下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎

關(guān)于下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎第1頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三1、下肢動脈硬化閉塞癥；2、血栓閉塞性脈管炎；3、紅斑性肢痛癥；4、急性動脈栓塞；5、雷諾病；第2頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三血栓閉塞性脈管炎

第3頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三一、定義：

血栓閉塞性脈管炎簡稱脈管炎（Thromboangitisobliterans，TAO），是一種主要侵犯四肢血管的炎癥和閉塞性疾病。多見于亞洲，歐美少見。第4頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三特點：好發(fā)于男性青壯年，女性少見。主要累及四肢中、小動、靜脈，以下肢血管為主。我國各地均有發(fā)病，以北方多見。引起肢體缺血產(chǎn)生疼痛或肢端壞疽。第5頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三二、病因血管持久地處于痙攣狀態(tài)影響血管本身的滋養(yǎng)血管造成血管壁的相對缺血繼發(fā)炎癥反應和血栓形成構(gòu)成TAO的發(fā)生和發(fā)展第6頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三1、免疫學說

國內(nèi)外文獻報道認為TAO是一種自身免疫性疾病。血管中各種免疫球蛋白（IgM，IgG，IgA）C3復合物、抗動脈抗體（AAA）及抗核抗體，補體。

第7頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三2、激素學說TAO病人幾乎均為青壯年男性，女性患者極少見，國內(nèi)外文獻報道女性TAO發(fā)病率僅在1-3%。目前普遍認為男性患者多與性腺功能紊亂有關(guān)。前列腺素有舒張血管、抑制血小板凝集等作用。①前列腺功能紊亂多發(fā)生在青壯年時期；②雌激素對血管有保護作用。第8頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三3、吸煙學說TAO患者中有吸煙史者占80%～95%。煙草中含有尼古丁，它可引起小血管痙攣而產(chǎn)生血管損害。吸煙使交感神經(jīng)興奮腎上腺素去甲腎上腺素、5-羥色胺等活性物質(zhì)引起血管痙攣和損傷內(nèi)皮細胞。第9頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三4、寒冷學說本病北方寒冷地區(qū)多見，寒冷季節(jié)發(fā)病率高，許多ＴＡＯ病人曾有過寒凍史。寒冷可以使血管收縮。

第10頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

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三、臨床表現(xiàn)和分期

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（一)臨床表現(xiàn)

起病隱匿，進展緩慢，呈周期性發(fā)作，一般要經(jīng)過4～5年才趨嚴重。臨床表現(xiàn)主要是由于肢體動脈閉塞后血流量減少，肢體缺血而引起的。臨床病情的輕重依血管阻塞的部位，范圍和側(cè)支循環(huán)建立程度以及肢體局部有無繼發(fā)感染，全身情況等而各不相同。第12頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三主要臨床表現(xiàn)1、患肢怕冷，對外界寒冷十分敏感，是TAO的早期癥狀。2、皮膚色澤蒼白，發(fā)紺。3、感覺異常4、患肢疼痛，早期由于血管壁炎癥及鄰近的末梢神經(jīng)受到刺激，以后因動脈阻塞造成缺血性疼痛，即間歇性跛行或靜息痛。第13頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三5、長期慢性缺血導致組織營養(yǎng)障礙改變。6、患肢的遠側(cè)動脈搏動減弱或消失7、患肢在發(fā)病前或發(fā)病過程中出現(xiàn)反復發(fā)生游走性淺靜脈炎。8、患肢末端嚴重缺血，產(chǎn)生干性壞疽，脫落后形成經(jīng)久不愈的潰瘍。第14頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三※臨床上按肢體缺血程度可分三期：第15頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三一期（局部缺血期）

患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹易疲勞和沉重、間歇性跛行?；贾亟档?、皮色較蒼白、足背動脈或（和）脛后動脈搏動減弱，常有游走性淺靜脈炎。引起缺血的原因：功能性因素（痙攣）大于器質(zhì)性（閉塞）第16頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三第17頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三二期（營養(yǎng)障礙期）

患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹、間歇性跛行等癥狀加重，出現(xiàn)靜息痛，夜間更為明顯?；贾孛黠@降低，皮色更加蒼白，或出現(xiàn)紫斑、潮紅，皮膚干燥，汗毛脫落。趾（指）甲增厚變形，小腿肌肉萎縮，足背動脈、脛后動脈搏動消失。此期病變以器質(zhì)性變化為主。第18頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三第19頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三三期（組織壞死期）

諸癥狀加重患肢嚴重缺血疼痛劇烈，可并發(fā)感染出現(xiàn)全身毒血癥狀。肢端潰瘍或壞疽。多為干性壞疽，趾（指）端干枯發(fā)黑。動脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)所提供的血液不足以代償必需的血供，壞死肢端不能存活。

第20頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三第21頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三根據(jù)壞疽的范圍，可分為三級：Ⅰ級：局限于趾（指）部；Ⅱ級：延及趾蹠（指掌）關(guān)節(jié)及蹠（掌）部；Ⅲ級：延及足跟、踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以上。

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四、診斷第23頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三診斷要點①絕大多數(shù)病人是青壯年男子，尤有長期大量吸煙嗜好；②肢體足背或（和）脛后動脈搏動減弱或消失；③肢體有游走性血栓性淺靜脈炎的病史或臨床表現(xiàn)；第24頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三④初發(fā)時多為單側(cè)下肢，以后累及其它肢體；⑤一般無高血壓、高血脂、動脈硬化或糖尿病等病史。⑥初發(fā)時多為單側(cè)下肢，以后?？衫奂皩?cè)下肢。第25頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三⑦病情有周期性穩(wěn)定和發(fā)作反復交替，肢體的循環(huán)逐漸惡化，最終壞疽。⑧病理改變：血管壁的全層炎癥，原則上見不到動脈粥樣硬化的改變。⑨動脈造影：血管走行突破中斷，或竹尖樣變細，見不到蟲蝕樣缺損。第26頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三1、一般檢查記錄跛行距離和跛行時間。皮膚溫度測定。雙側(cè)肢體對應部位皮膚溫度相差2度以上，提示皮溫低側(cè)有動脈血量的減少。肢體抬高試驗陽性者，提示患肢有嚴重的血供不足。第27頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三2、特殊檢查

