亞臨床卒中診治的思路

關(guān)于亞臨床卒中診治的思路第1頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三腦梗死的新概念“Cerebralinfarctionisdefinedasbrainorretinalcelldeathduetoprolongedischemia”

——Saver.Stroke2008包括白質(zhì)和灰質(zhì)的梗死白質(zhì)梗死以缺血導(dǎo)致的膠質(zhì)細(xì)胞死亡為特點(diǎn)，常伴有軸索損傷腦梗死可以是癥狀性的，或者靜息性的第2頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三腦梗死新概念缺血性腦血管事件=TIA+癥狀性梗死+靜息性梗死Old020000040000060000080000010000001200000TIATIA腦梗死腦梗死靜息性梗死oldnew第3頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三單純腦白質(zhì)病變健康個(gè)體體檢時(shí)卻發(fā)現(xiàn)腔隙性梗死，梗死范圍直徑不會(huì)超過(guò)15mm，且不在關(guān)鍵部位，故而沒(méi)有明顯癥狀1腦白質(zhì)疏松，盡管不伴有腦梗死，但表現(xiàn)為慢性缺血性改變2腦微出血，出血很小，一般沒(méi)有癥狀，只有通過(guò)特殊檢查才能發(fā)現(xiàn)3臨床中，您經(jīng)常遇到下面的情況嗎？（1）單純腔隙性梗死復(fù)雜腔隙性梗死腔隙性梗死伴隨腦白質(zhì)病變病例報(bào)告腦微出血第4頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床中，您經(jīng)常遇到下面的情況嗎？（2）臨床表現(xiàn)一過(guò)性癥狀：

頭暈、頭痛、視物不清、言語(yǔ)不利、肢體麻木等皮層功能受損情感改變：記憶力減退、注意力不集中、認(rèn)知功能下降

抑郁、焦慮不安等這些不典型癥狀輕微且短暫、極易被臨床忽視如未進(jìn)行全面臨床檢查易被誤診第5頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三《世界卒中日宣言》——第六屆世界卒中聯(lián)合大會(huì)Recognize,treatandpreventvascularcognitiveimpairment.Subclinical(silent)strokesoccurfivestimesasoftenasclinical(obvious)strokesandmayaffectthinking,moodandpersonality亞臨床（無(wú)癥狀）卒中是臨床卒中的5倍，并且可以影響思維、情緒和人格。因此，我們要識(shí)別、治療和預(yù)防血管性認(rèn)知功能損害第六屆世界卒中聯(lián)合大會(huì)南非開(kāi)普敦2006.10中國(guó)卒中雜志.2006;1(11):757.第6頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三WorldStrokeDay2008“LittleStrokes,BigTrouble”2008世界卒中日主題：“小卒中大麻煩”Stroke.2008;39:2407-2408.Stroke主編Hachinski教授一個(gè)不能忽略的問(wèn)題全球關(guān)注度日益增加……解析第7頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三小卒中概念不統(tǒng)一，識(shí)別麻煩麻煩一以“minorstroke”為檢索詞在MEDLINE中檢索從1950年至今的文章，2765篇文章中出現(xiàn)過(guò)“小卒中”術(shù)語(yǔ)，大多數(shù)作者沒(méi)有界定“小卒中”含義第8頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三世界卒中日提出“小卒中，大麻煩”的口號(hào)，將小卒中的研究推向了新的高潮小卒中概念的發(fā)展JGerontol,1955,10:331-337.ArchSurg,1970,100:562-564.Stroke,2008,39:2407-2420.小卒中概念在《TheJournalofGerontology》雜志上首次提出，但無(wú)完整定義Perdue等首次提出小卒中概念，對(duì)應(yīng)于腔隙性腦梗死病理的臨床診斷，指腦卒中達(dá)峰時(shí)患者僅表現(xiàn)為輕微穩(wěn)定的神經(jīng)功能缺損，持續(xù)時(shí)間略長(zhǎng)，隨訪時(shí)大多可恢復(fù)小卒中的概念日趨明確第9頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三目前應(yīng)用廣泛的6種不同標(biāo)準(zhǔn)中，A和F是臨床和科研中最適合的“小卒中”定義臨床和科研中小卒中最適定義Stroke,2010,41:661-666.AnnEmergMed,2005,46:243-252.小卒中定義

