臨床輸血管理及規(guī)范

關于臨床輸血管理及規(guī)范第1頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三血液安全的現(xiàn)狀采供血機構質量管理體系：健全完善；自愿無償獻血：提高了血液來源的安全性；輸血傳播性疾病的篩查：核酸檢測技術的應用，使HIV的危險幾率只有1/2，000，000；輸血前檢查逐步完善：ABO、RhD血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查、交叉配血試驗；成分輸血的合理使用:白細胞濾除、輻照血、洗滌紅細胞、病毒滅活血漿，尤其是核酸檢測技術，大大降低了受血者病毒感染的幾率和輸血不良反應發(fā)生率。第2頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三血液安全管理“醫(yī)療質量萬里行”—血液安全督導檢查工作：進一步加強血液管理，強化血液安全。督導內容.質量管理。重點檢查縣級醫(yī)療機構輸血科（血庫）基礎設施建設、《縣級血庫人員應知應會一百問答》和血液安全知識的掌握、人員培訓等情況。第3頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三臨床輸血質量管理規(guī)范《血站實驗室質量管理規(guī)范》和《血站質量管理規(guī)范》的出臺，使血液產品質量和安全得到保障。但是針對臨床輸注過程的質量和安全還無法得到切實的保障。鑒于目前臨床用血中出現(xiàn)的不容樂觀的實際情況，盡快研究出臺適合國情、省情的“臨床輸血質量管理規(guī)范”顯得非常迫切。第4頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三我院

在輸血管理方面存在的問題

（安全方面）輸血前傳染病的檢查不全或不查血型雙管雙查制度執(zhí)行力不夠，不提前備血，不完全抗篩是輸血安全的重要防線申請單填寫不完全、不規(guī)范，申請過多，造成床邊浪費，（放置時間太久造成有效成分失效）患者家屬取血，不進行核對盲目簽字雙查雙對制度的落實輸血反應匯報不及時第5頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三臨床用血管理（輸血申請）申請輸血應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。臨床輸血一次用血、備血量超過2000ml時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務科批準（急診用血除外）。急診用血事后應當按照以上要求補辦手續(xù)。（《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》第十一條）第6頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三臨床用血管理（輸血申請）親友互助獻血由經(jīng)治醫(yī)師等對患者家屬進行動員，在輸血科填寫登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門批準的采血點參加無償獻血，由血站進行血液的初、復檢，并負責調配合格血液。對于Rh(D)陰性和其他稀有血型患者，應采用自身輸血、同型輸血或配合性輸血。新生兒溶血病如需要換血治療的，由經(jīng)治醫(yī)師申請，經(jīng)血液科會診、主治醫(yī)師核準，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護人員簽字同意，由醫(yī)院輸血科人員指導實施。（《臨床輸血技術規(guī)范》第十一條）第7頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三臨床用血管理（血樣采集與送檢）確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面對患者的姓名、性別、年齡、病案號、病室/門診、床號、血型和診斷，采集血樣。由醫(yī)護人員或專門人員將受血者與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對，并簽字確認。第8頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三臨床用血管理（交叉配血）受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內的。輸血科要逐項核對申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型，正確無誤后方可經(jīng)行交叉配血。第9頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三病人上次配血時留下的標本能否這次配血再用？

配血試驗的標本必須是輸血前３天之內的，此標本能代表病人當前的免疫學狀態(tài)。近期輸血或妊娠可刺激機體產生未知的抗體；不同的疾病狀態(tài)也可影響病人配血試驗的結果，所有這些改變發(fā)生的時間是不能預測的，故一般不能用上次配血時留下的、已超過３天的標本做配血試驗。在特殊情況下，如病人近期無輸血（配血試驗后未輸血）或妊娠，病人的血管條件差而采集血標本困難也可例外。第10頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三臨床用血管理（發(fā)血）配血合格后，由臨床科室醫(yī)護人員持配血單（卡）或處方到輸血科取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2-6度冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應追查原因。嚴格不合格的血液出庫，血液發(fā)出后不得退回。第11頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三臨床用血管理（輸血）輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水；連續(xù)輸注不同供血者的血液，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注；疑為溶血性或細菌性污染性輸血反應，立即停止輸血，用靜脈滴注生理鹽水維持通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，按照相關規(guī)定核對檢查。第12頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三臨床用血管理（輸血）輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應匯報單，并反饋輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務科。輸血科將輸血不良反應情況及時反饋給供血單位。輸血完畢，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，將輸血情況詳細記錄病歷，并將血袋送回輸血科至少保存一天。第13頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三輸血時懷疑為溶血性輸血反應時該怎么辦