（1）肢體血流圖（2）連續(xù)波多普勒超聲踝肱指數(shù)：踝壓與同側(cè)肱動脈壓之比。

正常：≥1

TAO：＜1

間歇性跛行：≈0.59靜息痛：≈0.25壞疽：≈0.05第28頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三（3）周圍動脈血管造影

a下肢動脈局限性、節(jié)段性狹窄，血管壁多為光滑狀。以中、小動脈為主。

b閉塞平面以遠端多有豐富的側(cè)支血管。第29頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三（4）血流變學檢查

測定TAO患者的血流變學特性，對本病的診斷、治療、預后判斷，特別是揭示TAO病因具有特別重要的意義。全血黏度、血漿黏度、紅細胞電泳時間及血小板聚集功能>正常人第30頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三（5）肢體功能試驗

Buerger試驗：陽性者足部特別是足趾和足掌部皮膚呈蒼白蠟黃色，以手指壓迫后更為明顯，有自覺麻木或疼痛。下垂時，足部皮膚色澤逐漸出現(xiàn)潮紅或斑塊狀紫紺，提示病肢有嚴重循環(huán)障礙而供血不足。

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五、鑒別診斷

第32頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三（一）動脈硬化閉塞癥①患者年齡較大，大多在50歲以上，不一定有吸煙嗜好；②常伴有高血壓、高血脂，冠心病、動脈硬化或糖尿??；③病變動脈常為大、中型動脈，很少侵犯上肢動脈；④X線攝片顯示動脈有不規(guī)則的鈣化陰影；⑤無游走性血栓性淺靜脈炎的表現(xiàn)。第33頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三（二）糖尿病性壞疽

血栓閉塞性脈管炎發(fā)生肢端壞疽時，需與糖尿病性壞疽鑒別。第34頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三（三）雷諾氏綜合征

為血管神經(jīng)功能紊亂引起的肢端小動脈發(fā)作性痙攣，主要表現(xiàn)為當受冷或情緒激動后，手指（足趾）皮色呈蒼白－發(fā)紫－潮紅－正常變化。

第35頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三（四）急性動脈栓塞

肢體突然出現(xiàn)“5P”征：疼痛、蒼白、麻痹、感覺障礙、無脈；第36頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三（五）紅斑性肢痛癥

一種陣發(fā)性血管擴張性疾病。多發(fā)生于肢端。劇痛、灼熱、潮紅、活動或遇熱后加重。第37頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三（六）下肢深靜脈血栓形成

以髂股靜脈血栓形成最常見。發(fā)病時患者有發(fā)熱、肢體疼痛，廣泛腫脹，患肢淺靜脈和毛細血管擴張，小腿腓腸肌有飽滿緊韌感和壓痛，但無肢體發(fā)涼。患肢動脈搏動正常。第38頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三六、治療治療原則：促進側(cè)支循環(huán)，重建血流，改進肢體血供。治療目的：防止病變進展，改善和增進患肢血液循環(huán)，減輕或緩解疼痛，促進潰瘍愈合，盡量保存肢體提高生活質(zhì)量。第39頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三（一）一般療法

禁煙，防止受冷、受潮和外傷。肢適當保暖，但不宜熱療。患肢作Buerger氏運動，以促進側(cè)支循環(huán)的建立。

第40頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三Buerger氏運動患者平臥，患肢抬高45°，維持1~2分鐘，然后雙足下垂于床邊4~5分鐘，同時雙足和足趾向上、下、內(nèi)、外各個方向運動10次，再將患肢平放休息2分鐘，如此反復5次，以促進側(cè)支循環(huán)的建立。第41頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三1.藥物治療（1）右旋糖酐-40用分子量為5000～20000的右旋糖酐靜脈滴注。長期應用有出血的可能，對急性發(fā)展期和潰瘍壞疽伴有繼發(fā)感染時不宜應用。（2）血管擴張劑可應用妥拉蘇林、煙酸、苯芐胺等。第42頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三（3）抗生素有局部和全身感染時，選用合適的抗生素治療。（4）糖皮質(zhì)激素對病情急性期可考慮應用，每日口服潑尼松或靜脈滴注氫化可的松。第43頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三（5）止痛藥疼痛明顯者可選用各種止痛藥

（6）可行腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯或硬脊膜外麻醉等。第44頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

(1）腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)腰交感神經(jīng)節(jié)切除后，能使手術(shù)側(cè)下肢血管張力緩解，血管擴張，促進側(cè)支循環(huán)的建立。手術(shù)需切除2-4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈。（2）動脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)

（3）大隱靜脈移植轉(zhuǎn)流術(shù)第45頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三（4）動脈旁路移植術(shù)第46頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三第47頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三（5）肢體靜脈動脈化適用于動脈廣泛性閉塞而靜脈正常者。手術(shù)將動脈血流引入靜脈，利用靜脈系統(tǒng)作為向遠端肢體灌注動脈血流的通道。第48頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

（6)單純壞死組織清除術(shù)；

趾（指）部分切除縫合術(shù)；

植皮術(shù)；

截肢術(shù)第49頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三七、預防血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病與寒濕、外