臨床輸血知識技巧

關(guān)于臨床輸血知識技巧第1頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三什么是合理輸血？合理用血就是只為確實(shí)有輸血適應(yīng)癥的患者輸血，避免一切不必要的輸血，從而減少患者經(jīng)輸血感染病毒的風(fēng)險(xiǎn)輸血適應(yīng)癥——《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（附件）第2頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三合理用血的原則“不可替代時(shí)選擇”原則只要有其他可替代治療方法，盡量不輸血滿足生理需要原則不是要提高到正常水平風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避原則輸血具有經(jīng)血液傳播疾病與其他輸血不良反應(yīng)的危險(xiǎn)；只有當(dāng)輸血對受血者的好處大于所冒風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才進(jìn)行輸血第3頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三輸血前要明確輸血適應(yīng)證可輸可不輸?shù)?，?jiān)決不輸肝癌病人輸血可加快死亡；有資料顯示：2980例直腸癌調(diào)查發(fā)現(xiàn)，輸全血復(fù)發(fā)率77%；1000例子宮癌、大腸癌調(diào)查發(fā)現(xiàn)，輸血使感染率增加20%～30%；腎功能不全的患者輸血可暫時(shí)提高血紅蛋白，但加重患者代謝負(fù)擔(dān)，從而加快其死亡

只給患者輸注其需要的血液成分，提倡成分輸血第4頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三不恰當(dāng)輸血對治療無益大量輸血可造成“輸血后肺功能不全綜合征”

血液在貯存過程中，由白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為20～80μm的微聚物。大量輸血時(shí)，這些微聚物可以通過孔徑為170μm的標(biāo)準(zhǔn)輸血濾器而進(jìn)入病人體內(nèi)，廣泛阻塞肺毛細(xì)血管，造成“輸血后肺功能不全綜合征”在輸血過程中病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴(yán)重缺氧，甚至死亡體外循環(huán)病人可引起腦栓塞動物實(shí)驗(yàn)表明（犬）第5頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三為什么以下輸血觀念都是不對的？輸用全血輸用新鮮血失多少血補(bǔ)多少血病人體質(zhì)差，輸血更保險(xiǎn)傷口長得慢，輸血、血漿促進(jìn)傷口愈合第6頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三全血不全血液保存液在4℃條件下只對紅細(xì)胞有保存作用，而對白細(xì)胞、血小板以及不穩(wěn)定的凝血因子毫無保存作用，血液離開血循環(huán)，就發(fā)生“保存損害”4℃全血中的血小板12h將喪失大部分活性，24h喪失全部活性4℃全血中粒細(xì)胞8h則毫無治療作用凝血因子在4℃保存24h的全血中，部分因子活性將喪失50%第7頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三輸用全血的缺點(diǎn)全血中除紅細(xì)胞外,其余成分含量低，有些已喪失功能，療效差大量輸全血可使循環(huán)超負(fù)荷全血輸入越多，病人的代謝負(fù)擔(dān)越重失血患者大量輸全血還可誘發(fā)DIC全血容易產(chǎn)生同種免疫，不良反應(yīng)多全血是寶貴的社會資源，盲目輸注全血是資源浪費(fèi)成分輸血，“缺什么補(bǔ)什么”才不至于造成血源浪費(fèi)第8頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三輸注保存血比新鮮血更安全輸血不僅提倡成分輸血，而且提倡輸注保存血:某些病原體在保存血中不能存活，減少輸血感染輸保存血以便有充分時(shí)間對血液進(jìn)行復(fù)檢第9頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三輸血不是要把患者血紅蛋白提高到正常水平，只要滿足生理需要就行血、血漿中不含營養(yǎng)物質(zhì)，輸血不能改善患者營養(yǎng)，不必要的輸血反而使患者增加了感染輸血傳染病的風(fēng)險(xiǎn)，增加了循環(huán)超負(fù)荷和輸血相關(guān)肺損害風(fēng)險(xiǎn)血、血漿不能促進(jìn)傷口愈合，衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》明確禁止用血漿促進(jìn)傷口愈合第10頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三什么情況下應(yīng)輸注紅細(xì)胞？根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（附件）內(nèi)科：紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白＜60g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.2時(shí)可考慮輸注外科：1、當(dāng)Hb＞100g/L時(shí)，通常無須輸注紅細(xì)胞2、術(shù)中監(jiān)測Hb＜70g/L，或者Hb＞70g/L但Hct＜20％；無Hb監(jiān)測條件時(shí)，當(dāng)失血超過全身有效循環(huán)血容量（70ml-80ml/Kg）的30％時(shí)，應(yīng)考慮輸注3、當(dāng)Hb在70g-100g/L之間時(shí)，根據(jù)患者情況決定是否輸注紅細(xì)胞注意：Hct或Hb值必須是在有效血容量維持正常狀態(tài)下監(jiān)測值第11頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三如何按失血量確定輸血指征？

