乙肝母嬰阻斷

關(guān)于乙肝母嬰阻斷第1頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/272背景和必要性推薦意見孕前咨詢非特異阻斷措施

特異性阻斷措施抗病毒藥物的應(yīng)用提綱第2頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/273全球HBV流行分布慢性感染流行率主要感染年齡圍產(chǎn)期和兒童兒童成人既往感染流行率40%~90%

16%~55%4%~15%38%-High2%-8%-Intermediate<2%-LowWHO/CDS/CSR/LYO/2002.2:HepatitisB第3頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/274第4頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/275

-APASL

-EASL

-AASLD各種指南關(guān)于乙肝母嬰阻斷的治療建議第5頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/276HBV-母嬰傳播的相關(guān)因素血清HBV-DNA高滴度血清HBeAg陽性HBsAg高滴度我科資料：在HBsAg、HBeAg雙陽性，HBV－DNA高含量（HBV－DNA≥1×106copies/ml的孕婦中，乙型肝炎病毒的宮內(nèi)感染率可達9.1％～36.7％.95%宮內(nèi)感染發(fā)生在HBVDNA>106copies/ml的孕婦。持續(xù)暴露在高病毒載量的HBV—DNA，是新生兒感染最重要的決定因素。病毒變異胎盤屏障完整與否第6頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/277血管內(nèi)皮細胞HBsAg的表達（×400）間質(zhì)細胞層HBsAg的表達(×400)滋養(yǎng)細胞層HBsAg的表達（×400）林影研究中發(fā)現(xiàn)：乙肝病毒發(fā)生前C區(qū)1896G→A變異后，胎盤組織中HBsAg和/或HBcAg的檢出率明顯增高，胎盤感染HBV的機率增加。孕婦HBV前C區(qū)1896G→A變異與非變異胎盤組織中T淋巴細胞、Hofbauer細胞及白介素2（IL2）水平并比較,發(fā)現(xiàn)

HBV變異后T淋巴細胞和Hofbauer細胞介導(dǎo)的細胞免疫呈增強態(tài)勢。HBV變異對母嬰傳播的影響林影乙型肝炎病毒前C區(qū)1896位變異的胎盤細胞免疫研究復(fù)旦大學2011年碩士答辯論文MaddyreyWC.HepatitisB:animportantpublichealthissue.JMedVirol,2000,61(3):362-366.第7頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/278結(jié)論：

乙肝病毒發(fā)生前C區(qū)1896G→A變異后，胎盤感染HBV機率增加，且T淋巴細胞和Hofbauer細胞介導(dǎo)的細胞免疫有所增強.林影乙型肝炎病毒前C區(qū)1896位變異的胎盤細胞免疫研究復(fù)旦大學2011年碩士答辯論文第8頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/279提綱背景和必要性推薦意見孕前咨詢非特異阻斷措施

特異性阻斷措施抗病毒藥物的應(yīng)用第9頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2710推薦意見孕前咨詢非特異阻斷措施特異性阻斷措施抗病毒藥物的應(yīng)用孕前咨詢蔣佩茹盧洪洲等中華傳染病雜志2011(29)1第10頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2711孕前咨詢流程流程圖SwatiSinha.HepatologyResearch2010;40:31–48.蔣佩茹盧洪洲等中華傳染病雜志2011(29)1第11頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2712推薦意見孕前咨詢非特異阻斷措施

社會的包容，家庭的支持健康的生活方式嚴格和特色的產(chǎn)科檢查分娩方式？喂養(yǎng)方式？特異性阻斷措施抗病毒藥物的應(yīng)用

非特異阻斷措施第12頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2713非特異的預(yù)防病例：女兒(碩士)慢乙肝懷孕，母親代咨詢，稱“侄女”，已抗病毒治療7年（拉米夫定），但女兒不知情。以后，始終由母親代“產(chǎn)檢”，聲稱怕女兒知情后“受不了”，并要求醫(yī)生對當事人保密。到底是誰在乙肝歧視？怎么產(chǎn)檢？怎么阻斷？怎么樣的“依從性”？--社會包容，家庭支持不容易！第13頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2714