輸血時懷疑為溶血性輸血反應時，應立即停止輸血，及時報告上級醫(yī)生，在積極治療的同時，做以下檢查：(1)立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；(2)盡早檢測尿常規(guī)及蛋白含量；(3)核對受血者及供血者ABO血型、Rh血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh血型、不規(guī)則抗體及做交叉配血試驗；(4)抽取血袋中血液做細菌學檢驗；(5)輸血后6小時抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、紅細胞直接抗人球蛋白試驗及血清抗A、抗B凝集素效價。第14頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三臨床輸血存在的問題用血漿補充血容量和蛋白的情況普遍存在，導致血漿供需矛盾突出，真正符合輸血漿指證的患者卻無足量血漿輸注。醫(yī)生對成分輸血仍有認識上的誤區(qū)，認為術中失掉的是全血，只有輸全血才合理，所以仍在用全血糾正和補充血容量。醫(yī)院雖然成分輸血率很高，但是存在搭配性輸血。第15頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三我院在臨床輸血方面存在的問題

（合理用血）臨床輸血指證掌握不嚴（過度輸血、濫用血漿）成分血基本知識不掌握，不會應用。對血制品的功效存在誤區(qū)，導致患者拒絕或自行預約血液制品第16頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三觀念的改變血液≠補品血液＝特殊的藥品缺血容量≠缺血合理血液稀釋＝保證供氧第17頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三臨床合理用血原則“不可替代時選擇”原則：盡量應用其他治療替代輸血。滿足生理需要原則：不能缺多少補多少，滿足生理需要即可。風險規(guī)避原則第18頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

輸血適應癥患者血紅蛋白低于100g/L和紅細胞壓積低于30%。（《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》第十一條）此適應癥太籠統(tǒng)，衛(wèi)生部正在分別制定外科、內科、急診等輸血適應癥第19頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三內科輸血指南1全血：內科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀，血紅蛋白<70g/L或紅細胞壓積<0.22，出現(xiàn)失血性休克時考慮輸注，但晶體液或膠體液擴容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。2紅細胞：用于紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀，血紅蛋白<60g/L或紅細胞壓積<0.2時可考慮輸注。第20頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三內科輸血指南3血小板：血小板計數(shù)和臨床出血癥狀結合決定是否輸注血小板，血小板計數(shù)>50×109/L，一般不需輸注；血小板計數(shù)10-50×109/L，根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注；血小板計數(shù)<5×109/L應立即輸血小板防止出血。預防性輸注不可濫用，防止產生同種免疫導致輸注無效，有出血表現(xiàn)時應一次性足量輸注。第21頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三血小板的保存溫度是多少？其保存期是多長？

血小板的保存溫度是22±2℃(輕振蕩)。手工分離濃縮血小板（PC-1）普通袋制備可保存24小時，專用袋制備可保存5天。機器單采濃縮血小板（PC-2）專用袋制備可保存5天。（《臨床輸血技術規(guī)范》）第22頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三濃縮血小板輸注劑量及用法是什么？

血小板輸注劑量視病情而定，用輸血器輸注。一般每m2體表面積輸入血小板數(shù)1.0×1011可使輸注后1小時的外周血小板數(shù)增高10×109/L兒童每10kg體重要輸手工法制備的血小板2個單位；兒童輸單采血小板可將1個治療量分成2-4袋，分次輸注（采用密閉式管路）。（WHO《安全輸血和輸血制品》）第23頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三血小板輸注無效的定義是什么？血小板輸注無效是指患者在輸注血小板后沒有產生“適當?shù)姆磻?，即連續(xù)兩次輸注足量隨機供者血小板后，沒有達到合適的校正血小板增高指數(shù)值（CCI），臨床出血表現(xiàn)亦未見改善。（WHO《安全輸血和輸血制品》）第24頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三濃縮血小板輸注的注意事項是什么？

(1)輸注前要輕搖血袋，混勻；(2)因故未及時輸用要在溫室下放置，不能放冰箱；(3)以患者可以耐受的最快速度輸入，以便迅速達到1個止血水平；(4)要求ABO同型輸注（血小板膜上有紅細胞抗原）；(5)Rh陰性患者需要輸注Rh陰性血小板；(6)如患者有脾腫大、感染、彌散性血管內凝血（DIC）等非免疫因素存在，輸注劑量要適當加大。（WHO《安全輸血和輸血制品》）第25頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三受血者有哪些因素可影響血小板輸注的療效？

