中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南

關(guān)于中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南第1頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三骨科大手術(shù)概念本指南中“骨科大手術(shù)”特指人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髖部周圍骨折手術(shù)。第2頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三深靜脈血栓形成(deep

vein

thrombosis,

DVT)指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)屬靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位為下肢深靜脈。常見于骨科大手術(shù)后可分為下肢近端和遠(yuǎn)端DVT,前者位于腘靜脈或以上部位,后者位于腘靜脈以下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源。第3頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三肺栓塞靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism，PTE)

VTE=DVT+PTEDVT與PTE同一疾病在不同階段不同部位的表現(xiàn)一個需要整體理解的概念第4頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率較高

術(shù)式DVT(%)PE(%)總發(fā)生率近端發(fā)生率總發(fā)生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髖骨骨折46-6023-303-110.3-7.5參考文獻(xiàn):靜脈血栓栓塞（VTE，venousthromboembolism）的預(yù)防，第8版ACCP指南.Chest2008;133:381-453—該人群處于VTE極高危狀態(tài)

國外常規(guī)血栓預(yù)防20余年第5頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三亞洲骨科大手術(shù)后DVT發(fā)病率02-07~03-03

亞洲19個中心407例患者

THR175例（43.0%）TKR136例（33.4%） 髖部骨折手術(shù)96例（23.6%） 其中278例（77.6%）靜脈造影入選中心

中國：北京協(xié)和北大人民上海六院中國臺灣 韓國馬來西亞菲律賓印尼泰國結(jié)果

120例患者（43.2%）發(fā)生DVTAIDA研究第6頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三國內(nèi)

邱貴興等報道

THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率

LMWH預(yù)防組11.8%(8/68)

未預(yù)防組30.8%(16/52)

兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)

余楠生等報道

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率

20.6%(83/402)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率

58.2%(109/187)

第7頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三VTE危險因素繼發(fā)性危險因素包括手術(shù)、創(chuàng)傷、既往VTE病史、老年、癱瘓、制動、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈機(jī)能不全等,其中骨科大手術(shù)是VTE的高危因素。

原發(fā)性危險因素

抗凝血酶缺乏癥、纖溶酶原缺乏癥、因子V

Leiden突變、因子XII缺乏癥、凝血酶原基因G20210A突變、高半胱氨酸血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥等。當(dāng)行骨科大手術(shù)患者伴有其他危險因素時發(fā)生VTE危險性更大。第8頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三流行病學(xué)調(diào)查證實亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT發(fā)生率骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT第9頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三骨科大手術(shù)患者VTE的危險分度危險度判斷指標(biāo)低度危險手術(shù)時間<45’＜40歲

無危險因素中度危險手術(shù)時間<45’

40~60歲

無危險因素手術(shù)時間<45’

有危險因素手術(shù)時間>45’＜40歲

無危險因素高度危險手術(shù)時間<45’＞60歲有危險因素手術(shù)時間＞45’

40~60歲

有危險因素極高危骨科大手術(shù)重度創(chuàng)傷脊髓損傷手術(shù)時間＞45’＞40歲

有多項危險因素第10頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施

基本預(yù)防

物理預(yù)防

藥物預(yù)防第11頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三基本預(yù)防措施

手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢,防止深靜脈回流障礙鼓勵患者主動活動盡早下床、鼓勵患者勤翻身及做深呼吸及咳嗽動作術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液多飲水避免脫水改善生活方式戒煙戒酒控制血糖血脂第12頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三物理預(yù)防方法梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）第13頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三物理預(yù)防方法充血性心衰肺水腫下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常血管病變下肢嚴(yán)重畸形禁忌證第14頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三物理預(yù)防方法與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用前宜篩查禁忌單獨(dú)預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)險患者風(fēng)險下降后建議與藥物聯(lián)用注意事項第15頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

藥物預(yù)防方法普通肝素低分子肝素（LMWH）維生素K拮抗劑華法林Xa因子抑制劑間接磺達(dá)肝癸鈉直接利伐沙班第16頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三普通肝素治療窗窄需監(jiān)測APTT并調(diào)整劑量需監(jiān)測血小板計數(shù)可能會造成血小板減少癥

