人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的防治

關(guān)于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的防治第1頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是人體矯形外科中較大的重建手術(shù)。術(shù)后容易發(fā)生許多全身和局部的并發(fā)癥，影響手術(shù)效果。因此，術(shù)后重點(diǎn)應(yīng)是如何預(yù)防、減少并發(fā)癥的發(fā)生，及一旦發(fā)生如何處理。第2頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥一、全身并發(fā)癥（一）深部靜脈栓塞（二）肺栓塞二、局部并發(fā)癥（一）、感染（二）、假體松動(dòng)（三）、關(guān)節(jié)脫位（四）、骨折（五）、異位骨化（六）、血管損傷（七）、神經(jīng)損傷第3頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三（一）深靜脈血栓形成

深靜脈血栓（DVT）是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在0.4％-6.9％，DVT繼發(fā)的肺栓塞發(fā)生率在4.6％-19.7％，其中0.5％-2％的肺栓塞病人有致死的危險(xiǎn)。第4頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)及診斷起病較急，患肢腫脹發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重，常伴有發(fā)熱、脈快。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，

Homans征陽性超聲、靜脈造影第5頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三深靜脈血栓形成的預(yù)防抬高患肢、穿彈力襪鼓勵(lì)病人作股四頭肌收縮、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)應(yīng)用足底靜脈泵：能使術(shù)后DVT發(fā)生率從45％-50％下降到10％-20％.術(shù)后抗凝藥物預(yù)防：低分子肝素、利伐沙班等。第6頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三足底靜脈泵第7頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三第8頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三（二）肺栓塞肺栓塞是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后猝死的主要原因其臨床表現(xiàn)可從無癥狀到咯血乃至猝死，癥狀與栓子大小、栓塞發(fā)生速度及基礎(chǔ)心、肺功能相關(guān)

第9頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三肺栓塞的診斷典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血?jiǎng)用}血?dú)夥治觯貉醴謮撼掷m(xù)低于正常D二聚體檢查不能用藥物維持的持續(xù)低血壓第10頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三可疑非高危PE第11頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三可疑高危PE第12頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三肺栓塞的治療（一）一般處理與呼吸循環(huán)支持治療：吸氧（二）溶栓治療：尿激酶、鏈激酶或重組組織型纖維溶酶原激活劑（三）抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法林（四）肺動(dòng)脈血栓摘除、肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓（五）放置腔靜脈濾器第13頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三二、局部并發(fā)癥

（一）、感染（二）、假體松動(dòng)（三）、關(guān)節(jié)脫位（四）、骨折（五）、異位骨化（六）、血管損傷（七）、神經(jīng)損傷第14頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三（一）、感染感染是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，后果是災(zāi)難性的，一旦發(fā)生，常導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)置換術(shù)徹底失敗。有報(bào)道報(bào)道國內(nèi)外初次全款關(guān)節(jié)置換術(shù)感染率在1%-2%.積水潭0.94%第15頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三感染原因第16頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三診斷臨床表現(xiàn)：早期，術(shù)后持續(xù)體溫增高，患髖疼痛，局部皮溫高。晚期局部癥狀不明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC、CRP、ESR升高放射學(xué)檢查：假體松動(dòng)、骨膜反應(yīng)、局限性骨溶解、骨透亮線關(guān)節(jié)穿刺、局部組織培養(yǎng)第17頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三治療單純抗生素：一般用藥6周保留假體的關(guān)節(jié)腔切開、清創(chuàng)引流術(shù)關(guān)節(jié)切開成形術(shù)一期關(guān)節(jié)再置換術(shù)：適用于老年患者，且無竇道形成、嚴(yán)重感染、骨髓炎、骨缺損、細(xì)菌培養(yǎng)不明者第18頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三二期關(guān)節(jié)成形術(shù)：治療深部感染最常用，步驟：

1去除關(guān)節(jié)假體、清創(chuàng)炎癥壞死組織、關(guān)節(jié)骨水泥間隔墊

2非腸道途徑使用抗生素6周

3植入新的假體第19頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

預(yù)防術(shù)前術(shù)后使用抗生素、手術(shù)部位嚴(yán)格消毒，嚴(yán)格無菌操作。預(yù)防傷口血腫形成、放置引流管。術(shù)后及時(shí)改善病人全身情況，提高抵抗力。第20頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三（二）、假體松動(dòng)

