疼痛治療中的神經(jīng)阻滯技術(shù)

疼痛治療的神經(jīng)阻滯技術(shù)

寧夏人民醫(yī)院麻醉科葉振海

本文檔共138頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)阻滯的概念直接在末梢的神經(jīng)干、叢，腦脊神經(jīng)根、交感神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)組織內(nèi)或附近注射藥物或給予物理刺激而阻斷神經(jīng)功能傳導(dǎo)稱為神經(jīng)阻滯?；瘜W(xué)性神經(jīng)阻滯療法主要采用局部麻醉藥物阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，可用于手術(shù)中鎮(zhèn)痛，而更多的是用于疼痛治療。使用高濃度的局麻藥或神經(jīng)破壞藥物進(jìn)行神經(jīng)阻滯，可長時(shí)間甚至永久性地(不可逆性的)阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，被稱為神經(jīng)破壞性阻滯。本文檔共138頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)阻滯治療疼痛的特點(diǎn)在最短的時(shí)間內(nèi)、以最快的速度將最合理的藥物、準(zhǔn)確地注射到最需要的病變部位。鎮(zhèn)痛效果確實(shí)可靠。對(duì)疾病的診斷具有重要意義。治療范圍及時(shí)效可選擇性強(qiáng)。副作用小。操作簡便易學(xué)。本文檔共138頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分痛覺傳導(dǎo)通路

疼痛是機(jī)體對(duì)傷害性刺激的感覺釋義。傷害性刺激是沿著周圍神經(jīng)傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并在此產(chǎn)生反應(yīng)以保護(hù)機(jī)體免遭傷害。感受器丘腦大腦皮層中央后回①、②和③分別代表第一級(jí)、第二級(jí)和第三級(jí)神經(jīng)元本文檔共138頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分傷害性感受器

引起痛覺的神經(jīng)沖動(dòng)是由感受器產(chǎn)生，感受器是位于游離神經(jīng)末梢，并可對(duì)傷害性刺激發(fā)生反應(yīng)。本文檔共138頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分傷害性感受器的分類根據(jù)與傷害性感受器相連的神經(jīng)纖維類型不同，它們的特征亦不同。Aδ傷害性感受器是對(duì)熱刺激或機(jī)械刺激（例如針刺和擠壓等）發(fā)生反應(yīng)的單模式感受器。神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)速度快，并能產(chǎn)生定位準(zhǔn)確的銳痛。C傷害性感受器是對(duì)機(jī)械刺激、熱刺激和化學(xué)刺激（包括組織損傷所釋放的物質(zhì)，如緩激肽、鉀、組胺和P物質(zhì)）發(fā)生反應(yīng)的多模式感受器。產(chǎn)生定位不準(zhǔn)確的、燒灼樣疼痛。本文檔共138頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分傷害性感受器的特征兩種類型的傷害性感受器均廣泛分布在皮膚中，其末梢穿出上皮。在深部肌肉骨骼系統(tǒng)內(nèi)亦有這些感受器的存在。傷害性感受器還存在于內(nèi)臟，與無髓鞘的C纖維相連接，無髓鞘C纖維與到達(dá)內(nèi)臟的自主神經(jīng)傳出纖維相伴行。缺血、肌肉過度收縮以及空腔臟器受到牽拉或膨脹時(shí)產(chǎn)生內(nèi)臟痛，內(nèi)臟痛的定位不準(zhǔn)確。本文檔共138頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分傷害性感受器的特征反復(fù)刺激可增加傷害性感受器的敏感性，這主要是由于反復(fù)刺激可使感受器的興奮閾值降低，以至于感受器對(duì)先前的非傷害性刺激發(fā)生了反應(yīng)，即痛覺過敏。傷害性感受器敏感性增加主要是與局部介質(zhì)釋放和軸突反射有關(guān)，并且可形成惡性循環(huán)。本文檔共138頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分傷害性感受器的特征Aδ傷害性感受器介導(dǎo)的疼痛對(duì)阿片類藥物耐受。由C纖維傷害性感受器介導(dǎo)的疼痛則可被阿片類藥物和非甾類抗炎藥物所緩解。局部麻醉能夠阻斷這兩種類型傷害性感受器介導(dǎo)疼痛，也能通過抑制傷害性感受器的敏感性而影響炎癥反應(yīng)。本文檔共138頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分傷害性刺激的調(diào)制由傷害性刺激所引發(fā)的神經(jīng)沖動(dòng)并非是沿著簡單的傳導(dǎo)通路進(jìn)行傳導(dǎo)。傳導(dǎo)通路上的許多中繼站均可改變機(jī)體對(duì)傷害性刺激的意識(shí)反應(yīng)和反射活動(dòng)。在意識(shí)反應(yīng)和反射活動(dòng)發(fā)生改變的過程中，先前的經(jīng)驗(yàn)、情緒和覺醒狀態(tài)亦具有重要的作用。本文檔共138頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分手術(shù)疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)的處理本文檔共138頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)阻滯不能完全抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的原因注意：本文檔共138頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分完全抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的措施本文檔共138頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分周圍神經(jīng)分布

