低氧與呼吸困難

關(guān)于低氧與呼吸困難第1頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三低氧是臨床常見(jiàn)的狀態(tài)，低氧一定呼吸困難嗎？什么樣的低氧才會(huì)呼吸困難？是何種呼吸困難？第2頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三呼吸困難概念主觀：呼吸費(fèi)力客觀:表現(xiàn)為呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變血?dú)猓旱脱鹾停ɑ颍└咛妓嵫Y

呼吸困難是病癥診斷，關(guān)鍵是病因診斷

第3頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三缺氧缺氧是危重病人殊途同歸:

呼吸：吸氧、彌氧、排除CO2循環(huán)：運(yùn)氧、攝氧、供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

人體對(duì)缺氧的耐受：僅4～6分鐘

第4頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三氧循環(huán)

氧吸取（外呼吸）

心臟動(dòng)脈系統(tǒng)氧運(yùn)輸組織氧攝?。▋?nèi)呼吸，氧利用25%）

靜脈系統(tǒng)心臟肺肺循環(huán)體循環(huán)微循環(huán)第5頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三CompanyLogo影響血氧的因素

1）呼吸道的通氣功能2)吸氧濃度及流量3）肺內(nèi)彌散功能

⑴肺泡氣與肺毛細(xì)血管血液中的PO2差。

⑵彌散膜（肺泡呼吸膜）的通透性。

⑶進(jìn)行有效呼吸的肺泡表面積。

⑷肺血流量。

第6頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三CompanyLogo影響血氧因素

4）氧的張力：PO2

PO2由吸入氧到組織細(xì)胞的各運(yùn)送階段中逐漸遞減。

5）氧在血液中的狀態(tài)

有1.5%～2%以物理溶解狀態(tài)溶于血液中，大部分是與Hb呈可逆性結(jié)合。6）氧的運(yùn)送

這受心輸出量、血流速度、血流分布等的影響。

7）Hb的攜氧能力:Hb的質(zhì)量和數(shù)量。第7頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三CompanyLogo缺氧種類(lèi)一、乏氧性缺氧：呼吸性缺氧或低張性缺氧1、呼吸功能障礙

⑴上呼吸道阻塞

⑵肺臟疾?。褐掠行饬肯陆?。

⑶呼吸肌麻痹及呼吸中樞抑制2、吸氧不足

高原、通氣不良的環(huán)境，空氣中含有毒氣

血?dú)馓攸c(diǎn)：PaO2↓、SaO2↓

第8頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三CompanyLogo氧循環(huán)

氧吸?。ㄍ夂粑┬呐K動(dòng)脈系統(tǒng)氧運(yùn)輸組織氧攝?。▋?nèi)呼吸，氧利用25%）靜脈系統(tǒng)心臟肺第9頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三CompanyLogo缺氧種類(lèi)二、循環(huán)性缺氧：1、缺血性缺氧：是由于動(dòng)脈壓降低或動(dòng)脈阻塞使毛細(xì)血管床灌流量減少。2、瘀血性缺氧：是由于靜脈壓升高，使血液回流受阻，導(dǎo)致毛細(xì)血管床瘀血所致。特點(diǎn)：

攝氧率↑

氧離解曲線(xiàn)右移血氧含量、血氧容量正常。PaO2與PvO2差小

第10頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三CompanyLogo氧循環(huán)

氧吸?。ㄍ夂粑┬呐K動(dòng)脈系統(tǒng)

氧運(yùn)輸組織氧攝?。▋?nèi)呼吸，氧利用25%）

靜脈系統(tǒng)心臟肺第11頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三CompanyLogo缺氧種類(lèi)

三、血液性缺氧：等張性低血氧癥，PaO2正常

1、血液內(nèi)Hb量不足：如貧血

Hb的含量↓，攝氧量↓

臨床特點(diǎn)：血?dú)猓篜aO2正常，SaO2正常不會(huì)出現(xiàn)代償性呼吸增快，不出現(xiàn)紫紺。

第12頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三缺氧種類(lèi)