患者的基線NIHSS評(píng)分為0-1分，其中意識(shí)評(píng)分（1a-1c）為0分。

腔隙樣綜合征（可能為小血管閉塞），如單純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)綜合征、

共濟(jì)失調(diào)輕偏癱或構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征的癥狀。

患者存在運(yùn)動(dòng)障礙（包括共濟(jì)失調(diào)或構(gòu)音障礙），伴或不伴有感覺(jué)障礙；

患者可合并存在運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)和感覺(jué)缺損，但不合并提示有大面積缺血的體征。

患者的基線NIHSS評(píng)分位于最低四分線內(nèi)（NIHSS≤9分），排除存在失語(yǔ)、

忽視、意識(shí)障礙等癥狀。

患者的基線NIHSS評(píng)分位于最低四分線內(nèi)（NIHSS≤9分）。

患者的基線NIHSS評(píng)分≤3分）。第10頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三“小卒中”也稱(chēng)“亞臨床卒中”（subclinicalstroke），

通常是指臨床癥狀體征輕微，容易被患者、家屬甚至醫(yī)生

忽視，或因其他原因進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的腦卒中小卒中通俗定義通常表現(xiàn)為一過(guò)性癥狀和皮層功能受損及情感改變等第11頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三?小卒中—其它稱(chēng)謂較為通用提法不妥，由《Stroke》雜志總編Hachinski教授提出，如果對(duì)此類(lèi)患者認(rèn)真進(jìn)行檢查，仍可發(fā)現(xiàn)輕微的神經(jīng)系統(tǒng)異常體征或輕度神經(jīng)心理受損靜止性卒中無(wú)癥狀性卒中因?yàn)樾∽渲袥](méi)有典型的卒中癥狀，也稱(chēng)之為“無(wú)癥狀性卒中”亞臨床卒中silentbraininfarcts:asystematicreview[J].LancetNeurol,2007,6:611-619.中國(guó)卒中雜志.2006;1(11):757.第12頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三小卒中癥狀輕微，醫(yī)患都不重視麻煩二小卒中癥狀輕微，沒(méi)有典型卒中癥狀，值得干預(yù)嗎？《醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》讀者來(lái)信一位山東青島的臨床醫(yī)生如是說(shuō)：多年來(lái)臨床工作中，幾乎天天看到影像學(xué)報(bào)告“腔隙梗死”一詞。不少是在健康體檢中查出，如果按腦梗死處理，覺(jué)得有些過(guò)分，患者也難以接受，因?yàn)榇_實(shí)沒(méi)有癥狀體征，如果不按卒中處理又放心不下，數(shù)年過(guò)去，病人依舊正常生活，故對(duì)“腔隙梗死”也就不覺(jué)得是個(gè)什么問(wèn)題了第13頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三癥狀輕微，患者也不重視患者只是偶爾覺(jué)得頭暈、視物不清、言語(yǔ)不利、肢體麻木等，何必小題大做沒(méi)有偏癱、昏迷等卒中癥狀，患者認(rèn)為醫(yī)生危言聳聽(tīng)身體都很正常，醫(yī)生突然說(shuō)我“小卒中”，不了解也難以接受第14頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三第15頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三16.2%83.8%5倍卒中小卒中有明顯癥狀的卒中患者占16.2%(42/259)小卒中患者83.8%(217/259)發(fā)生率40%60%100%20%80%0%Stroke.2002;33:21-25.鹿特丹掃描研究統(tǒng)計(jì)，小卒中是卒中的5倍人群：1077例，60-90歲

方法：磁共振成像第16頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三030%40%20%10%發(fā)生比例小卒中卒中小卒中隨年齡增長(zhǎng)發(fā)生率增高Stroke.2002;33:21-25.60-6465-6970-7475-7980-8485-90年齡（歲)第17頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三我國(guó)更是小卒中大國(guó)中國(guó)現(xiàn)有卒中患者約950