周圍神經(jīng)分布與人類胚胎發(fā)育有關(guān)。每個(gè)胚胎節(jié)段受一對(duì)神經(jīng)的支配。每對(duì)神經(jīng)由一個(gè)前根（司運(yùn)動(dòng)）和后根（司感覺）組成。每對(duì)神經(jīng)分支所支配的皮膚區(qū)域被稱之為1個(gè)生皮節(jié)，亦稱為皮區(qū)本文檔共138頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分皮區(qū)分布的重要臨床特征

第1頸神經(jīng)，第6、第7和第8頸神經(jīng)以及第4和第5腰神經(jīng)的后支在軀體后面沒有相應(yīng)的皮膚支配區(qū)。本文檔共138頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分皮區(qū)分布的重要臨床特征從T4或T5水平開始，每個(gè)脊神經(jīng)的后主支在肌肉內(nèi)向尾側(cè)移行相當(dāng)長的一段距離，然后離開肌肉支配覆蓋棘突、椎骨和鄰近椎旁區(qū)域的皮膚和皮下組織。本文檔共138頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分皮區(qū)分布的重要臨床特征與皮區(qū)分布一樣，周圍神經(jīng)的分布區(qū)域之間存在有一定程度的重疊，但其重疊程度小于脊神經(jīng)后根支配區(qū)域的重疊程度。除了少數(shù)例外情況，每支周圍神經(jīng)均含有來自2個(gè)或2個(gè)以上相鄰脊神經(jīng)后根的纖維。本文檔共138頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分注意滿意的皮膚感覺阻滯不能保證其下方的組織結(jié)構(gòu)達(dá)到完善麻醉作用。在四肢這是由于支配深部結(jié)構(gòu)與皮膚組織的節(jié)段性神經(jīng)不同所致，而在軀干則是由于內(nèi)臟不直接受節(jié)段性神經(jīng)支配，而是由發(fā)自各神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)叢的自主神經(jīng)支配所致。本文檔共138頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分自主神經(jīng)與疼痛來自胸部和腹部內(nèi)臟的痛覺是由交感神經(jīng)傳入纖維（經(jīng)交感神經(jīng)鏈傳遞至T1～L2節(jié)段的神經(jīng)）和副交感神經(jīng)的迷走神經(jīng)纖維所傳導(dǎo)。其他副交感神經(jīng)纖維傳導(dǎo)來自盆腔組織的深部疼痛（脊髓副交感神經(jīng)的傳出纖維，S2～3）和來自頭頸部的疼痛（第Ⅲ、第Ⅶ和第Ⅸ對(duì)腦神經(jīng)）。本文檔共138頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分牽涉性痛牽涉性痛，例如繼發(fā)于膈刺激的肩部痛，這表明兩個(gè)結(jié)構(gòu)的支配神經(jīng)具有相同的胚胎起源。膈（C4）食道（T4-5）肝臟和膽囊（T8-11）結(jié)腸（T11）膀胱（T11－L1）腎臟和睪丸（T10－L1）小腸（T10）胃（T8）心臟（T3-4）本文檔共138頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分注意緩解內(nèi)臟疼痛需要阻斷通過交感神經(jīng)鏈傳導(dǎo)至脊髓的內(nèi)臟傷害性感受性纖維。本文檔共138頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)阻滯的部位

