第五章-病例對(duì)照研究

病例對(duì)照(duìzhào)研究

Casecontrolstudy第一頁，共五十六頁。1精選ppt第一節(jié)病例對(duì)照研究的基本原理第三節(jié)病例對(duì)照研究實(shí)例

總結(jié)第四節(jié)病例對(duì)照研究的實(shí)施第五節(jié)病例對(duì)照研究的數(shù)據(jù)整理與分析第六節(jié)病例對(duì)照研究中的偏倚及其控制第八節(jié)病例對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn)第二節(jié)病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)類型第七節(jié)病例對(duì)照研究實(shí)施中應(yīng)注意的問題講課(jiǎngkè)提綱第二頁，共五十六頁。2精選ppt概念病例對(duì)照研究是一種常用于探索病因的分析性流行病學(xué)研究方法；通過對(duì)一組患有某種疾病人群(病例組)和一組或幾組未患該病的對(duì)照人群(對(duì)照組)既往暴露于某個(gè)或某些可能危險(xiǎn)因素(或保護(hù)因素)頻率的比較，來考察這些因素是否與該病存在(cúnzài)聯(lián)系及聯(lián)系的程度。第一節(jié)病例對(duì)照(duìzhào)研究的基本原理第三頁，共五十六頁。3精選ppt設(shè)計(jì)(shèjì)原理StudyobjectControlsCasesExposureNon-exposureExposureNon-exposureabcdTimeNow第四頁，共五十六頁。4精選ppt表2病例(bìnglì)對(duì)照研究資料分析表病例組對(duì)照組合計(jì)有暴露史aba+b無暴露史cdc+d合計(jì)a+cb+dN第五頁，共五十六頁。5精選ppt1、分析性研究，屬觀察法2、回顧性研究3、時(shí)間順序：從“果”→“因”4、通常不能夠(nénggòu)確證因果關(guān)聯(lián)特點(diǎn)(tèdiǎn)第六頁，共五十六頁。6精選ppt第二節(jié)病例對(duì)照(duìzhào)研究的設(shè)計(jì)類型第七頁，共五十六頁。7精選ppt病例與對(duì)照(duìzhào)不匹配在病例和對(duì)照人群中，分別(fēnbié)抽取一定量的研究對(duì)象，一般對(duì)照數(shù)目應(yīng)等于或多于病例人數(shù)。第八頁，共五十六頁。8精選ppt病例與對(duì)照(duìzhào)匹配匹配（matching）就是要求對(duì)照組在某些因素或特征上與病例組保持相同，目的是進(jìn)行兩組比較時(shí)排除匹配因素的干擾(gānrǎo)。如以年齡做匹配因素。

