演示文稿腰椎椎間孔外口的解剖學(xué)研究

（優(yōu)選）腰椎椎間孔外口的解剖學(xué)研究顧雪忠本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分【目的】解釋小針刀松解椎間孔外口對(duì)腰突癥治療的臨床作用機(jī)理。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分【方法】分別與上海第二軍醫(yī)大學(xué)和上海中醫(yī)藥大學(xué)解剖教研室合作，解剖二具腰椎標(biāo)本。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分【結(jié)果】

既往所認(rèn)為的“安全三角工作區(qū)”的說(shuō)法與解剖觀察不一致，于外口處椎間盤與神經(jīng)根之間是直接緊密接觸的，后外側(cè)方突出的腰椎間盤可以直接壓迫到行于外口處同序數(shù)的腰脊神經(jīng)根。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分【回顧】既往有腰椎安全三角區(qū)的說(shuō)法。如圖。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分【安全三角區(qū)】

腰神經(jīng)根從椎體的椎弓根下方出椎間孔后，向前、向下方斜行越過(guò)椎間盤纖維環(huán)，它與下一椎體的上緣及其上關(guān)節(jié)突的前外側(cè)面構(gòu)成一無(wú)重要組織結(jié)構(gòu)的安全三角區(qū)，即所謂的“三角工作區(qū)”（triangularworkingzone），椎間盤纖維環(huán)的后外側(cè)部即位于此區(qū)內(nèi)，且表面無(wú)骨性結(jié)構(gòu)遮擋。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分【解剖觀察】

腰3神經(jīng)根出椎間孔外口走向示意圖

（上海第二軍醫(yī)大學(xué)解剖教研室標(biāo)本）本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分神經(jīng)根走向示意圖本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分腰4、5神經(jīng)根管內(nèi)走向示意圖

（上海第二軍醫(yī)大學(xué)解剖教研室標(biāo)本）本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分腰3、4神經(jīng)根出外口后走向示意圖（上海中醫(yī)藥大學(xué)解剖教研室標(biāo)本）

本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分纖維隔示意：

椎間孔外口的纖維隔組織

（上海中醫(yī)藥大學(xué)解剖教研室標(biāo)本）本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分纖維隔示意：

掀開椎間孔外口的纖維隔組織。

（上海中醫(yī)藥大學(xué)解剖教研室標(biāo)本）

本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分神經(jīng)根腰椎管內(nèi)神經(jīng)走向

（上海中醫(yī)藥大學(xué)解剖教研室標(biāo)本）

本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分腰3神經(jīng)根外口針刀松解術(shù)示意圖

（上海中醫(yī)藥大學(xué)解剖教研室標(biāo)本）本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分【文字說(shuō)明】腰脊神經(jīng)根的走向與上述描述不一致?！粞股窠?jīng)前支是由椎間孔的上1/2處向下移行，至椎間孔的下1/3處出孔?！羝溟g，外口處有纖維隔將外口的上2/3包裹封閉，神經(jīng)根出孔后緊貼橫突根部腹側(cè)與椎體形成的夾角處幾乎呈垂直下行?！魣D片上，不存在所謂的安全三角區(qū)，而是一片安全的工作區(qū)域。外科微創(chuàng)手術(shù)穿刺部位，應(yīng)位于同節(jié)段的脊神經(jīng)根的外上后方，而非外下后方的所謂安全三角工作區(qū)內(nèi)。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分針刀松解椎間孔外口的意義本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分

將神經(jīng)根通行的骨纖維管后外方的纖維組織進(jìn)行松解，從而解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分外科手術(shù)摘除椎間盤的意義：