沿痛覺傳導(dǎo)路可在許多部位將其阻斷。局部麻醉藥的優(yōu)點(diǎn)是可對(duì)所有類型的初級(jí)神經(jīng)元產(chǎn)生完全的可逆性阻滯。在選擇阻滯部位時(shí)，必須認(rèn)真考慮病變部位深部和表淺組織的神經(jīng)分布。1-表面麻醉；2-浸潤阻滯；3-神經(jīng)阻滯；4-神經(jīng)叢阻滯；5-硬脊膜外間隙阻滯；6-蛛網(wǎng)膜下隙阻滯；7-全身麻醉黃韌帶

硬脊膜本文檔共138頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)阻滯的分類本文檔共138頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分表面麻醉

將局部麻醉藥直接應(yīng)用于鼻腔、口腔、咽喉和尿道的黏膜以及眼的外面。雖然表面麻醉藥的標(biāo)準(zhǔn)制劑能夠滲透過上述組織的表面，但是直到最近完整的皮膚仍是表面麻醉藥相對(duì)不可滲透的屏障。由利多卡因和丙胺卡因共融混合液（EMLA）制成的膏狀藥劑則克服了這種困難，但是需要較長的用藥時(shí)間（超過1h）。本文檔共138頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分浸潤阻滯

最常用?？筛鶕?jù)疼痛病灶的不同特點(diǎn)，配制有效的藥液，在疼痛治療中常常是在局部麻醉藥液中加用皮質(zhì)激素類藥物和抗炎藥物。例如關(guān)節(jié)阻滯和無菌炎癥部位的注射治療。本文檔共138頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分浸潤阻滯操作要點(diǎn)浸潤阻滯的范圍取決于要求阻滯的部位，通常采用稀釋性局部麻醉藥液。部位由淺至深。本文檔共138頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分周圍神經(jīng)阻滯

只要掌握了神經(jīng)干走行及其支配區(qū)的知識(shí)，許多小的周圍神經(jīng)不僅十分容易接近，而且操作技術(shù)相當(dāng)簡單，例如腕部和踝部神經(jīng)阻滯。需要注射的藥物劑量小，從而幾無全身副作用。大多是在機(jī)體末梢部位實(shí)施，不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。本文檔共138頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分近端神經(jīng)或神經(jīng)叢阻滯

臂叢阻滯、腰叢阻滯、股神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯和椎旁軀體神經(jīng)阻滯等。部位大多深在，需要通過誘發(fā)異感、電刺激和參照解剖標(biāo)志。需要操作者具有扎實(shí)的解剖學(xué)知識(shí)和豐富的操作經(jīng)驗(yàn)。本文檔共138頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分硬脊膜外間隙阻滯

用于臨床疼痛治療的硬脊膜外間隙阻滯需要將局部麻醉藥注射在硬脊膜外間隙。包括骶段、腰段、胸段和頸段硬脊膜外間隙。

本文檔共138頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分硬脊膜外間隙阻滯硬脊膜外間隙不僅易于確認(rèn)，而且局部麻醉藥液可在此間隙內(nèi)毫無阻礙地進(jìn)行擴(kuò)散，從而使它成為了最有用的局部麻醉方法。置入導(dǎo)管可進(jìn)行連續(xù)硬脊膜外間隙阻滯。鎮(zhèn)痛效果確實(shí)可靠。治療范圍可控性好。對(duì)疾病的診斷具有重要意義。本文檔共138頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分蛛網(wǎng)膜下隙阻滯蛛網(wǎng)膜下隙阻滯亦稱為脊髓麻醉，是指將少量局部麻醉藥注射在蛛網(wǎng)膜下隙，使其與腦脊液相混合而產(chǎn)生神經(jīng)阻滯作用。

