偏癱的康復(fù)治療

關(guān)于偏癱的康復(fù)治療第1頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三內(nèi)容1.概述2.平定學(xué)3.治療（運(yùn)動(dòng)療法）第2頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、概述偏癱是由于腦部疾患如腦卒中、腦外傷、腦腫瘤等導(dǎo)致的、以一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)不全或完全喪失為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。第3頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三概述一、偏癱的障礙學(xué)二、中樞性癱瘓康復(fù)的本質(zhì)三、聯(lián)合反應(yīng)及姿勢(shì)反射四、偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能下降的惡性循環(huán)第4頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三偏癱的障礙學(xué)1.功能、形態(tài)障礙：指腦血管病或腦外傷等導(dǎo)致的集體功能障礙。根據(jù)上田敏教授的觀點(diǎn)可將偏癱的功能障礙貴納為一下三類(lèi)：1）、基本功能障礙：如運(yùn)動(dòng)功能障礙、器質(zhì)性精神癥狀、失語(yǔ)、失用、失認(rèn)及感覺(jué)障礙等。2）、原發(fā)合并癥：由病灶部位決定，如視野缺損（同側(cè)偏盲）、癲癇等。3）、繼發(fā)性合并癥：分為全身（如體位性低血壓、感染、體力底下、精神功能底下等）和局部合并癥（如關(guān)節(jié)攣縮、肌肉廢用性萎縮、骨質(zhì)疏松、異位骨化、壓瘡、堅(jiān)守綜合征、肩周炎、靜脈血栓及浮腫等）。第5頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三針對(duì)偏癱患者的功能障礙，康復(fù)采取“治療”的方法，應(yīng)從一下幾個(gè)方面著手進(jìn)行：1）預(yù)防合并癥；2）促進(jìn)偏癱肢體的恢復(fù)；3）改善失語(yǔ)；4）改善認(rèn)知功能；5）增進(jìn)體力。第6頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三偏癱的障礙學(xué)2、能力障礙：指因功能或形態(tài)學(xué)障礙導(dǎo)致的進(jìn)食、梳洗、如廁、洗澡、更衣、轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯及交流障礙等。康復(fù)采取“適應(yīng)”的方法，包括：1）日常生活活動(dòng)訓(xùn)練；2)拐杖、矯形器、輪椅、自助具等輔助具乃至環(huán)境控制系統(tǒng)的利用；3）環(huán)境改造。第7頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三偏癱的障礙學(xué)3、社會(huì)障礙：即社會(huì)群體水平的障礙。指存在能力障礙的患者因各種不利的社會(huì)環(huán)境因素（建筑結(jié)構(gòu)、公共場(chǎng)所的設(shè)施、社會(huì)群體對(duì)于殘疾人的態(tài)度、法律以及政府的相關(guān)政策等）而導(dǎo)致失業(yè)、在單位或家中作用底下、人生價(jià)值喪失等。康復(fù)醫(yī)學(xué)采取“改善環(huán)境”的方法，其中包括：1）房屋改造；2）城市無(wú)障礙環(huán)境改造；3）對(duì)家庭的教育與指導(dǎo)；4）提高社會(huì)人群素質(zhì)；5）職業(yè)康復(fù)；6)社會(huì)康復(fù)等。第8頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三中樞性癱瘓康復(fù)的本質(zhì)以往認(rèn)為中樞性癱瘓是痙攣性癱，周?chē)园c瘓是弛緩性癱。這種認(rèn)識(shí)并未揭示二者本質(zhì)的區(qū)別，現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)上較大的貢獻(xiàn)之一就是完整地描述了中樞性癱與周?chē)园c的本質(zhì)。即：中樞性癱(centralparalysis)是運(yùn)動(dòng)模式質(zhì)的改變。周?chē)园c(peripheralparalysis)是肌力量的改變。第9頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三聯(lián)合反應(yīng)及姿勢(shì)反射上肢聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)（共同運(yùn)動(dòng)）第10頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三下肢聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)（共同運(yùn)動(dòng)）第11頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三非對(duì)稱(chēng)性緊張性頸反射檢查體位：患者取仰臥位，頭部中立位，上、下肢伸展。檢查方法：頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)；陰性：無(wú)論哪側(cè)的肢體都無(wú)反應(yīng)。陽(yáng)性：頭部轉(zhuǎn)向側(cè)的上下肢伸展，或肌緊張度增高；另一側(cè)的上、下肢屈曲，或屈肌緊張度增高。第12頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三陽(yáng)性支持反射陽(yáng)性支持反射是由于足底突然受到壓迫刺激而引起的、伴有拮抗肌放松的全下肢伸肌張力增高。第13頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能下降的惡性循環(huán)偏癱患者因中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致不論是從生理的角度或病理的角度觀察，我們都可以得出這樣的結(jié)論：正常的運(yùn)動(dòng)或功能活動(dòng)，是在平穩(wěn)、協(xié)調(diào)、高效、安全、省力及隨意的狀態(tài)下進(jìn)行的。它的前提保障是高級(jí)中樞控制下的正常的肌張力、正常的姿勢(shì)反應(yīng)、正常的運(yùn)動(dòng)模式和正常的感覺(jué)等。偏癱病人則相反，是因高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)失控后，低級(jí)中樞的異常反射造成上述的各種因素均失常而形成的惡性循環(huán)鏈，如不能進(jìn)行科學(xué)有效的康復(fù)治療，這種惡性循環(huán)將越來(lái)越重，甚至導(dǎo)致病人死亡。第14頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、評(píng)價(jià)康復(fù)評(píng)定：用客觀的方法有效地、準(zhǔn)確地判斷患者功能障礙的種類(lèi)、性質(zhì)、部位、范圍、嚴(yán)重程度以及預(yù)后的過(guò)程。