(1)病人產生了同種免疫反應，使輸入的血小板迅速破壞；(2)病人有脾腫大伴脾功能亢進，使輸入的血小板破壞增多；(3)病人有發(fā)熱、感染、DIC和活動出血等，使血小板損耗過多；(4)在血小板輸注前3天，病人服用了阿司匹林類藥物，損害了血小板功能。（衛(wèi)生部醫(yī)政司《臨床輸血須知》）第26頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三內科輸血指南4新鮮冰凍血漿：用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時輸注。一般需輸入10-15ml/Kg體重新鮮冰凍血漿。5冷沉淀：主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友?。╲WD），纖維蛋白原缺乏癥及因子Ⅷ缺乏癥患者，嚴重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮機有時冷沉淀也用于手術后出血、嚴重外傷及DIC等病人的替代治療。

第27頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三新鮮冰凍血漿和普通冰凍血漿有何不同？

(1)新鮮冰凍血漿是抗凝全血于6-8小時之內在4℃條件下離心將血漿分出，并迅速在-30℃以下冰凍成塊，即為新鮮冰凍血漿。冰凍狀態(tài)一直持續(xù)到使用之前，有效期為1年。制品內含有全部凝血因子，主要用于各種凝血因子缺乏癥病人的補充治療；(2)普通冰凍血漿是全血在保存期以內或過期5天以內經(jīng)自然沉降或離心后分出的血漿，立即放入-30℃以下冰凍成塊，即為普通冰凍血漿。冰凍狀態(tài)一直持續(xù)到使用之前，有效期為5年。該制品內含有全部穩(wěn)定的凝血因子，但缺乏不穩(wěn)定的凝血因子VIII和V，主要用于凝血因子VIII和V以外的因子缺乏癥病人的治療。新鮮冰凍血漿保存期滿1年，可改為普通冰凍血漿。（衛(wèi)生部醫(yī)政司《臨床輸血須知》）第28頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三新鮮冰凍血漿(FFP)輸注時的注意事項是哪些？

(1)FFP不能在室溫下放置，使之自然融化，以免有大量纖維蛋白被析出；(2)融化后的FFP應盡快輸用，以免血漿蛋白變性和不穩(wěn)定的凝血因子喪失活性；(3)輸注前不必做ABO血型交叉配血試驗，也不要求ABO同型輸注，但應與受血者ABO血型相容。相容關系為AB型血漿可安全地輸給任何型的受血者；A型血漿可以輸給A型和O型受血者；B型血漿可輸給B型和O型受血者;O型血漿只能輸給O型受血者；(4)輸注前肉眼檢查為淡黃色的半透明液體，如發(fā)現(xiàn)顏色異?；蛴心龎K不能輸注；(5)FFP一經(jīng)融化不可再冰凍保存，如因故融化后未能及時輸注，可在4℃暫時保存，但不能超過24小時；(6)不主張將FFP應用于補充血容量和營養(yǎng)，避免FFP的濫用。（WHO《安全輸血和輸血制品》）第29頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三冷沉淀凝血因子的定義是什么

保存期內的新鮮冰凍血漿，在1℃～6℃封閉狀態(tài)融化后，在1℃～6℃無菌條件下分離出沉淀在血漿中的冷不溶解物質并在1h內凍結而制成的成分血制品。（《全血及成分血質量要求》）第30頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三冷沉淀中包含有哪5種主要成分？

(1)豐富的因子Ⅷ；(2)血管性血友病因子；(3)纖維蛋白原；(4)纖維結合蛋白；(5)因子ⅩⅢ。第31頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三冷沉淀輸注劑量及用法是什么？

(1)劑量：冷沉淀常用劑量為每10kg體重輸1-1.5單位（相當于200-300ml血漿制備的冷沉淀量）。(2)用法：冷沉淀在37℃水浴中完全融化，融化后必須在4小時之內用于患者。應用方法，可以一袋一袋地靜脈推注或輸注，亦可將數(shù)袋冷沉淀逐一匯總，并通過冷沉淀的出口部位加入生理鹽水(10-15ml)加以稀釋后用輸血器靜脈輸注，以患者可以耐受的最快速度輸注。（WHO《安全輸血和輸血制品》）第32頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三冷沉淀輸注注意事項是什么？