由于腦脊液流出是無爭議的最終結(jié)果，所以此方法的操作技術(shù)較硬脊膜外間隙阻滯簡單。為了避免穿刺針損傷脊髓，所以通常是在脊柱腰段進(jìn)行操作。本文檔共138頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分蛛網(wǎng)膜下隙阻滯與其他局部麻醉技術(shù)不同，注射在蛛網(wǎng)膜下隙的局部麻醉藥可直接與神經(jīng)軸突發(fā)生接觸，而不必穿過神經(jīng)外膜和神經(jīng)束膜。因此，應(yīng)用小量局部麻醉藥即可迅速產(chǎn)生阻滯效果。本文檔共138頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)阻滯治療疼痛的原理

阻斷痛覺的神經(jīng)傳導(dǎo)通路

神經(jīng)阻滯不僅可在疼痛發(fā)生部位將傷害感受性傳入信號(hào)阻斷，而且還可阻斷其在傳入神經(jīng)上的傳遞。本文檔共138頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)阻滯治療疼痛的原理消除異常反射神經(jīng)阻滯可阻斷異常反射機(jī)制的傳入支，而該異常反射機(jī)制與某些疼痛綜合征的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。

緩解與交感神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)的紊亂神經(jīng)阻滯可阻斷交感神經(jīng)傳出通路的傳導(dǎo)功能，而這些交感神經(jīng)傳出通路與手術(shù)后疼痛或創(chuàng)傷后痛以及某些具有交感神經(jīng)成分的慢性疼痛綜合征[例如復(fù)雜性局部疼痛綜合征有關(guān)。本文檔共138頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)阻滯治療疼痛的原理改善血液循環(huán)在血流量降低的情況下，例如肢體缺血，阻斷交感神經(jīng)傳出通路還可使外周血流量增加。調(diào)理引起疼痛的局部環(huán)境。消除炎癥。本文檔共138頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分適應(yīng)證診斷性阻滯在臨床疼痛診療中，診斷性阻滯主要是用于以下幾個(gè)方面：1.明確疼痛的解剖學(xué)來源采用局部浸潤阻滯技術(shù)可消除來自扳機(jī)點(diǎn)、神經(jīng)瘤或疼痛性關(guān)節(jié)等部位的疼痛。周圍神經(jīng)阻滯可鑒別傷害性感受是來源于外周還是中樞。本文檔共138頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分適應(yīng)證2.明確傷害性感受的傳導(dǎo)通路通過選擇性阻滯技術(shù)可探查傳導(dǎo)傷害感受性沖動(dòng)的解剖學(xué)通路。3.鑒別局部痛和牽涉性痛近端組織疼痛可引發(fā)遠(yuǎn)端相關(guān)組織的疼痛，例如髖部疾病患者可出現(xiàn)膝部痛；對(duì)膝部實(shí)施局部麻醉，有助于明確傷害性感受的來源。本文檔共138頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分適應(yīng)證4.鑒別軀體痛和內(nèi)臟痛例如，軀干部疼痛可分為軀體源性疼痛和內(nèi)臟源性疼痛。實(shí)施肋間神經(jīng)阻滯可阻斷分布于軀干體壁的軀體傳入神經(jīng)，但是對(duì)內(nèi)臟傳入神經(jīng)無影響。5.明確交感神經(jīng)系統(tǒng)在某些疼痛性疾病發(fā)生中的作用交感神經(jīng)系統(tǒng)可引發(fā)多種疼痛綜合征。謹(jǐn)慎而準(zhǔn)確地實(shí)施交感神經(jīng)阻滯則有助于進(jìn)一步明確診斷和/或?qū)嵤┲委煛１疚臋n共138頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分適應(yīng)證6.鑒別疼痛性畸形