正常胎盤由絨毛膜、絨毛間隙和基蛻膜構(gòu)成，相對分子質(zhì)量600以下的藥易通過，而相對分子質(zhì)量1000以上時則通過困難----胎盤屏障HBV顆粒HBV顆粒是由多種蛋白組成的生物體,直徑42nm的球形顆粒,，其分子量要大于1000保護腹部，保護胎盤屏障任何擠壓，震蕩，機械損傷、炎癥等都可以破壞胎盤屏障蔣佩茹盧洪洲等中華傳染病雜志2011(29)1第14頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2715營養(yǎng)+休息保持良好體力定期產(chǎn)檢+P（產(chǎn)科醫(yī)生水平的提高）出生后的清洗第15頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2716

乳腺和血液之間的“血乳屏障”作用，使分子量大于200的物質(zhì)很難進入乳汁我科資料：血液和乳汁中HBV-DNA的滴度之比為10-1000:1WHO資料證實乳汁中HBVDNA滴度很低甚至測不出母乳喂養(yǎng)對HBV母嬰傳播的影響第16頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/27171.LinnemannCC,etal.Lancet.1974;2:155.2.HillJB,etal.ObstetGynecol.2002;99:1049-1052. 3.CornbergM,etal.JViralHepat.2008;15:1-21.4.JohnsonMA,etal.ClinPharmacokinet.1999;36:41-66.Breast-feedingandRiskofHBVTransmissionHBVcanbedetectedinbreastmilk[1]Neonatesthatarecorrectlyimmunizedmaybebreast-fed[2,3]Caveat:nucleos(t)ideanaloguescanbedetectedinbreastmilk[4]第17頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2718“StudiessuggestethatbreastfeedingbyanHBsAg-positivemotherdoesnotincreasetheriskforacquisitionofHBVinfectionintheinfant(63).”《指南》：“新生兒在出生12h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性的母親哺乳(III)?！盚BsAg陽性母親能否喂奶？第18頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2719當母親乳腺炎、乳頭皸裂、破損？嬰兒皮膚黏膜不完整,、而且HBIg不夠？朱麗青陳曉東等建議：血漿中HBVDNA高拷貝的產(chǎn)婦,最好不要進行母乳喂養(yǎng)。

《檢驗醫(yī)學教育》2002年第9卷第4期,43-44頁母乳喂養(yǎng)對HBV母嬰阻斷沒有影響？第19頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2720分娩方式和乙肝母嬰傳播8%7%8%8%10%7%0%2%4%6%8%10%12%HBsAg慢性感染率自然分娩產(chǎn)鉗剖宮產(chǎn)79%85%86%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%anti-HBs生產(chǎn)方式對母嬰傳播阻斷效果無顯著影響WangJSetal.ChinMedJ2002,115:1510-1512.第20頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2721推薦意見孕前咨詢非特異阻斷措施特異性阻斷措施特異性阻斷措施疫苗疫苗+HBIg核苷類抗病毒藥物的應(yīng)用第21頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2722乙肝疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法新生兒HBV疫苗納入計劃免疫管理，但疫苗需自費1992.01.012002.01.01HBV疫苗納入計劃免疫，疫苗免費，但需支付手續(xù)費，約10元人民幣2005.06.01新生兒HBV疫苗接種完全免費中華肝臟病雜志,2005,13:881-8912009040920101210全國15歲以下兒童乙肝免疫球蛋白項目實施方案中國成人乙肝免疫應(yīng)用技術(shù)指南第22頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2723一級預(yù)防:乙肝疫苗接種

顯著減少圍生期和水平傳播12345678024681012HBsAg陽性率(%)0.71.51.27.89.39.51.01.11.31.11.810.710.510.19102.52.519921992、2006年10歲以下兒童HBsAg陽性率1992、2006年全國乙型肝炎血清流行病學調(diào)查2006年齡(歲)第23頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三PreventionofHBVTransmissionbyPostnatalVaccinationActivepluspassiveimmunizationmosteffective[1]RoleofmaternalHBVDNAontransmision[2]HBVDNA<150pg/mL(1.1x107IU/mL)=0%transmissionHBVDNA>150pg/mL=32%transmissionNoVaccinePassiveImmunizationPassive+ActiveImmunizationInfantswithoutHBV,%572951.Ranger-RogezS,etal.ExpertRevAntInfectTher.2004;2:133-145.2.delCanhoR,etal.Vaccine.1997;15:1624-1630.第24頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2725“對于HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)(最好在出生后12h內(nèi)，劑量應(yīng)≥100IU)，同時在不同部位接種10g重組酵母或20g中國倉鼠卵母細胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果

