病毒性心肌炎伴三房室傳導(dǎo)阻滯

（優(yōu)選）病毒性心肌炎伴三度房室傳導(dǎo)阻滯本文檔共28頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)39分【提綱】病情簡(jiǎn)介知識(shí)回顧護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施4123本文檔共28頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)39分【病情簡(jiǎn)介】2床羅兆彩，女，80歲，務(wù)農(nóng)，新農(nóng)合醫(yī)保高血壓病毒性心肌炎?三度房室傳導(dǎo)阻滯患者約自9小時(shí)前被家屬發(fā)現(xiàn)獨(dú)自趴在衛(wèi)生間，意識(shí)不清，家屬呼喊后，意識(shí)轉(zhuǎn)清，但手足出現(xiàn)無(wú)力，隨即在家屬幫助下平臥在床，2小時(shí)后再次自床摔倒在地，并出現(xiàn)右側(cè)面部腫脹，口角出現(xiàn)出血，意識(shí)不清，被送入肥東縣人民醫(yī)院后，急診行頭顱CT提示腔隙性腦梗塞，腹部彩超提示膽囊結(jié)石，行心電圖提示三度房室傳導(dǎo)阻滯，行血常規(guī)見(jiàn)白細(xì)胞為34.08

*10~9/L，在當(dāng)?shù)匚醋鎏貏e處理后急送入我院急診，積極給予參附、頭孢唑虧及地塞米松等對(duì)癥處理，現(xiàn)轉(zhuǎn)入我科。體溫：39.4℃

脈搏：106次/分

呼吸：22次/分

血壓：122/74，神志不清，精神差，呼吸平穩(wěn)，五官端正，頭顱無(wú)畸形，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺呼吸音租，未及明顯肝細(xì)濕羅音，心律不齊，約62bpm，未及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢不腫。本文檔共28頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)39分【輔助檢查】血鉀的變化時(shí)間7.153:4110:0619:417.168:517.1710:47鉀化驗(yàn)值（mmol\L）3.112.973.553.415.0本文檔共28頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)39分【輔助檢查】

急診心功能

項(xiàng)目結(jié)果(IU\L)參考范圍AST131.9↑14--36CK-MB18↑0--16CK984↑30--135LDH799↑313-618本文檔共28頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)39分【輔助檢查】其他檢查超敏肌鈣蛋白7月15號(hào)9:010.387ug\L12:060.310ug\LBNP7280pg\ml本文檔共28頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)39分

WBC34.08*10~9/L↑【輔助檢查】

尿潛血3+尿蛋白2+

心電圖血常規(guī)尿常規(guī)三度房室傳導(dǎo)阻滯本文檔共28頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)39分【輔助檢查】本文檔共28頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)39分【護(hù)理和治療】醫(yī)囑予特級(jí)護(hù)理，重癥監(jiān)護(hù)，氧氣3L/分吸入，血壓監(jiān)護(hù)，囑患者絕對(duì)臥床休息，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者心電圖、心肌酶及各化驗(yàn)值演變。予體外除顫電極，雙側(cè)床攔監(jiān)測(cè)。嚴(yán)密觀察患者血壓、心率、心律、呼吸、體溫、神志、尿量、電解質(zhì)。準(zhǔn)確記錄出入量。遵醫(yī)囑予補(bǔ)鉀、抗感染、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)心臟等對(duì)癥治療。本文檔共28頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)39分【相關(guān)知識(shí)回顧】病毒性心肌炎(viralmyocarditis)是一種與病毒感染有關(guān)的局限性或彌漫性炎癥性心肌疾病，是最常見(jiàn)的感染性心肌炎。近年來(lái)隨著檢測(cè)技術(shù)的提高，發(fā)現(xiàn)多種病毒可引起心肌炎，其發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)，是遍及全球的常見(jiàn)病和多發(fā)病。本文檔共28頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)39分臨床癥狀和體征1.病毒感染史

50%～80%的患者有過(guò)發(fā)熱、倦怠、全身肌肉酸痛、流涕等上呼吸道感染引起的“感冒”樣癥狀或惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀2.癥狀