是由神經(jīng)介導(dǎo)的肌肉痙攣所致還是為既往長期存在的畸形可通過實(shí)施傳入神經(jīng)阻滯和傳出神經(jīng)阻滯（以產(chǎn)生肢體麻痹）進(jìn)行鑒別。7.鑒別外周性疼痛和中樞性疼痛某些疼痛綜合征可能是由周圍神經(jīng)病變所致，亦可能是由中樞（脊髓或腦）病變所致。周圍神經(jīng)阻滯有助于對(duì)兩者的鑒別。本文檔共138頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分適應(yīng)證8.明確傷害感受性過程在復(fù)雜性疼痛綜合征中的作用復(fù)雜性疼痛綜合征（特別是病程較長者）的病理生理學(xué)改變可能與多種機(jī)體過程有關(guān)，而不是單純的傷害性感受。實(shí)施區(qū)域神經(jīng)阻滯有助于明確傷害性感受在該綜合征中的作用和程度。本文檔共138頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分適應(yīng)證預(yù)測性阻滯為了獲得比局部麻醉藥神經(jīng)阻滯更為持久的治療效果，在臨床上常常采用化學(xué)或手術(shù)方法進(jìn)行神經(jīng)毀損或切除治療。但是在正式進(jìn)行這種治療之前，應(yīng)預(yù)先實(shí)施預(yù)測性阻滯以便患者和治療醫(yī)師大致了解神經(jīng)毀損或切除可產(chǎn)生的疼痛緩解、感覺缺失以及其他可能出現(xiàn)的效果。本文檔共138頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分適應(yīng)證預(yù)防性阻滯在臨床工作中，各種神經(jīng)阻滯技術(shù)可用來減輕或消除創(chuàng)傷或手術(shù)所致的疼痛，并且神經(jīng)阻滯的影響可超過阻滯的作用時(shí)間。例如在整個(gè)圍手術(shù)期維持硬脊膜外間隙阻滯可影響截肢后幻肢痛的發(fā)生率。在創(chuàng)傷或手術(shù)之前實(shí)施單次局部麻醉藥阻滯不僅可在阻滯有效期內(nèi)使患者的疼痛獲得減輕，而且在阻滯效應(yīng)之后的較長時(shí)間內(nèi)可改善患者的疼痛緩解效果。這種現(xiàn)象被稱之為超前鎮(zhèn)痛。本文檔共138頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分適應(yīng)證治療性阻滯1.對(duì)損傷部位實(shí)施適宜的神經(jīng)阻滯能夠減輕或消除某些手術(shù)或創(chuàng)傷所引起的大部分疼痛。2.單次神經(jīng)阻滯（例如臂叢阻滯）產(chǎn)生的疼痛緩解持續(xù)時(shí)間大約等于局部麻醉藥的作用時(shí)間。本文檔共138頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分適應(yīng)證治療性阻滯3.通過將導(dǎo)管放置在周圍神經(jīng)（臂叢）附近、硬脊膜外間隙或其他腔隙（例如胸膜間隙）內(nèi)，并經(jīng)該導(dǎo)管連續(xù)輸注局部麻醉藥即可實(shí)現(xiàn)連續(xù)神經(jīng)阻滯，可使疼痛緩解效應(yīng)延長至數(shù)天或數(shù)周。4.在連續(xù)輸注的藥液內(nèi)加入小劑量阿片類藥物可明顯改善連續(xù)硬脊膜外間隙阻滯的鎮(zhèn)痛效果。本文檔共138頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分禁忌證絕對(duì)禁忌證1.不愿意接受神經(jīng)阻滯或拒絕在協(xié)議書上簽字的患者。2.對(duì)所用藥物存在真正過敏反應(yīng)的患者。真正過敏主要是發(fā)生在酯類局部麻醉藥（普魯卡因、丁卡因、氯普魯卡因），對(duì)酰胺類局部麻醉藥（利多卡因、布比卡因、羅哌卡因）真正過敏的情況極為罕見。3.注射部位存在感染。4.凝血功能障礙。本文檔共138頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分禁忌證相對(duì)禁忌證1.在某些臨床情況下，采用神經(jīng)阻滯可掩蓋不良并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，例如對(duì)可能并發(fā)筋膜室綜合征的近期骨折肢體實(shí)施持續(xù)時(shí)間過長的周圍神經(jīng)阻滯。2.在過度勞累、衰弱和低血容量患者，無論是注射藥物所產(chǎn)生的效應(yīng)還是交感神經(jīng)阻滯效應(yīng)，均可導(dǎo)致嚴(yán)重心血管系統(tǒng)功能損害。本文檔共138頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分對(duì)治療醫(yī)師的要求1.最關(guān)鍵的是要具備實(shí)施局部麻醉操作所需的專業(yè)知識(shí)，并具有豐富的操作經(jīng)驗(yàn)。全面了解各種疼痛綜合征及其評(píng)估、可能的治療方法以及治療所帶來的可能不良反應(yīng)和并發(fā)癥亦十分重要。2.詳細(xì)了解與操作技術(shù)有關(guān)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。本文檔共138頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分對(duì)治療醫(yī)師的要求3.詳細(xì)了解局部麻醉實(shí)施過程中可能發(fā)生的不良反應(yīng)、并發(fā)癥及其相應(yīng)的預(yù)防措施和處理方法。4.在整個(gè)操作過程中，動(dòng)作宜熟練而輕柔。不適宜在疼痛患者身上練習(xí)神經(jīng)阻滯操作技術(shù)。5.通曉神經(jīng)阻滯操作可產(chǎn)生的預(yù)期效果。本文檔共138頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分患者的評(píng)估

