兒科病史收集和體格檢查

關(guān)于兒科病史收集和體格檢查第1頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

目的要求：通過本章節(jié)的講授，使學(xué)生掌握中西醫(yī)結(jié)合兒科病歷的書寫及體格檢查方法與要點；熟悉體檢順序及四診資料的采集記錄；按要求采集病史，書寫病案。第2頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

重點：中西醫(yī)結(jié)合兒科病歷書寫及體格檢查方法與要點。

難點：四診資料采集的方法及分析。

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是患者在醫(yī)院中住院的檔案，是記載病人住院期間的中西醫(yī)醫(yī)療實踐的案卷，它直接反映出醫(yī)護質(zhì)量水平。是臨床工作者必須掌握的基本功。1.病案定義：第4頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三（1）規(guī)范：格式，文字，術(shù)語（2）按時（3）閱改2.病案書寫通則：第5頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

一般項目，主訴，現(xiàn)病史，既往史，過敏史，其他情況，體格檢查，輔助檢查，四診摘要，中醫(yī)辨病辨證依據(jù)，西醫(yī)診斷依據(jù)，入院診斷，診療計劃，簽名。3.病案書寫內(nèi)容：第6頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三問診（應(yīng)仔細、耐心）一般項目：18項主訴：來院的最主要原因、發(fā)病情況及持續(xù)時間。文字應(yīng)簡明，盡量不超過20個字。例——“發(fā)熱咳嗽三天”、“腹痛1天”。第7頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

1.主要癥狀應(yīng)仔細詢問，并注意其特征，如“咳嗽”；

2.有鑒別意義的癥狀；

3.病后小兒的一般情況，如精神狀態(tài)、飲食、睡眠、二便等；

4.做過哪些檢查，結(jié)果如何；

5.接受過治療的病兒，要詢問診療經(jīng)過。現(xiàn)病史第8頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三*個人史：包括出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史，詢問時根據(jù)不同年齡和不同疾病各有側(cè)重。*既往史：以往疾病史、過敏史、預(yù)防接種史。*家族史：家族中有無遺傳性、過敏性或急慢性傳染病。第9頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三*神色形態(tài)：神志、精神、體態(tài)、氣色。*聲息氣味：呼吸、咳喘、嘔惡、太息、呻吟、腹鳴及各種氣味。*皮膚毛發(fā)：毛發(fā)的疏密、色澤、分布，肌膚溫度、濕度、彈性以及有無斑疹、瘡瘍、瘰疬、腫塊、浮腫等。望、聞、切診第10頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三*舌象：舌體(形、態(tài))，舌質(zhì)(色、瘀點、瘀斑)，舌苔(苔形、苔色、津液)，舌底脈絡(luò)(顏色、形態(tài))。*頭面五官、頸項、胸腹部、腰背、四肢指甲、前后二陰及排泄物。*脈象：寸口脈、3周歲以下小兒察指紋。望、聞、切診第11頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三問診時注意與患兒建立良好關(guān)系：表情、語言、動作、玩耍，觀察精神、反應(yīng)及智力；不要求患兒處于一定體位；檢查順序可根據(jù)患兒情況靈活掌握；體格檢查第12頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三注意檢查技巧：表情、動作、保暖、自尊心等；注意急危重癥患兒的體檢順序：先主要體征后全面，或邊搶救邊檢查；防止交叉感染：壓舌板、工作衣、聽診器、洗手等。體格檢查第13頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三包括體重、身長、頭圍、胸圍以及體溫、呼吸、脈搏和血壓的測量。

體溫的測量：方法有口表、腋表、肛表及半導(dǎo)體體溫計。

脈搏、呼吸的測定。

血壓的測量：收縮壓(mmHg)＝80十(年齡×2)；舒張壓＝收縮壓×2／3。一般測量第14頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三*一般外表：