多數(shù)患者癥狀輕微而呈亞臨床型或隱匿型，僅有心電圖改變而疑及診斷，或因車(chē)禍死亡或死于其他疾病尸解時(shí)發(fā)現(xiàn)有心肌炎的病理改變。少數(shù)患者由于病變彌漫，出現(xiàn)大面積心肌壞死而呈暴發(fā)性發(fā)作，表現(xiàn)為急性心力衰竭、心源性休克或猝死。在臨床就診的患者中，90%左右以心律失常為主訴或首發(fā)癥狀，常訴心悸、乏力、胸悶、頭暈等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥或阿-斯綜合征本文檔共28頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)39分臨床癥狀和體征3.體征

(1)心律失常：最常見(jiàn)，且常是引起患者注意的首發(fā)表現(xiàn)。各種心律失常都可出現(xiàn)，以期前收縮最常見(jiàn)，其次為房室傳導(dǎo)阻滯。嚴(yán)重心律失常是造成猝死的主要原因。

(2)心率改變：可見(jiàn)與體溫不成比例的持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)速，若表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩則應(yīng)注意是否存在房室傳導(dǎo)阻滯。

(3)心音改變：第一心音減低或分裂，呈胎心音，可聞及第三心音或第四心音，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)奔馬律。

(4)雜音：心尖區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，與發(fā)熱、貧血所致血流速度加快以及心腔擴(kuò)大有關(guān)；雜音強(qiáng)度多不超過(guò)3級(jí)，病情好轉(zhuǎn)后多可消失。

(5)心臟擴(kuò)大：輕癥患者心臟不擴(kuò)大或擴(kuò)大不明顯，重者心臟明顯擴(kuò)大。

(6)心力衰竭：重癥患者可出現(xiàn)急性心力衰竭，甚至出現(xiàn)心源性休克。本文檔共28頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)39分診斷依據(jù)1.心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。2.心臟擴(kuò)大（胸部X線片、超聲心動(dòng)圖檢查具有一種表現(xiàn)）。3.心電圖改變：以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化，竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支或左束支阻滯，期前收縮，心動(dòng)過(guò)速，低電壓及異常Q波。4.CKMB升高或心肌肌鈣蛋白（CTNI或CTNT）陽(yáng)性。具備以上2項(xiàng)可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時(shí)或發(fā)病1-3周有病毒感染的證據(jù)更支持診斷。本文檔共28頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)39分治療1.充分休息、防止過(guò)度勞累

本病一經(jīng)確診，應(yīng)立即臥床休息，休息的目的是減輕心臟負(fù)擔(dān)，防止心臟擴(kuò)大2.藥物治療

(1)應(yīng)用改善心肌細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)與代謝藥物：該類(lèi)藥物包括維生素C、維生素B、輔酶A或肌苷

(2)腎上腺皮質(zhì)激素

(3)抗生素：抗生素雖無(wú)殺滅病毒作用，多主張使用廣譜抗生素

(4)抗病毒藥物：目前各種抗病毒藥物的療效均不夠滿意，該類(lèi)藥物能否進(jìn)入心肌細(xì)胞殺滅病毒尚有疑問(wèn)，何況病毒性心肌炎主要與免疫變態(tài)反應(yīng)有關(guān)3.對(duì)于完全性房室傳導(dǎo)阻滯者可考慮臨時(shí)起搏器植入術(shù)本文檔共28頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)39分心肌炎VS心肌梗死

名稱(chēng)發(fā)病人群冠脈造影（確診依據(jù)）心肌酶變化心電圖變化有無(wú)發(fā)燒體征心肌炎多為年輕人無(wú)狹窄無(wú)規(guī)律無(wú)規(guī)律多數(shù)有心肌梗死多為老年人有狹窄有規(guī)律有規(guī)律一般無(wú)本文檔共28頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)39分護(hù)理診斷護(hù)理診斷1潛在并發(fā)癥：猝死2電解質(zhì)紊亂3體溫過(guò)高4活動(dòng)無(wú)耐力5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量6有受傷的危險(xiǎn)

7恐懼、焦慮8知識(shí)缺乏本文檔共28頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)39分【護(hù)理措施】7.153:13P1潛在并發(fā)癥：猝死I1評(píng)估危險(xiǎn)因素