萬(wàn)小卒中患者約有3750

萬(wàn)年齡超過(guò)45歲的人發(fā)生小卒中的概率是1/10第18頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三小卒中不可小覷增加癥狀性卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)與認(rèn)知功能損害/癡呆聯(lián)系密切小卒中不及時(shí)干預(yù)則危害巨大麻煩三第19頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三小卒中是導(dǎo)致認(rèn)知功能損害/癡呆的重要病因認(rèn)知功能損害/癡呆小卒中反復(fù)發(fā)生缺血性神經(jīng)元病變腦供血不足能量代謝紊亂第20頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三小卒中增加卒中風(fēng)險(xiǎn)Stroke.2004;35:742-746.卒中HR10.48（95%CI3.63-30.21）HR1.9（95%CI1.2-2.8）研究顯示：2-4年后，無(wú)癥狀性卒中即可使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2—10倍第21頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三小卒中/TIA后卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增高英國(guó)前瞻性隊(duì)列研究表明小卒中/TIA后卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均明顯增高小卒中發(fā)生后7天、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均高于TIATIA：一過(guò)性腦缺血BMJ.2004February7;328(7435):326.第22頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三無(wú)癥狀腦梗死顯著增加癡呆風(fēng)險(xiǎn)無(wú)癥狀（靜息性）腦梗死灶即可使癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加2倍以上NEnglJMed2003;348:1215-22.癡呆HR

2.26(HR2.26,95%CI1.09-4.70)HR：風(fēng)險(xiǎn)比第23頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三腦白質(zhì)高信號(hào)顯著增加卒中、癡呆和死亡風(fēng)險(xiǎn)卒中HR3.3(95%CI2.6-4.4)腦白質(zhì)高信號(hào)可使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加3倍以上癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2倍BMJ2010;341:c3666doi:10.1136/bmj.c36662010年7月最新在線發(fā)表于《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》共有9項(xiàng)卒中研究被納入薈萃分析癡呆HR1.9(95%CI1.3-2.8，P=0.002)死亡HR2.0(95%CI1.6-2.7，P<0.001)第24頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三腦白質(zhì)病變與認(rèn)知功能下降顯著相關(guān)腦白質(zhì)病變?cè)絿?yán)重，認(rèn)知功能下降越快Stroke2005;36;56-61.腦白質(zhì)惡化級(jí)別無(wú)1級(jí)2級(jí)及以上初次MRI隨后的MRI年改良后的MMSE評(píng)分95949392919089888786854567891011第25頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三荷蘭研究證明CMB>1處的患者卒中相關(guān)死亡率是無(wú)CMB者的6倍可能存在腦淀粉樣心血管病微出血患者的卒中相關(guān)死亡率是無(wú)CMB者的7倍以上腦微出血顯著增高老年人死亡率(HR,7.20;95%CI,1.44–36.10;P0.02).(HR,5.97;95%CI,1.60–22.26;P0.01).人群：435例