”“對HBsAg陰性母親的新生兒可用5g重組酵母或10gCHO乙型肝炎疫苗免疫”新生兒乙肝疫苗免疫2010年中國慢乙肝防治指南第25頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2726新生兒乙肝疫苗免疫

體重小于2000g的早產(chǎn)兒，由于這些嬰兒可能減少HBV疫苗的免疫原性，首次疫苗劑量（出生劑量）不應(yīng)計為系列疫苗部分。另外3次疫苗,應(yīng)該在嬰兒滿1月齡時開始注射（即0、1、2、7月）蔣佩茹等中華傳染病雜志20111第26頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2727第27頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2728推薦意見孕前咨詢非特異阻斷措施特異性阻斷措施核苷類抗病毒藥物的應(yīng)用第28頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2729有沒有必要對HBV-DNA高拷貝的病人孕前提前治療？（艾滋病的抗病毒治療經(jīng)驗給我們積累了循證醫(yī)學的依據(jù)）有沒有必要對孕期HBV-DNA高拷貝的并進行預(yù)防性的用藥，來降低HBV-DNA符合抗病毒治療的病人抗病毒治療的問題抗病毒治療是補充?還是必要的措施？

第29頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三CanAntiviralTreatmentReduceVerticalHBVTransmission?Nocompletepreventionoftransmission,evenincaseofsuccessfulLAMtreatment[1]

LAMgiven1monthbeforedeliverydecreasedHBVtransmissionfrom28.0%inuntreatedhistoricalcontrolsto12.5%(OR:2.9;95%CI:0.29-28.0)[2]AllreceivedstandardprophylaxisHighmaternalviremiaassociatedwithvaccinationfailureNoadverseeventsnotedwithLAM

1.KazimSN,etal.Lancet.2002;359;1488-1489.2.vanZonneveldM,etal.JViralHepat.2003;10:294-297.第30頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2731LAM治療妊娠患者可有效阻斷垂直傳播WuXM,etal.JViralHepat.2009第31頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2732高病毒載量孕婦孕末期應(yīng)用替比夫定

能明顯降低分娩前母體HBVDNA水平31例患者孕28—32周之間服替比夫定，每次600毫克，每天1次至分娩后30天。30例對照組患者不用抗病毒藥物。觀察兩組患者母體HBVDNA水平的變化情況和新生兒HBsAg的陽性率．張麗菊，替比夫定對妊娠后期乙型肝炎病毒宮內(nèi)感染的阻斷作用.中華肝臟病雜志.2009,17（8）.7.387.464.087.38p<0.01對照組替比夫定組

HBVDNA水平第32頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2733張麗菊.替比夫定對妊娠后期乙型肝炎病毒宮內(nèi)感染的阻斷作用.中華肝臟病雜志.2009,17（8）.

高病毒載量孕婦孕末期應(yīng)用替比夫定

能有效降低胎兒HBV宮內(nèi)感染發(fā)生率對照組替比夫定組p=0.21p=0.0431例患者孕28—32周之間服替比夫定，每次600毫克，每天1次至分娩后30天。30例對照組患者不用抗病毒藥物。觀察兩組患者母體HBVDNA水平的變化情況和新生兒HBsAg的陽性率．HBsAg陽性例數(shù)第33頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/2734美國2010年12月30日在HBVAdvocate網(wǎng)站(評出的2010年乙肝十大新聞:妊娠抗病毒治療名列榜首。在艾滋病感染妊娠女性中，抗病毒藥物已經(jīng)被證明是安全有效的。中國和美國的研究人員已經(jīng)在HBV感染的妊娠婦女中試用替比夫定和替諾福韋，經(jīng)過治療后的妊娠婦女所生的嬰兒出生后HBV感染率僅為4%，明顯低于未用藥治療母親所孩子23%的感染率2011年（APASL）年會上香港梁教授所作了的專題報告中談到：“越來越多的學者支持將拉米夫定、替比夫定和替諾福韋用于預(yù)防母