(HIT)長期應(yīng)用可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松第17頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三低分子肝素（LMWH）根據(jù)體重調(diào)整劑量皮下注射使用方便嚴(yán)重出血并發(fā)癥少較安全一般無需常規(guī)監(jiān)測第18頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三Xa因子抑制劑治療窗寬固定劑量無需常規(guī)監(jiān)測可用于HIT間接抑制劑磺達(dá)肝癸鈉皮下注射較依諾肝素效好安全性相似直接抑制劑利伐沙班

應(yīng)用方便口服較LMWH效好不增加出血風(fēng)險第19頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三利伐沙班RECORD研究小結(jié)

利伐沙班預(yù)防全髖/全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的療效顯著優(yōu)于依諾肝素利伐沙班與依諾肝素安全性相當(dāng)

行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者能從延長療程的血栓預(yù)防中明顯受益第20頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三維生素K拮抗劑華法林價廉用于DVT的長期預(yù)防缺點治療窗窄個體差異大需常規(guī)監(jiān)測INR(2.0~2.5)>3.0增加出血風(fēng)險易受藥物及食物影響第21頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三藥物預(yù)防注意事項注意藥物使用說明、注意事項和副作用肝腎功能損害者

LMWH和磺達(dá)肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害者椎管內(nèi)操作的前后短時間內(nèi)避免用抗凝藥物區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛（腰叢）注意用藥停藥及拔管時間第22頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛的注意事項阿司匹林 術(shù)前5天停用華法林 避免硬膜外麻醉或末次給藥48hr后拔管LMWH

末次給藥18hr后拔管肝素 末次給藥8~12hr后拔管磺達(dá)肝癸鈉 硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛前不建議用第23頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三藥物預(yù)防禁忌證近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）—禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對禁忌證第24頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三藥物預(yù)防禁忌證既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害/腫物血小板低于100×109/L類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血相對禁忌證第25頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）髖部周圍骨折手術(shù)基本預(yù)防+

物理預(yù)防+

藥物預(yù)防第26頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三THR及TKR后的藥物預(yù)防

LMWH

術(shù)前12hr內(nèi)不再使用術(shù)后12~24hr（硬膜外管拔除后2~4hr）常規(guī)劑量或術(shù)后4~6hr給予常規(guī)劑量一半次日恢復(fù)常規(guī)劑量

華法林

術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用監(jiān)測INR(2.0~2.5)<3.0第27頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三磺達(dá)肝癸鈉2.5mg

皮下注射術(shù)后6~24hr（硬膜外管拔除后2-4h）開始利伐沙班10mg

口服1次/日術(shù)后6~10h開始（硬膜外管拔除后6~10開始）Xa因子抑制劑第28頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三THR及TKR后的藥物預(yù)防不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素阿司匹林右旋糖酐不建議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器預(yù)防PTE高出血風(fēng)險患者建議物理預(yù)防風(fēng)險下降后采用藥物聯(lián)合預(yù)防注意事項第29頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三髖部周圍骨折術(shù)后的藥物預(yù)防傷后12小時內(nèi)手術(shù)者術(shù)后12~24hr（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2~4hr）皮下常規(guī)劑量LMWH

或術(shù)后4~6hr給予常規(guī)劑量一半次日常規(guī)劑量磺達(dá)肝癸鈉

2.5mg

術(shù)后6~24hr

皮下注射術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚用華法林者需監(jiān)測INR(2.0~2.5)調(diào)整藥物劑量第30頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防VTE的開始時間和時限骨科大手術(shù)圍手術(shù)期VTE高發(fā)期術(shù)后24hr內(nèi)

可持續(xù)3個月權(quán)衡預(yù)防和出血的利弊決定開始用藥時間

THR比TKR所需的抗凝時限更長推薦藥物預(yù)防最少10天

可延長至11~35天第31頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三關(guān)于指南的幾點