方法：磁共振成像CMB：腦微出血Stroke.2011;42:638-644.隨訪（年）無(wú)CMB1CMB>1CMB累計(jì)生存率1.00.70.60.50.40.90.80246810無(wú)CMB可能存在淀粉樣CMB存在淀粉樣CMB非腦葉CMB隨訪（年）1.00.70.60.50.40.90.8累計(jì)生存率0246810第26頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三28%6%認(rèn)知功能損害（MMSE<27）腦微出血發(fā)生率（%）20%30%10%40%0%Stroke.2002;33:21-25.正常（MMSE>27）腦微出血與認(rèn)知功能損害相關(guān)存在認(rèn)知功能損害的患者腦微出血發(fā)生率明顯高于無(wú)認(rèn)知功能損害患者（P<0.001）第27頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三增加卒中患者的癡呆轉(zhuǎn)化率和死亡危險(xiǎn)卒中后認(rèn)知功能損害患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是非認(rèn)知損害者的2.8倍卒中后癡呆患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是非癡呆者的8.5倍1.GaleCR,etal.BMJ1996Mar9;312(7031):608-11.2.BarbaR,etal.Stroke2002Aug;33(8):1993-8.2.88.595%CI:1.4-5.595%CI:3.4-20.9死亡相對(duì)危險(xiǎn)度95%CI:3.4-20.9ActaPsychiatrScand.2002;106:403認(rèn)知功能損害使患者的癡呆轉(zhuǎn)化率增加5-15倍癡呆轉(zhuǎn)化率1-2%10-15%第28頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三認(rèn)知功能損害帶給社會(huì)巨大負(fù)擔(dān)認(rèn)知功能障礙社會(huì)健康服務(wù)開(kāi)銷(xiāo)增多30%Thefutureeconomicburdenofdementiaonhealthandsocialservices.UgeskrLaeger.2006Oct2;168(40):3432-6PEERREVIEWEDDementiaandItsImplicationsforPublicHealthDanielPChapman,PhD,MScPrevChronicDis.2006April;3(2):A34.老年人醫(yī)療費(fèi)用增加4134美元/年住院及護(hù)理設(shè)施花費(fèi)增加75%75%住院及護(hù)理設(shè)施花費(fèi)增長(zhǎng)

社會(huì)健康服務(wù)開(kāi)銷(xiāo)增長(zhǎng)30%第29頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三小卒中的根本病因是微小血管病變，不知如何解決麻煩四小卒中的根本病因是微小血管病變，主要表現(xiàn)就是小動(dòng)脈硬化的早期征候。在腦動(dòng)脈硬化部位的血管內(nèi)膜上形成小血栓，微型栓子常栓塞于小血管的分枝處，但由于栓子小，稍有血液流動(dòng)或酶的作用，栓塞即能解除，癥狀便很快消失腦小動(dòng)脈粥樣硬化引起微小的、深在部位的栓塞ChinJClinNeurosci2010,18(5),526-529.第30頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三微小血管和微小血管病變腦動(dòng)脈小分支直徑：0.5-1.5mm，最大擴(kuò)張1.4倍小動(dòng)脈中膜纖維化，肌纖維消失，內(nèi)彈力膜斷裂，半月形組織填充管血管腔，管腔縮窄腦內(nèi)小動(dòng)脈，肌層完全變性，由玻璃樣變纖維組織構(gòu)成導(dǎo)致小血管病變的原因主要是高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化第31頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三微小血管占腦血管的絕大部分Neuron57,January24,2008a2008ElsevierInc.179Neurosurgery,43(4),