2、Hb攜氧力下降：（1）CO中毒：HbCO↑CO結(jié)合力較O2大300倍與Hb離解度較O2慢2100倍（2）亞硝酸鹽：MHb↑使Hb變成MHb（高鐵Hb）（3）先天性高鐵血紅蛋白(MHb)特點(diǎn)：氧容量↓，氧含量↓，SaO2↓,PaO2正常

第13頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三缺氧種類(lèi)3、血紅蛋白與氧親和力增高：使氧不易離解輸入庫(kù)存血→2,3-DPG（2、3二磷酸甘油酸）↓輸入堿性液→血PH↑，使氧離解曲線(xiàn)左移特點(diǎn)：氧容量、氧含量、SaO2、PaO2正常

第14頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三氧循環(huán)

氧吸取（外呼吸）心臟動(dòng)脈系統(tǒng)

氧運(yùn)輸組織氧攝?。▋?nèi)呼吸，氧利用25%）靜脈系統(tǒng)心臟肺第15頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三缺氧種類(lèi)四、組織性缺氧：細(xì)胞內(nèi)呼吸障礙1、組織內(nèi)彌散障礙：組織水腫等2、生物氧化過(guò)程障礙：氰化物、硫化氫中毒特點(diǎn)：PaO2、SaO2、血氧含量正常，PaO2與PvO2的差縮小。

第16頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三氧循環(huán)

氧吸?。ㄍ夂粑┬呐K動(dòng)脈系統(tǒng)氧運(yùn)輸組織氧攝?。▋?nèi)呼吸，氧利用25%）

靜脈系統(tǒng)心臟肺第17頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三缺氧時(shí)氧代謝的變化

一、氧供與氧耗依賴(lài)：DO２與VO２呈現(xiàn)依賴(lài)

生理性氧供與氧耗依賴(lài)：DO２↓臨界，攝氧率正常

病理性氧供與氧耗依賴(lài)：DO２正常，攝氧率下降

當(dāng)氧供與氧耗不匹配時(shí)，將會(huì)出現(xiàn)缺氧第18頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三氧供DO2：也就是動(dòng)脈血運(yùn)送氧的速率，其數(shù)值為心輸出量與動(dòng)脈血氧含量的乘積：DO2=CI×CaO2×10ml/(min·m2)

正常值為520～720ml/min.m2氧耗量VO2：表示組織單位時(shí)間內(nèi)實(shí)際攝取的氧量在正常情況下，VO2反映機(jī)體對(duì)氧的需要VO2=(CaO2-CvO2)×CI×10ml/(min·m2)氧需要量：在氧供充足且外周可以有效地利用氧時(shí)，VO2即是氧需要量。當(dāng)機(jī)體處氧供不足的狀態(tài)下，VO2僅表示實(shí)際氧利用而不能反應(yīng)機(jī)體氧需要量。第19頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三氧攝取率O2ER：是組織在毛細(xì)血管從動(dòng)脈血中攝取氧的百分比。

O2ER=VO2/DO2。正常值為22~32%。當(dāng)DO2減少時(shí)，機(jī)體通過(guò)增加O2ER而維持VO2恒定，O2ER最高可超過(guò)70%。當(dāng)氧攝取率達(dá)到最高值時(shí)，此時(shí)將出現(xiàn)氧供與氧耗的依賴(lài)。

氧攝取率的增加是機(jī)體對(duì)缺氧保護(hù)反應(yīng)第20頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三缺氧時(shí)機(jī)體機(jī)能的變化PaO2<60mmHg缺氧

第21頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三缺氧時(shí)機(jī)體的機(jī)能變化（一）呼吸系統(tǒng)：代償反應(yīng)：呼吸深快

失代償：表現(xiàn)為呼吸急促、肺水腫、呼吸衰竭（二）循環(huán)系統(tǒng)心率加快、血流分布改變、早期冠脈擴(kuò)張

失代償：肺動(dòng)脈高壓、心律失常、心衰

第22頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三缺氧時(shí)機(jī)體的機(jī)能變化