治療前必須對(duì)患者及其所患疼痛性疾病進(jìn)行全面評(píng)估，以決定：①能否實(shí)施神經(jīng)阻滯操作；②如果能夠?qū)嵤┥窠?jīng)阻滯操作，哪種技術(shù)最為合適。在對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估之前，常?？烧?qǐng)患者記錄疼痛日記，具體內(nèi)容包括疼痛的程度、活動(dòng)能力、睡眠和其他相關(guān)癥狀。本文檔共138頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分患者的評(píng)估

1.病史特別是與疼痛有關(guān)的記錄，包括疼痛的類型、部位、加重和緩解的因素以及曾經(jīng)用過的藥物。病史記錄應(yīng)包括患者疼痛日記的內(nèi)容。2.體格檢查重點(diǎn)是神經(jīng)系統(tǒng)檢查，尤其是對(duì)病變部位的檢查。3.復(fù)習(xí)既往檢查的結(jié)果必要時(shí)實(shí)施其他檢查項(xiàng)目。本文檔共138頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分患者的評(píng)估4.利用疼痛測量工具例如視覺模擬評(píng)分法和疼痛評(píng)估問卷調(diào)查表（例如McGill疼痛問卷調(diào)查表和明尼蘇達(dá)州多形式個(gè)性調(diào)查表）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。5.心理學(xué)或精神病學(xué)評(píng)估，以排除患者的精神性疼痛。此類患者采用神經(jīng)阻滯療法的效果往往欠佳。本文檔共138頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分注意事項(xiàng)1.對(duì)原因不明的疼痛，務(wù)必在明確病因診斷后再實(shí)施神經(jīng)阻滯治療，以免延誤病情，例如腫瘤。2.特殊情況，在診斷性檢查中給予神經(jīng)阻滯，以減輕患者的痛苦。3.切忌“以痛為因、頭痛治頭、腳痛治腳，”甚至“哪痛打哪”(痛點(diǎn)注射)。本文檔共138頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分注意事項(xiàng)4.對(duì)于患有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，全身情況很差、高齡患者應(yīng)慎用。5.對(duì)于患有嚴(yán)重高血壓、糖尿病，活動(dòng)性潰瘍、妊娠初期等情況者進(jìn)行神經(jīng)阻滯時(shí)，應(yīng)慎用激素。本文檔共138頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分患者知情同意

如果擬采用一種神經(jīng)阻滯技術(shù)，治療醫(yī)師必需將有關(guān)注意事項(xiàng)、實(shí)施的目的（是診斷性、治療性還是預(yù)測性阻滯）、預(yù)期的阻滯效果（短期效果和長期效果）和推薦應(yīng)用的次數(shù)告訴患者。告訴患者該阻滯操作可能產(chǎn)生的危險(xiǎn)性和不良反應(yīng)，與患者探討如何將危險(xiǎn)性降低到最低程度并使其感覺最為舒適。請(qǐng)患者簽署一份詳細(xì)說明操作過程及其危險(xiǎn)的知情同意書面協(xié)議。本文檔共138頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分操作室和操作設(shè)備