15％失血量（成人750ml）：除非患者原先已有貧血或由于嚴(yán)重的心臟或呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致其無法代償所失血量，否則患者不需輸血

15％～30％失血量（成人800～1500ml）：需輸注晶體液或人工合成膠體液；除非患者已有貧血，心肺功能障礙或失血持續(xù)不斷，否則不需輸注紅細(xì)胞

30％～40％失血量（成人1500～2000ml）：需要用晶體液或人工合成膠體液快速恢復(fù)患者血容量，并可能需要輸注紅細(xì)胞

40％失血量（成人＞2000ml）：需要快速恢復(fù)患者血容量包括輸注紅細(xì)胞英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會，輸血專家組——紅細(xì)胞臨床應(yīng)用指南第12頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三急性失血的紅細(xì)胞輸注指征及劑量第13頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三如何估算輸血對患者血紅蛋白改善？通常輸2單位的懸浮紅細(xì)胞可提高病人紅細(xì)胞壓積約3%、血紅蛋白濃度約10g/L小兒每公斤體重輸懸浮紅細(xì)胞10ml能提高紅細(xì)胞比積約3%、血紅蛋白濃度10g/L血紅蛋白過低的擇期手術(shù)患者，只要可以耐受，可在短時(shí)間內(nèi)把血紅蛋白提高到合理范圍輸血治療完成后，必須檢查血液，以便評估輸血效果，判斷是否需要繼續(xù)輸血第14頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三急性失血為什么不能用立即血和血漿擴(kuò)容？急性失血后的代償機(jī)制和體液轉(zhuǎn)移血流重新分布：轉(zhuǎn)向心腦等重要生命器官(自身輸血)組織間液迅迅向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移(自身輸液)失血1000ml，120ml／h失血2000ml，500～1000ml／h輸血、血漿不利于血管內(nèi)液向組織間液補(bǔ)充晶體液或并用膠體液擴(kuò)容，再加紅細(xì)胞輸注是治療急性失血性休克患者主要輸血方案《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》禁止用血漿作為擴(kuò)容劑第15頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三體液間隙和體液分布

體液（約占體重60%)

細(xì)胞外液20%細(xì)胞內(nèi)液40%

血管內(nèi)組織間液（細(xì)胞內(nèi)間隙）5%15%血容量約占體重7%

正常成人血容量為70～75ml/kg體重第16頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三動物實(shí)驗(yàn)表明（犬）單純輸注全血→紅細(xì)胞也補(bǔ)充血容量得到補(bǔ)充組織間液缺少28%死亡率70%全血+血漿→組織間液缺少30%死亡率80%平衡鹽溶液+紅細(xì)胞存活率達(dá)70%第17頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三血小板輸注指征:臨床輸血技術(shù)規(guī)范（附件）外傷及手術(shù)：用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴出血傾向或表現(xiàn)

1．血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，可以不輸

2．血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸

3．血小板計(jì)數(shù)在50-100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定

4．如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制第18頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三血小板輸注指征：臨床輸血技術(shù)規(guī)范（附件）內(nèi)科：血小板計(jì)數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征：

血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L一般不需輸注

血小板10-50×109/L根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注

血小板計(jì)數(shù)＜5×109/L應(yīng)立即輸血小板防止出血第19頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三血小板輸注輸注原則：

一般情況下，ABO同型輸注；（不考慮Rh血型）血小板上有A、B抗原，ABO不同型輸注所產(chǎn)生的輸注無效機(jī)率明顯高于ABO同型輸注(69%與8%；P=0.001)血小板上無Rh抗原，但血小板制品中含有的微量紅細(xì)胞可以使機(jī)體致敏特殊情況下，相容輸注劑量成人1個(gè)治療量提高血小板20×109/L方法一次足量輸注第20頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三冷沉淀輸注適應(yīng)癥①先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥②先天性或獲得性凝血因子ⅩⅢ缺乏癥③血管性假性血友?、芗仔脱巡〉?1頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三新鮮冰凍血漿（FFP）適應(yīng)癥

