547-15542.SchroederD,etal,Effectofimmediatepostoperativeenteralnutritiononbody,composition,musclefunctionandwoundhealing[J].JPEN,1991,15:376-383各種消化液的分泌量消化液

分泌量（ml/d）唾液 1000-1500胃液 1500-2500胰液 1000-1500膽汁

800-1000小腸液 1000-3000正常人體每天分泌大量消化液傳統(tǒng)觀念：腸鳴音恢復、胃腸道功能基本正常早期腸內營養(yǎng)（EEN）：術后24-48小時，無需等待腸鳴音恢復術后早期EN開始的時機早期腸內營養(yǎng)（EEN）對上消化道

腫瘤手術臨床結局的影響B(tài)arlowR,etal.ClinNutri,2011;30:560-566.

一項關于54例食管癌、38例胃癌、29例胰腺癌患者的隨機、對照、多中心研究中，64例接受EEN（術后12h內給予EN制劑，其中胰腺癌患者給予短肽配方，以10ml/12h的速度遞增），57例對照給予術后禁食、靜脈補液，直到能經(jīng)口攝食EEN降低切口和肺部感染、

胃排空延遲的發(fā)生率BarlowR,etal.ClinNutri,2011;30:560-566.早期腸內營養(yǎng)改善食管癌手術臨床結局一項日本回顧性研究，103例經(jīng)胸食管癌手術，術中均進行了三野淋巴清掃，根據(jù)腸內營養(yǎng)開始時間，分成兩組：早期腸內營養(yǎng)組(E)：術后3天內開始腸內營養(yǎng)晚期腸內營養(yǎng)組(L)：術后3天后開始腸內營養(yǎng)TPN用于術后5天不能啟動腸內營養(yǎng)的患者。KazuakiKobayashiet.alNutrients2013,

5,3461-3469早期腸內營養(yǎng)改善食管癌手術臨床結局患者吻合口瘺發(fā)生率早期腸內營養(yǎng)組顯著低于晚期腸內營養(yǎng)組（p<0.01)KazuakiKobayashiet.alNutrients2013,

5,3461-3469早期腸內營養(yǎng)改善食管癌手術臨床結局早期腸內營養(yǎng)組在腸內營養(yǎng)攝入熱卡、腸道運動恢復時間，術后7天白蛋白輸注、前白蛋白下降、全身炎癥反應時間、呼吸機使用時間均顯著優(yōu)于晚期組（P<0.01）住院時間早期腸內營養(yǎng)液明顯短于腸外營養(yǎng)（P<0.05)KazuakiKobayashiet.alNutrients2013,

5,3461-346948小時內早期腸內營養(yǎng)

減少術后并發(fā)癥，改善預后208例食管癌患者，根據(jù)EN開始時間，分成三組Group1：48小時內（n=101)Group2：48-72小時(n=87)Group3：72小時后(n=20)48小時內EN組，術后并發(fā)癥、患者預后顯著好于晚期腸內營養(yǎng)組

GongchaoWanget.alNutrients2015,7,4308-4317早期48小時腸內營養(yǎng)組，感染并發(fā)癥顯著降低

GongchaoWanget.alNutrients2015,7,4308-4317早期48小時腸內營養(yǎng)組患者預后

顯著好于72小時后開始組48小時內早期腸內營養(yǎng)與72小時后開始腸內營養(yǎng)組比較：胸腔引流量顯著減少（p<0.01)，首次排便時間顯著提早（p<0.01)，住院時間顯著縮短（p<0.01)，住院費用顯著減少（p<0.01)，

GongchaoWanget.alNutrients2015,7,4308-4317早期是否需要聯(lián)用PN關于早期腸內聯(lián)用腸外的爭論

2011-2015年重癥領域涌現(xiàn)多篇重量級文獻新英格蘭雜志3篇JAMA2篇柳葉刀1篇結論早期EN無需早期聯(lián)用PN，早期聯(lián)用PN對感染、并發(fā)癥、住院天數(shù)等預后無額外益處，部分指標提示更差。如果早期EN在4-7天后，無法達到目標量，考慮聯(lián)用PN早期（應激期）應采用允許性低熱卡喂養(yǎng)，20-25kcal/d?kg。適當提高蛋白質的補充。因胃腸功能、應激等原因，對重癥患者實施早期足量喂養(yǎng)反而有害。5-7天后，隨著應激緩解應積極達到目標熱量。上海中山醫(yī)院食管癌EN和EN+PN比較研究提示：

早期EN無需聯(lián)用PN中山醫(yī)院ICU單中心隨機對照研究：NCT01669356食管癌術中置鼻腸管或行空腸造瘺術術后患者隨機分為兩組：EN組(n=40):

術后6h開始5%GNS，EN:D1-500kcal,D2-750kcal,D3-1000kcal,D4-1500kcal。持續(xù)泵入或滴入，起始20ml/h,每8h增加20ml/h。EN+PN組（n=40):EN方法與EN組相同，前4天不足熱卡以PN補足鐘鳴2014年ESPEN大會發(fā)言結論兩組術后并發(fā)癥、住院天數(shù)無差異兩組術后蛋白合成狀態(tài)無差異前白蛋白、視黃醛結合蛋白、轉鐵蛋白兩組術后炎癥反應的程度無差異CRP、WBC兩組術后肝、腎功能無差異膽紅素、ALT、BUN、Cr鐘鳴2014年ESPEN大會發(fā)言臨床應用（術后）術后第1天給予常規(guī)周圍靜脈輸液，并經(jīng)鼻腸管滴人30度生理鹽水250ml術后第2天自鼻腸管恒速灌注腸內營養(yǎng)乳劑(百普力)500ml，20-50ml/h，按患者胃腸耐受程度逐漸增量第3天管飼1000ml，50—60ml/h