營養(yǎng)狀況、病容、表情、體位、哭鬧、發(fā)熱及發(fā)紺等

*皮膚：應(yīng)在明亮自然光線下檢查。皮膚顏色，黃染、皮疹、紫癜、色素沉著等，彈性和皮下脂肪的厚薄，皮下有無結(jié)節(jié)及水腫等。

第15頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三*淋巴結(jié)：觸診淺表淋巴結(jié)(耳后、枕部、頸部、腋窩及腹股溝)，注意其大小、硬度、活動性、有無壓痛。*頭部：注意頭顱大小、形態(tài)、囟門及骨縫是否閉合，五官情況。*頸部：注意有無頸強直、畸形及頸靜脈充盈等。第16頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三注意胸廓形態(tài)有無異常，如雞胸、漏斗胸、桶狀胸、串珠肋、肋緣外翻等以及心肺征象。

胸廓第17頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

注意觀察呼吸的頻率、深度、節(jié)律及有無呼吸困難及三凹征；觸診注意雙側(cè)語顫有無增強、減弱及摩擦感；叩診是否為清音，有無濁音及實音；聽診呼吸音增強或減弱，有無干、濕性羅音及摩擦音。肺部第18頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

有無心前區(qū)隆起，心尖搏動是否彌散，心臟搏動的性質(zhì)及位置。叩診可粗略估計心界的大小。叩診時應(yīng)注意：①用力要輕。小兒一般只叩左右界；②在判斷結(jié)果時需結(jié)合年齡特點。聽診注意心音的強弱，心率的快慢和心律是否整齊。心臟有雜音時，注意雜音的性質(zhì)、響度、部位及傳導(dǎo)方向等。心臟第19頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

除一般內(nèi)科要求的項目外，新生兒還應(yīng)檢查臍部，觀察有無出血、炎癥、滲出物或臍疝等。注意檢查技巧。表情、肝臟、脾臟。注意有無畸形及軀干、四肢比例失調(diào)，有無佝僂病的體征。

腹部、脊柱及四肢第20頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

有無隱睪及鞘膜積液、包皮過緊，尿道有無分泌物，有無畸形及疝等。

檢查各種生理及病理反射，如腹壁反射、提睪反射、巴氏征、布氏征、克氏征等。嬰幼兒巴氏征可對稱性自發(fā)陽性。肛門及外生殖器、神經(jīng)系統(tǒng)：第21頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

記錄入院時已取得的各種實驗室檢查結(jié)果及特殊檢查結(jié)果。實驗室檢查

第22頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

將四診所得資料進行全面、系統(tǒng)、扼要的歸納。包括起因、病程、癥狀概述及有關(guān)陽性體征。四診摘要

第23頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

以四診摘要為依據(jù)，要求從四診、病因病機、癥侯分析、病證鑒別、病勢演變等方面進行書寫。辨證分析第24頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

指主要疾病的診斷依據(jù)。一般應(yīng)包括病史、癥狀和體征，有關(guān)實驗室及其他檢查結(jié)果。西醫(yī)診斷依據(jù)第25頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三中醫(yī)診斷：病名、證候診斷。西醫(yī)診斷：寫在中醫(yī)診斷下方，按主次順序排列。入院診斷第26頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三治則治法方藥

治則是指導(dǎo)原則，治法是具體的方法；方藥：寫出方名及加減。處方藥物要求每行寫四味藥，藥物名稱右上角注明特殊煎服法，右下角寫劑量，寫明煎法與服法。西醫(yī)治療

治療目的，具體藥物、劑量、用法。診療計劃：第27頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三各級醫(yī)師簽全名：實習(xí)、進修醫(yī)師住院醫(yī)師主治醫(yī)師

簽名第28頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三首次病程記錄病程記錄會診記錄搶救記錄出院記錄體溫單醫(yī)囑單化驗單首頁

其他部分的病歷第29頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三一、初診記錄：1.一般項目2.主訴3.病史4.體格檢查5.實驗室檢查6.診斷7.處理

4.門診病案書寫第30頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三二、復(fù)診記錄：1.前次診療后的變化2.診療措施更改3.必要時會診

4.門診病案書寫第31頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三1.既往史：傳染病史2.個人史：不同年齡階段注意以下內(nèi)容（1）母親妊娠史（2）胎產(chǎn)史（3）出生后情況（4）喂養(yǎng)史（