第15頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)分級(jí)上肢手下肢Ⅰ級(jí)弛緩，無(wú)任何運(yùn)動(dòng)弛緩，無(wú)任何運(yùn)動(dòng)弛緩，無(wú)任何運(yùn)動(dòng)Ⅱ級(jí)出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，不引起關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕微屈指動(dòng)作出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，不引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的隨意肌收縮，出現(xiàn)痙攣運(yùn)動(dòng)的隨意肌收縮，出現(xiàn)痙攣Ⅲ級(jí)痙攣加劇，可隨意引起共同能全指屈曲，鉤狀抓握，但痙攣加劇運(yùn)功或其成分不能伸展，有時(shí)可由反射引1.可隨意引起共同運(yùn)功起伸展或其成分

2.坐位和立位時(shí)髖、膝可屈曲Ⅳ級(jí)痙攣開(kāi)始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同能側(cè)方抓握及拇指帶動(dòng)松痙攣開(kāi)始減弱，開(kāi)始脫離運(yùn)動(dòng)模式的運(yùn)動(dòng)開(kāi)，手指能半隨意、小范共同運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)

1.手能置于腰后圍伸展1.坐位，足跟觸地，踝能背屈

2.上肢前屈90°（肘伸展）2.坐位，足可向后滑動(dòng)，使踝背屈

3.屈肘90°，前臂能旋前、旋后第16頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三分級(jí)上肢手下肢

Ⅴ級(jí)痙攣減弱，共同運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步1.用手掌抓握，能握?qǐng)A柱痙攣減弱，共同運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步

減弱，分離運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)狀及球形物，但不熟練減弱，分離運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)

1.上肢外展90°（肘伸展，2.能隨意全指伸開(kāi)，但范圍1.立位，髖伸展位能屈膝前臂旋前）大小不等2.立位，膝伸直，足稍向前踏

2.上肢前平舉并上舉過(guò)頭出，踝能背屈（肘伸展）

3.肘呈伸展位，前臂能旋前旋后Ⅵ級(jí)痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)大致1.能進(jìn)行各種抓握協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)大致正常。下述運(yùn)正常。Ⅴ級(jí)動(dòng)作的速度達(dá)2.全范圍地伸指動(dòng)速度達(dá)健側(cè)2/3以上健側(cè)2/3以上3.可進(jìn)行單指活動(dòng),但比健1.立位伸膝位髖外展側(cè)稍差2.坐位,髖交替地內(nèi)、外旋，并伴有踝內(nèi)、外翻第17頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三上田敏式偏癱功能分級(jí)第18頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三第19頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三偏癱功能檢查綜合判定第20頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三偏癱手指機(jī)能檢查

