文檔食管縱膈瘺

護理查房：食管縱膈瘺患者的護理護士長：食管氣管瘺是晚期食管癌常見的嚴重并發(fā)癥，臨床上表現(xiàn)為進行性吞咽困難、進食飲水嗆咳、肺部感染等，嚴重影響生活質(zhì)量，給患者造成極大痛苦一旦發(fā)生，中位生存期僅2～3個月，應積極給予診治。下面首先由責任護士來匯報一下患者病情。劉護士：患者護士長：我們首先來認識一下食管縱膈瘺這個疾病。董護士：食管－縱隔瘺是由于外傷、食管癌等引起的食管縱膈相通的一種疾病。大多數(shù)表現(xiàn)為進食后嗆咳、嘔吐，長期反復下呼吸道感染甚至發(fā)生呼吸窘迫綜合癥，偶見咯血。食管－縱隔瘺及食管氣管瘺是晚期食管癌常見的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率約5%～10%，常見原因為腫瘤浸潤生長導致食管破潰、穿孔至縱隔內(nèi)形成;部分為醫(yī)源性因素所致，如放療或手術(shù)造成。一旦發(fā)生，中位生存期僅2～3個月，嚴重影響生活質(zhì)量，給患者造成極大痛苦，應積極給予診治。臨床上明確食管氣管瘺及食管縱膈瘺主要方法包括：消化道造影、胸部CT增強掃描及三維重建。治療原則是：將消化道與呼吸道隔斷、營養(yǎng)支持、控制肺部感染。其治療方法有:食管內(nèi)支架置入、營養(yǎng)管置入、胃造瘺或腸外營養(yǎng)。食管－縱隔瘺患者由于消化液及食物殘渣長期不斷經(jīng)瘺口進入縱隔內(nèi)，導致其縱隔感染程度較重，加之病人長期進食障礙而導致營養(yǎng)不良，一般情況較差，感染不易得到控制。而長期大劑量使用廣譜抗生素，又容易繼發(fā)二重感染。食管縱隔瘺患者置入支架成功與否，預防縱隔感染成為關(guān)鍵。對于不伴有嚴重的縱隔感染的患者，盡早進行食管覆膜內(nèi)支架置入術(shù)，將有利于感染的控制。而對于伴有嚴重縱隔感染的患者則宜緩行。食管瘺口是其“天然”的感染壞死物引流通道。食管覆膜內(nèi)支架封堵瘺口的成功，瘺道形成死腔，也意味著縱隔內(nèi)炎癥“外”引流的結(jié)束，極容易形成縱隔炎甚至侵犯周圍組織，導致感染進一步擴散，造成病人死亡。對于此類患者，我們采用禁飲、食，營養(yǎng)支持治療，X線引導下留置豬尾導管于縱隔膿腫內(nèi)進行沖洗，待患者體溫恢復正常，CT掃描顯示膿腔縮小后再進行食管內(nèi)支架置入治療。在進行縱隔膿腫沖洗前應作好以下治療:①應即刻禁飲食和進行支持治療;②能夠留取感染灶內(nèi)容物做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的機會在任何時候都不能放過;③全身抗感應是必須和盡早進行的治療;④及時進行胸部螺旋CT掃描明確縱隔內(nèi)感染情況，并以便沖洗后復查CT進行對比;⑤在住院期間，做好口腔護理和鼓勵患者體位引流等圍手術(shù)期護理。對于部分難治性縱隔膿腫，我們認為應放棄食管內(nèi)支架置入治療，在禁止經(jīng)口進食后改用十二指腸營養(yǎng)管置入，以便保留膿腫的引流道，并加強全身及局部抗感染治療。但應注意的是營養(yǎng)管置入應越過十二指腸到達空腸位置，減少移位，并預防食物或胃液、腸液反流進入食管縱隔瘺口內(nèi)，加重感染。食管支架置入后大約14%死于上消化道大出血，為食管瘺患者支架置入并發(fā)癥致死的第二位因素，嚴重影響了中遠期療效。有關(guān)研究認為:①對于食管瘺口位于主動脈弓平面以下2～5cm時，食管支架上端須超出主動脈弓上緣2cm放置，以免支架隨食管蠕動或支架移位對主動脈弓形成“剪切”作用而造成大出血②對于腫瘤所致食管走行迂曲成脈輸注化痰藥物，給予霧化吸入，以稀釋痰液。護士在護理期間，應注重監(jiān)測患者病情變化，及時做好搶救準備并給予心理安慰。遵囑定期復查胸片，監(jiān)測肺部感染情況。3、營養(yǎng)支持的護理患者入院前２個月內(nèi)體質(zhì)量下降約５ｋｇ，入院后對患者進行營養(yǎng)評估，營養(yǎng)風險指數(shù)為４分，患者處于營養(yǎng)風險狀態(tài)。４月２２日，在胃鏡下行鼻十二指腸營養(yǎng)管置入術(shù)，遵囑給予鼻飼飲食，確定患者的熱量需要，制定飲食計劃。