第九頁，共五十六頁。9精選ppt匹配(pǐpèi)方式頻數(shù)匹配：又稱為(chēnɡwéi)群體匹配，即在選擇好一組病例之后，在選擇對(duì)照組時(shí)要求其某些特征或變量的構(gòu)成比例與病例組的一致（即在兩組的總體分布一致）。例如性別、年齡構(gòu)成一致，具體做法上類似分層抽樣。如病例組中男女各半，65歲以上者占1/3，則對(duì)照人群也是如此。第十頁，共五十六頁。10精選ppt匹配(pǐpèi)方式個(gè)體匹配：就是以病例和對(duì)照的個(gè)體為單位進(jìn)行匹配。選擇少數(shù)幾個(gè)特征或變量(biànliàng)方面與病例一致的一個(gè)或幾個(gè)對(duì)照者組成一個(gè)計(jì)數(shù)單位或計(jì)數(shù)和分析單位。一個(gè)病例匹配一個(gè)對(duì)照的（即1:1匹配）一般稱為配對(duì)。第十一頁，共五十六頁。11精選ppt病例(bìnglì)對(duì)照研究采用匹配的目的提高研究(yánjiū)效率，表現(xiàn)為每一研究(yánjiū)對(duì)象提供的信息量的增加。其次，在于控制混淆因素的作用。所以匹配的特征或變量必須是已知的混淆因子，至少也應(yīng)有充分的理由這樣懷疑，否則不應(yīng)匹配。第十二頁，共五十六頁。12精選ppt匹配(pǐpèi)過頭匹配過頭：把與結(jié)局(jiéjú)變量關(guān)聯(lián)性很強(qiáng)的獨(dú)立變量作為匹配因素或條件，從而低估了真實(shí)病因的作用，稱為匹配過頭。因?yàn)橐粋€(gè)因素一旦作為匹配條件，就不可能作為與疾病有關(guān)的因素加以分析。第十三頁，共五十六頁。13精選ppt衍生(yǎnshēnɡ)類型巢式病例(bìnglì)對(duì)照研究將傳統(tǒng)的病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究的一些要素進(jìn)行組合后形成的一種研究方法，也就是在對(duì)一個(gè)事先確定好的隊(duì)列進(jìn)行隨訪觀察的基礎(chǔ)上，再應(yīng)用病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)思路進(jìn)行研究分析。分為前瞻性和回顧性兩種。第十四頁，共五十六頁。14精選ppt巢式病例(bìnglì)對(duì)照研究運(yùn)做開始是按照隊(duì)列研究的方式(fāngshì)進(jìn)行：選擇一隊(duì)列，收集基線資料，采集所研究的生物學(xué)標(biāo)志的組織或體液標(biāo)本儲(chǔ)存?zhèn)溆?，然后隨訪到出現(xiàn)能滿足病例對(duì)照研究樣本量的病例數(shù)為止。將這些病例作為病例組，按病例進(jìn)入隊(duì)列的時(shí)間、疾病出現(xiàn)的時(shí)間與性別、年齡等其他匹配條件，從同一隊(duì)列中選擇1個(gè)或數(shù)個(gè)非病例作對(duì)照，抽取病例與對(duì)照的基線資料并檢測(cè)收集的標(biāo)本，資料按匹配病例對(duì)照研究處理。第十五頁，共五十六頁。15精選ppt巢式病例(bìnglì)對(duì)照研究1992年Ross報(bào)道了上海地區(qū)肝癌與尿中黃曲霉素生物學(xué)標(biāo)志關(guān)系的巢式病例對(duì)照研究(yánjiū)的結(jié)果，在18244名中年男性隊(duì)列中發(fā)現(xiàn)22例肝癌，每例配5或10個(gè)對(duì)照，檢測(cè)研究開始時(shí)的尿樣發(fā)現(xiàn)，黃曲霉素B1及代謝產(chǎn)物和DNA加成物的OR值為2.3-6.2，經(jīng)調(diào)整混雜因素后，OR值為3.8。這是至今關(guān)于黃曲霉素作為肝癌致病因素最直接的證據(jù)。第十六頁，共五十六頁。16精選ppt第三節(jié)病例對(duì)照研究(yánjiū)實(shí)例年青(niánqīng)女性陰道腺癌與母親服妊娠期用己烯雌酚的關(guān)系第十七頁，共五十六頁。17精選ppt第四節(jié)病例對(duì)照研究(yánjiū)的實(shí)施一、復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，提出(tíchū)假設(shè)二、明確研究目的，選擇(xuǎnzé)適宜的對(duì)照形式三、病例和對(duì)照的來源和選擇四、獲取研究因素信息第十八頁，共五十六頁。18精選ppt（一）提出假設(shè)根據(jù)以往疾病分布的研究或現(xiàn)況研究的結(jié)果，結(jié)合文獻(xiàn)資料，提出疾病的病因假設(shè)。（二）根據(jù)研究目的選擇對(duì)照形式1、廣泛探索危險(xiǎn)因素，可采用不匹配或頻數(shù)匹配；2、根據(jù)提供研究用的病例數(shù)量(shùliàng)；3、能否以較小的樣本獲得較高的檢驗(yàn)效率。第十九頁，共五十六頁。19精選ppt病例和對(duì)照(duìzhào)的來源和選擇Hospital-basedcasecontrolstudyCommunity-basedcasecontrolstudy第二十頁，共五十六頁。20精選ppt病例(bìnglì)的選擇①?gòu)尼t(yī)院病人選擇優(yōu)點(diǎn)：診斷正確、獲取方便、對(duì)象合作、信息較可靠缺點(diǎn)：入院(rùyuàn)率偏倚、代表性差②從某特定人群選擇病例優(yōu)點(diǎn)：代表性強(qiáng)缺點(diǎn)：不易獲得第二十一頁，共五十六頁。21精選ppt原則(yuánzé)診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)最好(zuìhǎo)是新發(fā)病例盡最大限度收集某地醫(yī)院或社區(qū)的所有病例第二十二頁，共五十六頁。22精選ppt對(duì)照選擇(xuǎnzé)的原則2、對(duì)照一定(yīdìng)是未患所研究的疾病，如有可能，應(yīng)盡可能排除亞臨床或處于潛伏期的疾病3、對(duì)照可為不健康者，但所患疾病病因不應(yīng)(bùyīnɡ)與所研究疾病的病因相同4、注意研究因素以外其它因素的均衡性5、無應(yīng)答者事先要有統(tǒng)一合理的更換辦法，慎重處理1、對(duì)照最好是全人群的一個(gè)無偏樣本；或者是產(chǎn)生病例的源人群（sourcepopulation）中全體未患該病者