I2持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察

I3準(zhǔn)備好搶救藥品和儀器

I4建立靜脈通道，做好搶救準(zhǔn)備

I5向患者及家屬宣教

O：患者住院期間未發(fā)生猝死現(xiàn)象本文檔共28頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)39分【護(hù)理措施】7.153:41P2電解質(zhì)紊亂鉀：3.11mmol\LI1遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀I2囑患者多吃含鉀高的食物I3定期抽血化驗(yàn)I4密切觀察患者有無(wú)低鉀的表現(xiàn)7.1710:47O患者血鉀恢復(fù)正常本文檔共28頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)39分【護(hù)理措施】7.153:13P3體溫過(guò)高與肺部感染(血常規(guī)和胸片提示）有關(guān)I1加強(qiáng)巡視，測(cè)體溫Q4hI2多飲水，松減蓋被I3增加營(yíng)養(yǎng)，少食多餐，宜清淡飲食I4遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素7.157:00O患者體溫恢復(fù)正常本文檔共28頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)39分

患者一周內(nèi)體溫變化

通過(guò)體溫單我們可以看出患者

體溫當(dāng)日就恢復(fù)正常，之后也

都是正常的

本文檔共28頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)39分【護(hù)理措施】7.153:13P4活動(dòng)無(wú)耐力與心肌受損、并發(fā)心律失常有關(guān)

I1囑患者臥床休息

I2鼻導(dǎo)管給氧

I3活動(dòng)過(guò)程中和過(guò)程后監(jiān)測(cè)患者面色及病情變化，合理制定活動(dòng)計(jì)劃

I4加強(qiáng)患者基礎(chǔ)護(hù)理

I5外出檢查時(shí)讓病人坐輪椅，有專(zhuān)人陪護(hù)，家屬陪同

7.179:00

O：患者取半坐臥位，偶床上活動(dòng)，無(wú)不適主訴本文檔共28頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)39分【護(hù)理措施】7.159:00P5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期心功能降低，攝入不足有關(guān)

I1告知病人正確認(rèn)識(shí)疾病，鼓勵(lì)患者少食多餐

I2遵醫(yī)囑經(jīng)外周靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量

I3定期監(jiān)測(cè)患者體重

I4必要時(shí)給予口腔護(hù)理，增進(jìn)患者食欲

7.179:00

O：患者營(yíng)養(yǎng)狀況有所好轉(zhuǎn)本文檔共28頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)39分【護(hù)理措施】7.153:13P6有受傷的危險(xiǎn)與患者年老及心肌炎致自理能力下降有關(guān)

I1評(píng)估危險(xiǎn)因素，詢(xún)問(wèn)患者發(fā)病前后癥狀

I2囑患者臥床休息，給予床檔保護(hù)，留家屬陪護(hù)

I3防跌倒標(biāo)示

I4加強(qiáng)巡視O：病人住院期間未發(fā)生跌倒、受傷事件本文檔共28頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)39分【護(hù)理措施】7.153:13P7恐懼、焦慮

與缺乏疾病的了解和病情危重有關(guān)

I1向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境及相關(guān)制度

I2加強(qiáng)溝通交流，給予心理護(hù)理，減輕患者心理壓力

I3傾聽(tīng)患者主訴，安排家屬陪護(hù)

I4操作時(shí)技術(shù)熟練，搶救時(shí)動(dòng)作迅速靈活

7.159:00

O:患者情緒穩(wěn)定，配合治療本文檔共28頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)39分【護(hù)理措施】7.153:13P8知識(shí)缺乏

與缺乏疾病知識(shí)及疾病相關(guān)危害性有關(guān)

I1向患者及家屬介紹病毒性心肌炎的相關(guān)知識(shí)

I2加強(qiáng)溝通交流，給予心理指導(dǎo)

I3了解患者及家屬經(jīng)濟(jì)情況及手術(shù)顧慮

I4向患者及家屬著重強(qiáng)調(diào)起搏器植入術(shù)的必要性

7.219:00

O:患者及家屬拒絕起搏器植入術(shù)本文檔共28頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)39分【健康宣教】病毒性心肌炎康復(fù)三大法寶----充分休息適當(dāng)鍛煉合理飲食1、休息對(duì)治療病毒性心肌炎作用大充分休息、防止過(guò)勞是治療病毒性心肌炎的關(guān)鍵，尤其是在目前尚未有治療心肌炎特效藥的情況下意義更加重要。該病一旦確診，應(yīng)臥床休息到體溫恢復(fù)正常3—4周，待心電圖及X線變化恢復(fù)正常，再逐漸起床活動(dòng)。不過(guò)休息也要把握度，一旦病毒性心肌炎恢復(fù)或心衰得以控制，則不宜給予無(wú)限制的休息，過(guò)度的休息對(duì)疾病康復(fù)也是不利的。本文檔共28頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期