按臨床輸血技術(shù)規(guī)范（附件），只有少數(shù)情況需要輸注FFP

外科：用于凝血因子缺乏的患者1．PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血2．患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）3．病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙4．緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：5-8ml/kg）。內(nèi)科：用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注第22頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三新鮮冰凍血漿（FFP）適用的臨床病例嚴(yán)重肝臟?。焊尾∧軠p少纖維蛋白原、凝血因子的合成，有些還伴有血小板減少，需據(jù)情輸注血漿或濃縮血小板凝血因子缺乏：先天性甲型血友?。ㄈ钡赩III因子），最適合用冷沉淀和濃縮第VIII因子；先天性乙型血友?。ㄈ钡贗X因子）最好用第IX因子；缺乏此類制品時(shí)，可用FFP或普通冰凍血漿；其他如第II、VI、XI和X因子缺乏，可使用FFP或普通冰凍血漿彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）燒傷抗凝血酶VII（ATVII）缺乏：可使用FFP或普通冰凍血漿血栓性血小板減少性子癜（TTP）：常使用FFP做血漿置換香豆素藥物作用的逆轉(zhuǎn)：首先要注射維生素K，凝血酶原時(shí)間（PT）可以在6～12小時(shí)得到糾正，如時(shí)間等不及，可同時(shí)使用FFP或普通冰凍血漿第23頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三FFP、冷沉淀的輸注劑量：

FFP首次10-15ml/kg，維持5-10ml/kg

冷沉淀1u/10kg效果：

↑凝血因子25%-50%第24頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三什么情況下考慮輸注白細(xì)胞？白細(xì)胞是血源性病毒傳播的主要媒介物輸注白細(xì)胞可能產(chǎn)生移植物抗宿主反應(yīng)盡量減少白細(xì)胞（尤其是淋巴細(xì)胞）輸入患者體內(nèi)已成為現(xiàn)代輸血中的新觀點(diǎn)白細(xì)胞輸注指征：中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L，并發(fā)細(xì)菌感染且抗菌素治療難以控制者，充分權(quán)衡利弊后輸注第25頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三大量輸血會發(fā)生哪些并發(fā)癥？⑴凝血功能異常⑵低體溫⑶低鈣血癥⑷酸-堿失衡

第26頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三大量輸血時(shí)凝血、止血功能障礙的原因1、低體溫：深部體溫＜35℃時(shí)，血小板和凝血因子的活性明顯降低2、持續(xù)性低血壓引起的彌漫性血管內(nèi)凝血，導(dǎo)致消耗性凝血病3、肝功能障礙：凝血因子生成減少、肝臟清除功能下降（血液抗凝劑枸櫞酸在體內(nèi)堆積造成低鈣血癥會加重出血）4、稀釋性血小板減少5、稀釋性凝血因子減少第27頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三大量輸血時(shí)凝血、止血功能障礙的防止措施1、重視輸入液體、血液制劑的加溫（32℃左右）及病人的保暖措施2、濃縮血小板的輸注指征：血小板計(jì)數(shù)＜60×109/L，伴有臨床微血管出血癥狀。維持血小板計(jì)數(shù)達(dá)75×109/L以上3、新鮮冰凍血漿的輸注指癥：PT延長超過正常范圍的1.5倍或APTT延長超過正常的1.5倍，有臨床病理性出血癥狀者。10-15ml/Kg體重輸注新鮮冰凍血漿4、如果病人并發(fā)DIC，在去除誘因、肝素化抗DIC治療的同時(shí)輸注濃縮血小板、新鮮冰凍血漿5、正常人血漿冷沉淀的輸注指征：有凝血障礙、纖維蛋白原濃度＜1g/L時(shí)，應(yīng)輸冷沉淀5-8個(gè)單位6、補(bǔ)充鈣劑：每輸1000ml血液制劑應(yīng)補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣10ml第28頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三低體溫低體溫對機(jī)體影響①心肌收縮力下降，心臟功能降低②影響血小板和凝血因子的功能③增加了血紅蛋白與O2的親和力第29頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防低體溫——血液加溫優(yōu)點(diǎn)：降低心律失常，心跳驟停，凝血紊亂的危險(xiǎn)性加溫的血液適用于：①接受大量快速輸血的病人及換血和血漿置換的病人②含有冷凝集抗體的病人注意事項(xiàng)：①一定要控制溫度，水溫不超過42℃。過量加溫致紅細(xì)胞溶解②已加溫未被使用的血液要丟棄，不可重放4℃冰箱第30頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三低鈣血癥,酸-堿失衡處理對癥處理禁止在輸血、血漿的同一靜脈通路補(bǔ)鈣第31頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三我院臨床輸血存在哪些問題？輸血申請單缺項(xiàng)嚴(yán)重缺少血型和輸血適應(yīng)癥資料的輸血申請是無效的輸血適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)不科學(xué)計(jì)算用血量，輸血量過多,Hb提升過高血漿使用很不規(guī)范不觀察輸血療效輸血完成后，應(yīng)該復(fù)查，確認(rèn)輸血療效第32頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三以下申請血漿的理由都屬不合理應(yīng)用容量擴(kuò)充劑與濃縮紅細(xì)胞搭配再造全血促進(jìn)傷口愈合補(bǔ)充免