的一個(gè)隨機(jī)樣本第二十三頁，共五十六頁。23精選ppt★樣本含量(hánliàng)的估計(jì)1、人群中暴露者的比例。如人群中吸煙的比例

比例↑→樣本量↓2、假定暴露造成的相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）?？赏ㄟ^既往研究或查閱(cháyuè)文獻(xiàn)獲得

RR↑→樣本量↓3、要求的顯著性水平，即第一類錯(cuò)誤α

α↓→樣本量↑4、要求的把握度，即1-β

1-β↑→樣本量↑決定(juédìng)因素第二十四頁，共五十六頁。24精選ppt樣本(yàngběn)大小計(jì)算公式非匹配設(shè)計(jì)病例數(shù)與對(duì)照數(shù)相等(xiāngděng)時(shí)每組所需人數(shù)非匹配設(shè)計(jì)病例數(shù)與對(duì)照數(shù)不相等時(shí)每組所需人數(shù)1:1匹配設(shè)計(jì)1:R配比病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)第二十五頁，共五十六頁。25精選ppt樣本(yàngběn)大小計(jì)算公式1非匹配(pǐpèi)設(shè)計(jì)病例數(shù)與對(duì)照數(shù)相等時(shí)每組所需人數(shù)式中P0為對(duì)照人群估計(jì)暴露率，P1＝P0RR/[1＋P0(RR－1)]，P的均值為0.5(P1＋P0)，q＝1－P。

第二十六頁，共五十六頁。26精選ppt樣本(yàngběn)大小計(jì)算公式2非匹配設(shè)計(jì)病例數(shù)與對(duì)照(duìzhào)數(shù)不相等時(shí)每組所需人數(shù)設(shè)病例數(shù)：對(duì)照數(shù)=1：c，第二十七頁，共五十六頁。27精選ppt樣本(yàngběn)大小計(jì)算公式31:1匹配(pǐpèi)設(shè)計(jì)p=OR/(1+OR)=RR/(1+RR)p0為對(duì)照人群估計(jì)暴露率P1為暴露組的估計(jì)暴露率。P1=p0RR/[1+p0(RR-1)]，q1=1-p1，q0=1-p0第二十八頁，共五十六頁。28精選ppt樣本(yàngběn)大小計(jì)算公式41:R配比(pèibǐ)病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)病例數(shù)為N，對(duì)照數(shù)為RN第二十九頁，共五十六頁。29精選ppt獲取研究因素(yīnsù)信息AscertainmentofExposure?Personalinterviews?Existingrecords?PhysicalmeasurementsandlabtestsExposure?Yes/No?Intensity?Lengthofexposure變量的選定、規(guī)定(guīdìng)、測(cè)量和如何作到研究變量符合規(guī)定(guīdìng)。第三十頁，共五十六頁。30精選ppt