(1)冷沉淀在袋子上標明了獻血者的ABO血型，臨床上應同型輸注；(2)冷沉淀融化時的溫度不宜超過37℃，以免引起因子Ⅷ活性喪失。如冷沉淀經(jīng)37℃加溫后不完全融化，提示纖維蛋白原已轉變?yōu)槔w維蛋白則不能使用；(3)由于冷沉淀在室溫下放置過久可使因子Ⅷ活性喪失，故融化后必須盡快輸用；(4)如融化的冷沉淀因故未能及時輸用，不應再凍存；(5)冷沉淀粘度較大，如經(jīng)靜脈推注，最好在注射器內加入少量枸櫞酸鈉溶液，以免注射時發(fā)生凝集而堵塞針頭。（WHO《安全輸血和輸血制品》）第33頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三手術及創(chuàng)傷輸血指南失血達總血容量的30%才會有明顯的低血容量表現(xiàn)，年輕體健的患者補充足夠液體（晶體或膠體）就可以完全糾正其失血造成的血容量不足。全血或血漿不宜用作擴容劑。血容量補足后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，首選紅細胞。晶體液或并用膠體液擴容，結合紅細胞輸注，也適用于大量輸血第34頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三中國手術麻醉病人的輸血指證1全血：估計失血量超過自身血容量的30%2濃縮紅細胞：Hb<60g/L時，應考慮輸注；Hb在60-100g/L之間，酌情處理；3血小板：用于血小板數(shù)量和功能異常伴出血傾向時，血小板計數(shù)<50×109/L，應考慮輸注；血小板計數(shù)50-100×109/L之間時，臨床酌情處理；新鮮冰凍血漿：用于圍手術期因失血造成的凝血因子缺乏的病人，臨床PT/APTT>正常1.5倍或伴有凝血因子缺乏引起的出血傾向者。第35頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三急性失血的紅細胞輸注指征及劑量第36頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三不宜輸注全血者心功能不全或心力衰竭者血容量正常的慢性貧血患者需長期反復輸血者對血漿過敏者已產生抗血小板或白細胞抗體的患者可能接受組織器官移植者第37頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三輸全血有什么缺點？

(1)大量輸全血可使循環(huán)超負荷。因為全血中的血漿可擴充血容量，所以血容量正常的病人輸血量過大或速度過快可發(fā)生急性肺水腫；(2)全血輸入越多，患者的代謝負擔越重。由于全血中細胞碎片多，全血的血漿內乳酸、鈉、鉀、氨等成分含量高，故全血輸入越多，病人的代謝負擔越重；(3)全血容易產生同種免疫，不良反應多。因為人的血型十分復雜，同種異體輸血，尤其是輸全血，將有大量的抗原進入受血者體內產生相應抗體，導致輸血不良反應或輸血無效；(4)全血內所含的成分不濃、不純和不足一個治療劑量，療效差；(5)全血是寶貴的社會資源，盲目輸注全血是對血源的浪費。臨床使用全血的情況并不多見。（WHO《安全血液和血液制品》補充教材）第38頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三為什么不提倡輸新鮮血？

(1)新鮮血各種成分抗原性強，易引起輸血反應；(2)有大量存活淋巴細胞，增加發(fā)生移植物抗宿主病危險；(3)梅毒螺旋體在體外4℃可生存3天，因而3天內的血液尚有傳染梅毒的可能，超越3天的血反而安全；(4)如輸血目的是補充血小板、粒細胞，12小時以內的血才算新鮮，但所含血小板和粒細胞不純、不濃，達不到治療量效果。因而，輸新鮮血弊大利小，不主張輸用。（衛(wèi)生部醫(yī)政司《臨床輸血須知》）第39頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三親屬間輸血安全嗎

有人認為病人輸用親屬的血液最安全，事實上并非如此。從某種程度上講，親屬間（如父母與子女）輸血后并發(fā)移植物抗宿主?。℅VHD）的危險性比非親屬間輸血的危險性要大得多。當供血者和受血者血液的HLA單倍型相同時，受血者由于疾病等原因導致免疫功能缺陷或受抑制，缺乏抗供血者的反應，輸血后把供血者的血液誤認為是自身的血液，不予排斥。而供血者血液進入受血者體內則把受血者的血液淋巴細胞辨認出非自身的淋巴細胞予以排斥，從而導致致命性的GVHD。因此，病人的輸血治療應避免使用親屬供者的血液。親屬獻血后可由血站調劑使用。（衛(wèi)生部醫(yī)政司《臨床輸血須知》）第40頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三非那根和地塞米松是否要作為常規(guī)輸血前給藥？

輸血前常規(guī)給予非那根和地塞米松預防非溶血性發(fā)熱輸血反應存在爭議，其預防效果