監(jiān)測患者體質(zhì)量變化及２４ｈ出入量，根據(jù)出入量調(diào)整營養(yǎng)液輸注。遵囑靜脈補充電解質(zhì)，糾正患者電解質(zhì)紊亂，并定期監(jiān)測患者電解質(zhì)水平。4、營養(yǎng)管的護理首先正確妥善固定營養(yǎng)管，在營養(yǎng)管出鼻腔處做好標記,向病人及家屬說明營養(yǎng)管的重要性，以取得配合，防止病人因不適而自行拔管。告知病員在床上翻身或活動時動作應輕柔，防止管道滑脫或移位。及時更換面部及鼻翼部固定營養(yǎng)管的膠布,做好皮膚護理,防止面部壓瘡。保持營養(yǎng)管的清潔、通暢，防止打折，扭曲。每次滴注前先檢查營養(yǎng)管的長度，確定營養(yǎng)管在位，用溫生理鹽水30～50mL沖洗營養(yǎng)管證實通暢，方可滴注。由于營養(yǎng)液成分高，粘稠，容易造成物質(zhì)沉積而堵管。使用營養(yǎng)液前應充分搖勻，使用過程中如發(fā)現(xiàn)沉淀現(xiàn)象可再次搖勻，以防沉淀物堵管。每次滴注完后再次以溫生理鹽水30～50mL沖洗營養(yǎng)管。如需經(jīng)營養(yǎng)管給予藥物時，藥物應研成粉末狀，完全溶解于適當?shù)娜軇┲?，并與食物分開鼻飼，給藥后立即用溫開水沖洗管道，以防堵塞管道。需同時注入多種藥物時應確保藥物之間無配伍禁忌。5、輸入營養(yǎng)液的護理營養(yǎng)液需定時定量，勻速滴入。營養(yǎng)液的量由醫(yī)生制訂，滴注過程中溫度維持37℃～40℃（可用熱水袋置于管周保持溫度），如溫度過高易灼傷腸粘膜，溫度過低可導致腸痙攣，引起腹痛或腹瀉癥狀。滴注的速度，一般開始60～80mL/h腸道適應后逐漸增加至80～100mL/h，每日最大量不超過2500mL。營養(yǎng)液滴注過程中應密切觀察患者的反應,若用量過大，速度過快等易引起患者胃腸道方面的并發(fā)癥，如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等不適，尤以腹瀉最為常見。若出現(xiàn)上述癥狀應減慢速度或暫停滴入，并給予相應處理。輸入營養(yǎng)液時，應將患者的床頭抬高30°～40°或半臥位，輸入完成后仍保持該體位30min～1h，防止因體位過低導致患者嗆咳、嘔吐、或食物返流發(fā)生誤吸。6、舒適護理長期置營養(yǎng)管會加重咳嗽、咳痰，造成口咽不適及疼痛。舒適護理是使患者在生理、心理、環(huán)境、社會四方面達到最愉快狀態(tài)的一種護理模式，可以降低患者不愉快的程度，提高患者治療依從性，改善情緒，減輕治療不良反應，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量。患者鼻飼飲食且一般狀況較差，妥善固定導管，以患者舒適為宜。指導患者做好口腔護理，尤其是咳痰后，增加口腔舒適度，保持口腔清潔，預防感染?；颊邚娖润w位，主動詢問患者主觀感受，給予幫助，盡量保證舒適。患者體溫高，出汗較多，保持床單位清潔、干燥，環(huán)境舒適，鼓勵患者適量活動，預防壓瘡?；颊吲P床期間，給予床檔保護，預防墜床，患者活動時，應加強巡視，并有家屬陪伴，以免跌倒?；颊呖人园樾乇巢刻弁?，應用數(shù)字評分法進行疼痛評估，按三階梯止痛原則遵囑用藥，密切觀察用藥療效及不良反應。患者若喜歡聽音樂，協(xié)助患者下載喜愛的歌曲，分散注意力，經(jīng)常詢問患者感受，安慰患者。7、健康教育做好患者及家屬的健康指導，嚴格禁止經(jīng)口進食，向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識及配合的重要性。做好安全教育，指導患者適當活動，以不疲勞為宜，預防壓瘡及跌倒墜床等不良事件的發(fā)生。指導患者及家屬胃腸營養(yǎng)管居家護理，妥善固定營養(yǎng)管，防止滑脫。注意觀察營養(yǎng)管體外長度的變化，指導患者活動時勿牽拉營養(yǎng)管，避免打折。鼻飼前后用少量溫開水沖洗營養(yǎng)管，防止堵管。鼻飼時患者取半臥位，以防嗆咳或嘔吐，注完后維持半臥位３０ｍｉｎ或１ｈ，防止食物逆流發(fā)生誤吸。鼻飼時患者及家屬應注意手衛(wèi)生，保持營養(yǎng)管清潔。對于氣管