資料的收集主要在研究現(xiàn)場(chǎng)以詢問方式，填寫調(diào)查表而收集。有些情況下輔以查閱檔案(dàngàn)，采取樣品化驗(yàn)等。第三十一頁，共五十六頁。31精選ppt一、資料的整理

1、原始資料的重新核查

2、資料的分組、歸納，或者編碼、輸入計(jì)算機(jī)二、數(shù)據(jù)的分析

1、描述性統(tǒng)計(jì)

1）描述研究(yánjiū)對(duì)象的一般特征

2）均衡性檢驗(yàn)2、關(guān)聯(lián)性的統(tǒng)計(jì)推斷

第五節(jié)病例(bìnglì)對(duì)照研究的數(shù)據(jù)整理與分析第三十二頁，共五十六頁。32精選ppt關(guān)聯(lián)性的統(tǒng)計(jì)推斷(tuīduàn)步驟（1）將資料整理成表格形式（2）病例和對(duì)照組暴露比例差異的顯著性檢驗(yàn)

→即回答E和D是否有聯(lián)系？（3）估計(jì)暴露因素和疾病之間的聯(lián)系強(qiáng)度（4）結(jié)果解釋→可能存在哪些偏倚？得出(déchū)什么結(jié)論？第三十三頁，共五十六頁。33精選ppt資料整理(zhěnglǐ)表格病例組暴露(bàolù)比例：對(duì)照組暴露(bàolù)比例：顯著性檢驗(yàn)：χ2檢驗(yàn)關(guān)聯(lián)強(qiáng)度？第三十四頁，共五十六頁。34精選ppt★不匹配或成組匹配的資料(zīliào)分析顯著性檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第三十五頁，共五十六頁。35精選ppt病例對(duì)照研究(yánjiū)的資料分析

病例組的暴露比值（a/c）比值比=對(duì)照組的暴露比值（b/d）說明：指暴露組的疾病危險(xiǎn)性為非暴露組的多少倍。OR>1，說明疾病的危險(xiǎn)度因暴露而增加(zēngjiā)，暴露與疾病之間為正關(guān)聯(lián)。OR<1，說明疾病的危險(xiǎn)度因暴露而減少，暴露與疾病之間為負(fù)關(guān)聯(lián)。第三十六頁，共五十六頁。36精選ppt95%confidenceintervalofOR：Miettinen第三十七頁，共五十六頁。37精選ppt95%confidenceintervalofOR：Woolf第三十八頁，共五十六頁。38精選ppt第三十九頁，共五十六頁。39精選ppt★不匹配(pǐpèi)或成組匹配(pǐpèi)分層數(shù)據(jù)資料的分析第四十頁，共五十六頁。40精選pptThetabulationoftheithstratum第四十一頁，共五十六頁。41精選ppt第四十二頁，共五十六頁。42精選ppt★

分級(jí)暴露資料(zīliào)的分析（1）將資料(zīliào)整理成列聯(lián)表（2）各分級(jí)的χ2檢驗(yàn)（3）計(jì)算各分級(jí)的OR值（4）趨勢(shì)性χ2檢驗(yàn)劑量反應(yīng)(fǎnyìng)關(guān)系第四十三頁，共五十六頁。43精選ppt男性(nánxìng)每日吸煙的支數(shù)與肺癌的關(guān)系第四十四頁，共五十六頁。44精選ppt★1：1配對(duì)(pèiduì)資料的分析

第四十五頁，共五十六頁。45精選ppt病例(bìnglì)對(duì)照研究的偏倚選擇(xuǎnzé)偏倚

入院率偏倚、現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚、檢出征候偏倚、時(shí)間效應(yīng)偏倚信息偏倚