手的實(shí)用性判定第21頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三第22頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三肩關(guān)節(jié)半脫位檢查方法：1.觀察檢查：患者取坐位，觀察肩峰下有無(wú)凹陷。檢查者用手指輕按凹陷部位，以1、1.5、2、2.53橫指為單位度量并記錄。2.X線檢查：肩峰下可觸及凹陷。肩關(guān)節(jié)正位片顯示肩峰與肱骨頭間隙超過(guò)14mm，或倆側(cè)間隙之差大于10mm。第23頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三肩手綜合征的評(píng)價(jià)根據(jù)臨床進(jìn)展過(guò)程，分為：急性期：肩痛并活動(dòng)受限，同側(cè)手腕手指出現(xiàn)血管運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)，手指伸展位，屈曲受限，此期持續(xù)3~6個(gè)月。營(yíng)養(yǎng)障礙期：肩手腫脹、自發(fā)痛消失，皮膚和手指肌群明顯萎縮。手指ROM受限加重，此期持續(xù)3~6個(gè)月。萎縮期：手部皮膚干燥、發(fā)涼，肌肉萎縮顯著，手指關(guān)節(jié)攣縮嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松。第24頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三偏癱瘓患者步行能力評(píng)價(jià)級(jí)別評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

0不能站立、行走

1室內(nèi)在他人扶持下可以步行10m以內(nèi)（室內(nèi)輔助下步行）

2室內(nèi)在他人監(jiān)護(hù)下步行20m（室內(nèi)保護(hù)步行）

3室內(nèi)步行50m以上，并可獨(dú)立上、下高18cm的臺(tái)階2次以上（室內(nèi)獨(dú)立步行）

4持續(xù)步行100m以上，可以跨越20高的障礙物和上下10層階梯，

16cm高，25cm寬（建筑物內(nèi)步行）

5持續(xù)步行200m以上，可以獨(dú)立上下階梯（16cm高，25cm

寬），步行速度達(dá)到20m/min以上（室外獨(dú)立步行）第25頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三感覺(jué)功能評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)認(rèn)知知覺(jué)功能障礙評(píng)價(jià)肌張力的評(píng)價(jià)平衡協(xié)調(diào)能力評(píng)價(jià)ADL的評(píng)價(jià)步態(tài)分析第26頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三評(píng)定注意事項(xiàng)腦卒中系上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，肢體癱瘓的恢復(fù)過(guò)程，是一個(gè)肌張力和運(yùn)動(dòng)模式不斷衍變的質(zhì)變過(guò)程。單純優(yōu)勢(shì)肌肌力的改善并不一定伴有相應(yīng)的功能活動(dòng)的改善，故其評(píng)價(jià)不宜采用肌力評(píng)價(jià)法第27頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三康復(fù)治療腦卒中康復(fù)的目標(biāo)：1.通過(guò)以運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法等為主的綜合措施最大限度地促進(jìn)功能障礙的恢復(fù)，防治廢用和誤用綜合征，減輕后遺癥；2.充分強(qiáng)化和發(fā)揮殘余功能，使用代償手段和輔助工具等，以爭(zhēng)取患者達(dá)到生活自理;

3.通過(guò)生活環(huán)境改造、精神心理再適應(yīng)等，使患者最大限度的回歸家庭和社會(huì)。第28頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三危險(xiǎn)管理在進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，應(yīng)注意意識(shí)狀態(tài)、癱瘓進(jìn)展、發(fā)熱、呼吸狀態(tài)的變化、四肢的腫脹及疼痛等以及有無(wú)并發(fā)癥。意識(shí)障礙者以被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)及床上良肢位保持等。為預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，應(yīng)每天被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)至完全活動(dòng)范圍。第29頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三床邊訓(xùn)練階段（病房）1.良肢為的擺放2.體位變換3.關(guān)節(jié)活動(dòng)度的維持訓(xùn)練第30頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三床上動(dòng)作訓(xùn)練階段