（三）、消化系統(tǒng)1、胃腸易缺血1）對(duì)缺血的敏感性高2）血流再分布：休克狀態(tài)下，優(yōu)先供應(yīng)心、腦、腎等重要器官。而作為代價(jià)，胃腸道血管被迫收縮，血流量下降。胃腸道血流量不僅下降早，而且恢復(fù)慢。3）再灌注損傷4）各類(lèi)菌群、毒素、消化酶及其他腐蝕性物質(zhì)聚集第23頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三缺氧時(shí)機(jī)體的機(jī)能變化

2、胃腸損傷對(duì)全身產(chǎn)生影響：胃腸道粘膜的損傷會(huì)引起腸道通透性增加、腸道細(xì)菌和毒素移位、釋放大量炎性介質(zhì)等，導(dǎo)致多臟器功能受損。因此胃腸道損傷被稱(chēng)為MODS的始動(dòng)因子。

第24頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三缺氧時(shí)機(jī)體的機(jī)能變化

80年代以前，休克的糾正標(biāo)準(zhǔn)是血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定80年代以后，提出了使氧耗(VO２)脫離氧供(DO２

)依賴(lài)和使動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)。走出了“循環(huán)穩(wěn)定”的圈子，將著眼點(diǎn)放到了糾正組織細(xì)胞缺氧上。

Phi的檢測(cè)成為早期而敏感地發(fā)現(xiàn)組織缺氧的重要指標(biāo)，成為評(píng)價(jià)休克復(fù)蘇的“金標(biāo)準(zhǔn)”。第25頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三缺氧時(shí)機(jī)體的機(jī)能變化（四）、血液系統(tǒng)：缺氧可使骨髓造血增強(qiáng)及氧合血紅蛋白解離曲線(xiàn)右移，從而增加氧的運(yùn)輸和釋放1、紅細(xì)胞增多：促紅細(xì)胞生成酶增多2、氧合血紅蛋白解離曲線(xiàn)右移：紅細(xì)胞內(nèi)2，3－二磷酸甘油酸增加第26頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三缺氧時(shí)機(jī)體的機(jī)能變化

（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦灰質(zhì)比白質(zhì)的耗氧量多5倍，對(duì)缺氧的耐受性更差急性缺氧可引起頭痛、記憶力降低等。嚴(yán)重缺氧可導(dǎo)致煩躁不安、驚厥、昏迷甚而死亡。

第27頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三缺氧時(shí)機(jī)體的機(jī)能變化

（六）組織細(xì)胞的變化代償期：

1、組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng)：

線(xiàn)粒體的數(shù)目和膜表面積均增加，使細(xì)胞的內(nèi)呼吸功能增強(qiáng)。2、無(wú)氧酵解增強(qiáng)：乳酸的增加，在一定的程度上可補(bǔ)償能量的不足。3、肌紅蛋白增加：當(dāng)氧分壓為10mmHg時(shí)，血紅蛋白的氧飽和度約為10％，而肌紅蛋白的氧飽和度可達(dá)70％。第28頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三缺氧時(shí)機(jī)體的機(jī)能變化

失代償：

4、缺氧性細(xì)胞損害1）細(xì)胞膜的變化①細(xì)胞水腫。②合成代謝障礙，酶的生成減少。③溶酶體的損傷及其水解酶釋出；增加自由基的形成。2）線(xiàn)粒體及溶酶體的腫脹、破裂、壞死第29頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三缺氧時(shí)機(jī)體的機(jī)能變化（七）物質(zhì)代謝變化

糖：乳酸增多。

脂肪：血中游離脂肪酸、酮體增多，酮血癥。

蛋白質(zhì)：氮質(zhì)血癥（八）機(jī)體酸堿平衡方面

呼吸性堿中毒

代謝性酸中毒

呼吸性酸中毒

第30頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三呼吸困難原因

（一）肺源性：

1、吸氣性呼吸困難是由于喉、氣管、大支氣管的炎癥、腫瘤或異物等引起狹窄或梗阻。血?dú)猓旱脱醯?1頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三呼吸困難原因