回憶偏倚和調(diào)查偏倚混雜偏倚

第四十六頁，共五十六頁。46精選ppt病例對(duì)照(duìzhào)研究的選擇偏倚入院率偏倚：當(dāng)利用醫(yī)院病人作為病例和對(duì)照時(shí)，因?yàn)閷?duì)照不是全體目標(biāo)人群的一個(gè)隨機(jī)樣本，同時(shí)病例也不是全體病人的隨機(jī)樣本?，F(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚：如果調(diào)查對(duì)象來自存活病例，可能得到更多的信息，但是其中很多信息與存活有關(guān)，未必與疾病有關(guān)，因此高估了某些暴露因素(yīnsù)的病因作用。第四十七頁，共五十六頁。47精選ppt病例對(duì)照研究的選擇(xuǎnzé)偏倚檢出征候偏倚：病人因某些與致病無關(guān)的癥狀就醫(yī)，提高早期病例的檢出率，高估了暴露程度而產(chǎn)生系統(tǒng)誤差。時(shí)間(shíjiān)效應(yīng)偏倚：對(duì)于一些慢性病來說，病程較長(zhǎng)，在病例對(duì)照研究時(shí)，有可能將那些已發(fā)生早期病變而不能檢出的人作為對(duì)照組。第四十八頁，共五十六頁。48精選ppt病例對(duì)照研究(yánjiū)的信息偏倚回憶偏倚：病例對(duì)照研究主要調(diào)查研究對(duì)象既往的暴露情況，由于被調(diào)查者記憶失真或不完整(wánzhěng)造成系統(tǒng)誤差。調(diào)查偏倚：病例與對(duì)照調(diào)查環(huán)境與條件不同，或調(diào)查技術(shù)、質(zhì)量不高以及儀器設(shè)備的問題。第四十九頁，共五十六頁。49精選ppt第七節(jié)病例(bìnglì)對(duì)照研究實(shí)施中應(yīng)注意的問題1、主要假設(shè)、研究目的是否清楚(qīngchu)？是否可以檢驗(yàn)？2、疾病與暴露變量的定義是否清楚明確？3、病例與對(duì)照的來源、診斷方法和排除是否一致？4、抽樣方法和樣本大小？是否匹配及匹配變量？5、調(diào)查表設(shè)計(jì)是否合理？真實(shí)性和可靠性評(píng)估？6、質(zhì)量控制：人員培訓(xùn)？調(diào)查方法？檢驗(yàn)方法和試劑？7、數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析：方法選擇？結(jié)論的解釋？第五十頁，共五十六頁。50精選ppt第五十一頁，共五十六頁。51精選ppt1、特別適用于罕見病的研究2、省力、省錢、省時(shí)間(shíjiān)，易于組織實(shí)施3、同時(shí)調(diào)查多個(gè)暴露因素與疾病的關(guān)系4、不僅用于病因探討，而且可廣泛用于其它方面第八節(jié)病例對(duì)照(duìzhào)研究的優(yōu)點(diǎn)及其局限性優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)第五十二頁，共五十六頁。52精選ppt1、不適于研究人群暴露比例很低的因素2、選擇(xuǎnzé)研究對(duì)象時(shí)，難以避免選擇(xuǎnzé)性偏倚3、暴露和疾病的時(shí)間先后常難以判斷4、獲取既往信息時(shí)，難以避免信息偏倚5、不能計(jì)算發(fā)病率和相對(duì)危險(xiǎn)度6、通常不能夠確證因果關(guān)聯(lián)局限性第五十三頁，共五十六頁。53精選ppt三種流行病學(xué)研究(yánjiū)方法的比較方法學(xué)特點(diǎn)隊(duì)列研究病例對(duì)照研究現(xiàn)況調(diào)查樣本組成無病個(gè)體病例與對(duì)照暴露者、現(xiàn)患者或存活者分組標(biāo)準(zhǔn)暴露或未暴露患病或未患病前兩者之一時(shí)間順序前瞻性