October1998,

877-878鼠的腦皮質(zhì)血管模型微血管掃描電子顯微照片腦血管鑄形圖第32頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三縱向社區(qū)調(diào)查表明血管性癡呆50%歸因于小血管病TheHonoluluAsiaAgingStudy[J].Neurology,1999,53:337-343.小血管?。?0%）大血管?。?3%）混合性病變（16%）其他（11%）小血管病變是導(dǎo)致血管性癡呆的最主要原因第33頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三腦微小血管病變導(dǎo)致缺血性腦損害的病理機(jī)制腦小血管病有兩種主要機(jī)制導(dǎo)致缺血性腦損害兩種途徑的終末期對(duì)應(yīng)腔隙狀態(tài)和Binswanger綜合征腔隙狀態(tài)Binswanger綜合征ChinJStroke,Nov2008,Vol3,No.11:864-869.第34頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三腔隙狀態(tài)1例72歲老年男性基底前腦處的“腔隙狀態(tài)”腔隙狀態(tài)下，腦組織和血管間的聯(lián)系明顯丟失第35頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三腔隙狀態(tài)導(dǎo)致的認(rèn)知功能損害/癡呆腔隙狀態(tài)機(jī)制下單一動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致散在的腔隙性梗死，皮層下灰質(zhì)和白質(zhì)易受損腔隙性梗死病灶75%位于額葉-皮層下環(huán)路部位，導(dǎo)致認(rèn)知損害甚至癡呆額葉白質(zhì)（35%）殼核（16%）丘腦（8%）尾狀核（8%）橋腦（9%）ChinJStroke,Nov2008,Vol3,No.11:864-869.其他（25%）額葉-皮層下環(huán)路部位（75%）第36頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三Binswanger綜合征導(dǎo)致的認(rèn)知功能損害/癡呆Binswanger綜合征機(jī)制下，狹窄和低灌注同時(shí)影響多支血管，兩個(gè)或者多個(gè)動(dòng)脈邊緣帶缺血，腦室旁和深部白質(zhì)最易受損，不僅破壞額葉-皮層下環(huán)路，也破壞對(duì)認(rèn)知和情緒有重要作用的傳導(dǎo)束，導(dǎo)致認(rèn)知損害甚至癡呆ChinJStroke,Nov2008,Vol3,No.11:864-869.深部白質(zhì)損傷Binswanger綜合征下腦白質(zhì)病變第37頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三第38頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三對(duì)現(xiàn)行藥物的討論與展望目前神經(jīng)科常用的口服藥物類(lèi)型藥物名稱(chēng)作用機(jī)理神經(jīng)保護(hù)劑奧拉西坦（健朗星）促進(jìn)腦代謝，透過(guò)血腦屏障對(duì)特異中樞神經(jīng)道路有刺激作用奧拉西坦（歐來(lái)寧）促進(jìn)腦代謝，透過(guò)血腦屏障對(duì)特異中樞神經(jīng)道路有刺激作用丁苯酞（恩必普）降低花生四烯酸含量，提高腦血管內(nèi)皮NO和PGI2的水平，抑制谷氨酸釋放，抑制鈣濃度，抑制自由基和提高抗氧化酶活性尼麥角林（尼麥角林片）促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺的轉(zhuǎn)換而增加神經(jīng)的傳導(dǎo)，加強(qiáng)腦部蛋白質(zhì)的合成，改善腦功能美金剛（易倍申）阻斷谷氨酸濃度病理性升高導(dǎo)致的神經(jīng)元損傷膽堿酯酶抑制劑（雙益平）真性ChE具有選擇性抑制作用，易通過(guò)血腦屏障甲磺酸阿米三嗪蘿巴新片（都可喜）增加動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和血氧飽和，提高腦組織代謝艾地苯醌片（金博瑞）激活腦線粒體呼吸活性，改善腦缺血的腦能量代謝中成藥銀杏葉提取物清除自由基，拮抗血小板活化，抑制缺血再灌注損傷，增加心臟細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受能力，改善血液流變學(xué)，增加全血的可塑性鈣拮抗劑尼莫地平（尼膜同）選擇性擴(kuò)張腦血管抑制鈣超載，具有潛在抗動(dòng)脈粥樣硬化的血管保護(hù)作用鹽酸氟桂利嗪（西比靈）防止細(xì)胞內(nèi)鈣超載造成的損傷，不影響正常鈣離子跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)心臟收縮和傳導(dǎo)無(wú)影響抑制血管平滑肌細(xì)胞鈣超載是擴(kuò)張血管的最明確機(jī)制尼莫地平是機(jī)理最明確的腦血管擴(kuò)張藥物第39頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三應(yīng)用尼莫地平之前的血管直徑[mm]Auer.L.M.ActaNeurotic.63;297-302[1982]增加血管直徑(%)腦動(dòng)脈小分支腦動(dòng)脈大分支腦動(dòng)脈主干或頸內(nèi)動(dòng)脈直徑：3-5mm直徑：1-3mm直徑：0.5-1.5mm最大擴(kuò)張1.4倍尼莫地平能夠擴(kuò)張各種腦動(dòng)脈，尤以腦動(dòng)脈小分支為著第40頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三尼莫地平擴(kuò)張腦微血管作用更明顯16例患者在接受顱外-顱內(nèi)旁路手術(shù)過(guò)程中，通過(guò)Zeiss