（一）肺源性：

2、呼氣性呼吸困難肺組織彈性減弱、小支氣管痙攣、狹窄所致。見(jiàn)于慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘等。血?dú)猓旱脱?、低或高CO2

第32頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三呼吸困難原因

（一）肺源性：

3、混合性呼吸困難廣泛性肺部病變使呼吸面積減少，影響換氣功能所致。見(jiàn)于重癥肺炎、肺間質(zhì)纖維化等。血?dú)猓旱脱?、高CO2

第33頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三呼吸困難原因

（二）咽喉病變喉頭水腫、咽后壁膿腫、咽喉腫瘤等。（三）胸壁疾病及縱隔疾病胸廓畸形、胸膜炎、縱隔炎癥、主動(dòng)脈瘤、胸腺瘤等。第34頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三呼吸困難原因

（四）心源性呼吸困難又稱(chēng)為“心源性哮喘”（五）中毒性呼吸困難見(jiàn)于代謝性酸中毒、CO中毒、嗎啡類(lèi)、巴比妥類(lèi)等中毒時(shí)，表現(xiàn)為呼吸頻率、深度或節(jié)律的改變。第35頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三呼吸困難原因

（六）神經(jīng)精神性呼吸困難

1、癔?。河纸懈咄饩C合癥。

2、腦炎、腦血管意外、腦腫瘤等呼吸中樞因供血減少或直接受壓，致呼吸節(jié)律的改變。

3、重癥肌無(wú)力：是因呼吸肌麻痹所致的呼吸困難。第36頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三呼吸困難原因

（七）血液系統(tǒng)貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥或一氧化碳中毒等，致紅細(xì)胞攜氧量減少，血含氧降低所致呼吸困難。第37頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三呼吸困難原因

（八）胃脹氣由于胃膨大頂住膈肌使胸腔變小使呼吸困難。（九）胸悶既可能是某種疾病所致的呼吸困難的早期表現(xiàn)，也可能是一種主觀感覺(jué)。第38頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三低氧與缺氧低氧不一定缺氧當(dāng)PaO2低時(shí)，機(jī)體可通過(guò)提高攜氧率代償而不致缺氧，慢性缺氧。缺氧不一定低氧血液性缺氧或組織性缺氧時(shí)，PaO2、

SaO2均正常。

第39頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三低氧與呼吸困難

低氧不一定有呼吸困難：慢性缺氧血液性缺氧組織性缺氧

第40頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三低氧與呼吸困難

呼吸困難不一定有低氧：

癔病：又叫高通氣綜合癥。腦炎、腦血管意外、腦腫瘤等呼吸中樞因供血減少或直接受壓，致呼吸節(jié)律的改變。第41頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三氧參數(shù)氧合指數(shù)：PaO2/FIO2肺泡-動(dòng)脈氧氣壓力差：P(A-a)O2=PAO2-PaO2

反映肺換氣功能的指標(biāo)正常值：吸空氣時(shí)平均約1.33～2.0kPa吸純氧時(shí)約為3.33～10.0kPa呼吸指數(shù)：P(A-a)O2/PaO2

第42頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三氧參數(shù)動(dòng)脈氧含量（CaO2）：

(HbxSaO2x1.34)+(PaO2x0.0031)靜脈氧含量（CvO2）：

(HbxSvO2x1.34)+(PvO2x0.0031)

肺內(nèi)分流（Qsp/Qt）：

(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)氧供量DO2：

CaO2xC.O=CaO2xC.I.x10

正常值520-720/m2

氧耗量VO2：C(a-v)O2xC.I.x10

正常值100-180/m2氧攝取率：

VO2/DO2

第43頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三低氧的監(jiān)測(cè)一、血?dú)猓簞?dòng)、靜脈血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)條件PaO2：75-100mmHgPvO2：35-45mmHgPaCO2：35-45mmHg