假體松動(dòng)原因：（1）骨粘固劑（2）金屬假體腐蝕（3）手術(shù)操作（4）活動(dòng)量根本原因：人工關(guān)節(jié)材料缺乏真正的穩(wěn)定性。發(fā)生率在0.3%-27.5%第21頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三診斷

臨床表現(xiàn)：疼痛，進(jìn)行性加重

X線：髖臼帽松動(dòng)，臼帽與骨界面有分界人工股骨頭松動(dòng)，股骨頸部吸收現(xiàn)象，股骨干在人工股骨頭的柄周圍吸收透明區(qū)。透視見假體活動(dòng)，關(guān)節(jié)造影。第22頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三防治（1）髖臼內(nèi)軟骨、盂唇及殘余骨屑必須徹底清除（2）骨粘合劑必須填充均勻充足，不能有分層現(xiàn)象（3）正確安放股骨頭及髖臼帽的位置（4）處理股骨頸時(shí)，股骨頸內(nèi)下緣至少保留1-1.5cm股骨距，作為支持人工股骨頭的負(fù)重點(diǎn)（5）減少活動(dòng)量第23頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三（三）脫位術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見的并發(fā)癥之一。并發(fā)癥發(fā)生率為0.2％-6.2％。第24頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三原因軟組織張力不平衡假體位置安放不當(dāng)髖臼緣與股骨假體頸的撞擊術(shù)后不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挼?5頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)及診斷活動(dòng)性疼痛，主被動(dòng)活動(dòng)受限，下肢異常內(nèi)旋、外旋或短縮早期脫位發(fā)生術(shù)后3周內(nèi)，后脫位多見X線易于診斷第26頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三脫位的防治術(shù)中避免過度松解，調(diào)整股骨假體頸長，注意髖臼和股骨假體安放角度，咬除髖臼周圍骨贅。避免過度的內(nèi)收屈髖，保持患肢外展中立位指導(dǎo)病人正確功能鍛煉第27頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三第28頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三（四）骨折髖關(guān)節(jié)多發(fā)生在股骨柄遠(yuǎn)端，應(yīng)考慮假體穩(wěn)定性是否受影響治療方法：牽引、切開復(fù)位、保留假體的骨折內(nèi)固定、假體翻修修術(shù)第29頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三（五）異位骨化原因：目前不清楚治療：輕者可不處理，較重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，放療后可行手術(shù)切除，并用非甾體類藥物控制第30頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三（六）血管損傷初次人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)引起的血管損傷較少見（0.2%-0.3%）。一但發(fā)生將威脅到肢體的存活及患者生命。易損傷血管有：閉孔血管、髂總動(dòng)脈。預(yù)防：清除髖臼下方軟組織和骨質(zhì)時(shí)可使用電凝止血下切斷。髖臼螺釘向后上方固定可以減少血管損傷。第31頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三（七）神經(jīng)損傷人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)神經(jīng)損傷的概率在0.7％-3.5％。受損神經(jīng)主要為：坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)和腓總神經(jīng)。前路易損傷股神經(jīng)，后路易損傷坐骨神經(jīng)或腓總神經(jīng)損傷原因一般為：電刀灼傷、牽拉、血腫壓迫等。第32頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防熟悉解剖層次手術(shù)操作輕柔，注意保護(hù)神經(jīng)防止選用使肢體過度增長的長頸第33頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三三、其他血腫出血疼痛第34頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三（一）血腫

血腫可造成骨質(zhì)愈合障礙和增加感染機(jī)會(huì),多出現(xiàn)在老年病人和術(shù)后48-72h內(nèi)，關(guān)節(jié)活動(dòng)較多的病人。治療：較小者保守治療；血腫持續(xù)增大、皮膚張力增高、局部劇痛，須切開引流和血管結(jié)扎。第35頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三（二）出血

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血量400ml-800ml左右，術(shù)后密切觀察生命體征、尿量及引流量的變化，引流量術(shù)后1-2h內(nèi)應(yīng)在200-400ml以內(nèi)，如術(shù)后10-12h內(nèi)持續(xù)出血量超過