將突出的椎間盤摘除，從前方解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分【討論】椎間孔外口處由于纖維隔與骨性結(jié)構(gòu)所形成的骨纖維管，使得椎間盤突出時(shí)形成了一個(gè)神經(jīng)通行處的骨纖維管狹窄，從而壓迫同系數(shù)的脊神經(jīng)根，引起根性癥狀。外科開放性手術(shù)從前面切除突出的椎間盤達(dá)到神經(jīng)根減壓的目的；而針刀松解術(shù)從后外側(cè)入路，松解了神經(jīng)根周圍的纖維隔等軟組織，使神經(jīng)根增大了活動(dòng)空間而達(dá)到減壓的目的。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分舉例說(shuō)明■以腰４、５椎間盤右后外側(cè)突出為例說(shuō)明。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分■一腰4、5突出的椎間盤從腰４神經(jīng)根的前內(nèi)側(cè)擠壓，而腰4神經(jīng)根的后外側(cè)被纖維隔及關(guān)節(jié)突等骨性組織牢牢固定，逃逸空間很小。在此種情況下，同序數(shù)的腰4神經(jīng)根是很容易被壓迫到的，同時(shí)，下位的腰5神經(jīng)根被壓迫的可能性反而要小，或只是被波及而不是主要的神經(jīng)壓迫，而非以往認(rèn)為的只有在巨大的或極外側(cè)型突出情況下才壓迫腰４神經(jīng)根，這與原來(lái)“腰4、5椎間盤后外側(cè)突出，壓迫腰5神經(jīng)根”的觀點(diǎn)不完全相同。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分■二在1000例腰椎間盤突出癥的開放性手術(shù)中，通過(guò)打開椎板后入路手術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)下位的腰5神經(jīng)根自低于腰4、5椎間盤平面的硬膜囊穿出，不易被突出的椎間盤卡壓，術(shù)中腰5神經(jīng)根也極易被牽拉開，且無(wú)明顯的充血、水腫現(xiàn)象。只有中央型突出時(shí)，下位序數(shù)的腰5神經(jīng)根才可能被壓迫，同時(shí)發(fā)現(xiàn)硬膜及馬尾神經(jīng)被壓迫。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分■三在腰4、5椎間盤后外側(cè)型突出的病例中，腰5神經(jīng)根從低于腰4、5椎間盤平面處與硬膜囊分離，呈銳角下行，若被壓迫時(shí)，很難解釋為何只壓迫腰5神經(jīng)根而對(duì)與之相鄰的馬尾神經(jīng)卻絲毫不壓迫，以至于出現(xiàn)典型的根性癥狀。而用壓迫了同序數(shù)的神經(jīng)根即腰４神經(jīng)根的假設(shè)則可以輕易解釋，突出的椎間盤與纖維隔前后夾擊，卡壓了通行于椎間孔外口的腰4神經(jīng)根，而出現(xiàn)典型的單純的腰4神經(jīng)根性癥狀。不過(guò)，在神經(jīng)的定位上存在疑問(wèn)。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分■四小針刀在單純腰椎間盤突出癥的治療中，單純的椎間孔外口松解就可以取得良好的療效。加上肌肉橫突、關(guān)節(jié)囊等部位的松解，及相應(yīng)手法治療后，治愈率可達(dá)到81％以上，有效率95％以上。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分■五針刀在松解腰4神經(jīng)根外口處的纖維隔時(shí)，刺激到了腰4神經(jīng)根，出現(xiàn)同側(cè)小腿后外側(cè)的竄麻感。當(dāng)下肢痛麻感明顯消退后，再做椎間孔外口針刀松解術(shù)，則不容易出現(xiàn)此現(xiàn)象，因?yàn)槭軌旱纳窠?jīng)根的無(wú)菌性炎癥已明顯消退，痛閾已大大提高了。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分■六部分偏中央型的患者，單純的外口松解術(shù)療效并不理想，因?yàn)榇藭r(shí)神經(jīng)根受壓部位不在外口處。必須結(jié)合椎周軟組織松解、椎間孔內(nèi)口松解、手法復(fù)位、骶管擴(kuò)張、三維牽引等手段，才能達(dá)到較滿意的治療效果。因此，臨床上會(huì)出現(xiàn)此種現(xiàn)象：有的患者用針刀行椎間孔外口松解術(shù)，只需1～2次，癥狀消失，但還有部分患者仍留有部分癥狀，必須結(jié)合其他辦法。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分■七腰突癥患者在手術(shù)中，處于拱橋上，有一半的患者原來(lái)突出的椎間盤在麻醉狀態(tài)下并不突出了，有腰椎間盤手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者會(huì)有同感。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分■八腰椎間盤突出癥患者行骶管擴(kuò)張術(shù)時(shí)，當(dāng)液體量達(dá)到30ml以上時(shí)，會(huì)出現(xiàn)患側(cè)的下肢癥狀加重，健側(cè)不出現(xiàn)。而在行外口纖維隔松解術(shù)后一周再做骶管擴(kuò)張術(shù)，則一般不會(huì)再出現(xiàn)患側(cè)癥狀加重現(xiàn)象。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分■九腰椎間盤突出癥急性發(fā)作者，用椎間孔外口針刀松解法療效較佳，慢性病程者總體療效會(huì)差一些，必須要配合椎管外軟組織的松解才更有效。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分■十針刀術(shù)后，結(jié)合手法，進(jìn)一步松開纖維隔等軟組織，調(diào)整椎間關(guān)節(jié)，使椎間孔的位置恢復(fù)正常，神經(jīng)根通行的骨纖維管道恢復(fù)正常，增加療效。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分■十一針刀椎間孔外口松解時(shí)，患側(cè)下肢出現(xiàn)有竄麻感者療效較佳。也說(shuō)明針刀松解越靠近神經(jīng)根，療效越佳。一般行椎間孔的后下部處松解較佳。本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分針刀松解三大法門椎周軟組織松解是大門椎間孔外口松解是巧門椎間孔內(nèi)口松解是閨門本文檔共34頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期一\17點(diǎn)26分【結(jié)論】

◆小針刀的外口松解術(shù)和髓核摘除術(shù)有異曲同工之妙。小針刀松解術(shù)是將神經(jīng)根通