PvCO2：46mmHgSaO2：95-98%SvO2：65-75%Pa50：27mmHg

第44頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三缺氧的監(jiān)測(cè)

二、血氧飽和度的監(jiān)測(cè)：

影響脈搏血氧因素：動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)度及較好的光傳感應(yīng)。血氧飽和度<70％，脈搏血氧準(zhǔn)確性較差平均動(dòng)脈壓<50mmHg低體溫<35血管性疾病和應(yīng)用血管加壓藥物光線(xiàn)、靜脈內(nèi)染色劑和活動(dòng)℃第45頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三缺氧的監(jiān)測(cè)三、SaO2與PaO2的關(guān)系酸中毒時(shí)，氧解離曲線(xiàn)右移位，造成同樣的SaO2狀態(tài)下PaO2升高；堿中毒時(shí)，氧解離曲線(xiàn)左移位，造成同樣的SaO2狀態(tài)下PaO2降低；當(dāng)PaO2超過(guò)100mmHg后，氧解離曲線(xiàn)實(shí)質(zhì)上是呈水平狀的，SaO2近于100%。

通常當(dāng)SaO2低于90%，PaO2低于60mmHg第46頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三缺氧的監(jiān)測(cè)SvO2↓：①低CO；②動(dòng)脈血氧飽和下降；③Hb下降；④氧耗量（VO2）增加；⑤攝氧率增加…

SvO2↑：VO2下降，全身嚴(yán)重感染,攝氧率下降,CO代償性增加。第47頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三缺氧的監(jiān)測(cè)

五、監(jiān)測(cè)胃內(nèi)pH(PHi）pHi的下降表示DO２不足和厭氧代謝的存在，也提示有腸道血流量下降、腸道通透性增加及腸道微生物和毒素移位。

pHi能較動(dòng)脈血壓、尿量更敏感地反映機(jī)體休克狀態(tài)。已被認(rèn)為是評(píng)價(jià)休克復(fù)蘇的金指標(biāo)。

第48頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三缺氧的監(jiān)測(cè)1、張力計(jì)法：

用生理鹽水排空氣體，先將TRIP-NGS導(dǎo)管遠(yuǎn)端的聚硅酮膜水囊前端送入胃腔內(nèi),后向膜水囊里注入4mL室溫生理鹽水，關(guān)閉60-90min后用抽出1.5mL液體棄掉，再抽取所剩液體，立即做血?dú)鉁y(cè)定PCO2.同時(shí)抽取動(dòng)脈血，測(cè)定HCO3-.

利用Herderson-HasseeLbaLch方程pHi=6.1+Lg(HCO3-/PCO2×K×0.03)，求出pHi值(K為校正系數(shù)，60min時(shí)K=1.13).

第49頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三缺氧的監(jiān)測(cè)

2、胃管法插入胃管，吸盡胃內(nèi)容物向胃內(nèi)注入30mL生理鹽水，夾閉60分后抽取胃液，棄去前10mL，留取后2mL.立即測(cè)定胃腸道二氧化碳分壓(PCO2).同時(shí)測(cè)定動(dòng)脈血HCO3-濃度ｐＨｉ＜７．３2為界值第50頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三缺氧的監(jiān)測(cè)

六、乳酸的檢測(cè)需氧性高乳酸血癥厭氧性高乳酸血癥：根據(jù)乳酸/丙酮酸的比值來(lái)區(qū)別當(dāng)乳酸超過(guò)1.5-2mmol/L時(shí)，考慮組織氧合不足第51頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三缺氧的識(shí)別早期識(shí)別缺氧早期識(shí)別缺氧的危急狀態(tài)早期判斷缺氧種類(lèi)及病因第52頁(yè)，講稿共60頁(yè)，2023年5月2日，星期三缺氧的識(shí)別

一、早期識(shí)別缺氧：