應(yīng)在足以容納患者、擔(dān)架、監(jiān)護(hù)設(shè)備、X-線透視設(shè)備及其他必需設(shè)備的房間內(nèi)實(shí)施神經(jīng)阻滯操作。應(yīng)準(zhǔn)備好能夠及時(shí)覺察不良反應(yīng)和并發(fā)癥的監(jiān)測儀器以及進(jìn)行有關(guān)處理的設(shè)備。例如氧氣、喉鏡、面罩、呼吸囊、氣管導(dǎo)管和吸引器，并應(yīng)將呼吸道管理器具以及處理操作并發(fā)癥和復(fù)蘇的藥物放在易于拿取的地方。準(zhǔn)備好一輛急救推車，車內(nèi)裝有處理心臟驟停的必需藥品和設(shè)備（例如除顫器）。本文檔共138頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分助手實(shí)施神經(jīng)阻滯操作的醫(yī)師身邊應(yīng)有一名熟悉操作過程、所需器具及其應(yīng)用和意外情況處理的助手。除了協(xié)助操作者擺好體位之外，助手還應(yīng)注意增加患者的舒適性和處理操作過程中可能發(fā)生的意外情況。本文檔共138頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分患者的安全、舒適和監(jiān)測

除了應(yīng)用極小劑量局部麻醉藥的微小神經(jīng)阻滯技術(shù)之外，所有患者均應(yīng)開放1條靜脈通路，并緩慢輸注液體使之保持暢通。這樣可確保在必要的情況下能夠快速輸入液體和藥物（鎮(zhèn)靜藥物、鎮(zhèn)痛藥物或復(fù)蘇藥物）。本文檔共138頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分患者的安全、舒適和監(jiān)測在給患者應(yīng)用各種阻滯前藥物之前，應(yīng)測量其生命體征。在整個(gè)操作過程中，應(yīng)連續(xù)（心電圖和脈搏氧飽和度監(jiān)測）或頻繁地間斷（每3～5min測量1次血壓）監(jiān)測患者的生命體征。本文檔共138頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分患者的安全、舒適和監(jiān)測許多患者對(duì)諸如神經(jīng)阻滯之類的操作懷有憂慮、緊張、害怕甚至恐懼的心理。因此，操作前應(yīng)常規(guī)應(yīng)用小劑量的短效阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥物。常用藥物包括：芬太尼，0.5～1.0μg/kg，靜脈注射；咪達(dá)唑侖10～20μg/kg，靜脈注射；魯米鈉1.0～1.5mg/kg，靜脈注射；丙泊酚0.25～0.50mg/kg。

本文檔共138頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分患者的安全、舒適和監(jiān)測在老年人、小兒和體弱患者應(yīng)適當(dāng)減小鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)靜藥物的劑量。如果阻滯前用藥的中樞效應(yīng)能夠干擾患者對(duì)阻滯效應(yīng)的主觀判斷（例如，在實(shí)施診斷性或預(yù)測性阻滯的情況下），則應(yīng)列為相對(duì)禁忌證。所有鎮(zhèn)靜藥物和鎮(zhèn)痛藥物均可導(dǎo)致某種程度的呼吸抑制，所以用藥后應(yīng)給患者輔助吸氧，并加強(qiáng)監(jiān)測。本文檔共138頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)阻滯藥物

實(shí)施局部神經(jīng)阻滯時(shí)應(yīng)采用不含防腐劑的局部麻醉藥，因?yàn)檫@種制劑的pH值較高，并且防腐劑可增加發(fā)生神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)，尤其是椎管內(nèi)注射時(shí)。腎上腺素應(yīng)在實(shí)施神經(jīng)阻滯時(shí)加入到局部麻醉藥溶液中，不要采用含有腎上腺素的市售局部麻醉藥溶液，因?yàn)槠鋚H值極低且含有防腐劑，有導(dǎo)致神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)。神經(jīng)阻滯中常用的腎上腺素濃度為1：200000（5μg/ml）

本文檔共138頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分穿刺針的選擇皮下浸潤阻滯時(shí)，采用長2.5cm的25～30號(hào)穿刺針。周圍神經(jīng)阻滯時(shí)，采用22號(hào)穿刺針。在實(shí)施腹腔叢或腹下叢等深部阻滯時(shí)，則最好是采用18號(hào)或20號(hào)穿刺針，以利于控制穿刺進(jìn)針方向和容易進(jìn)行回抽試驗(yàn)。

本文檔共138頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分穿刺針的選擇在神經(jīng)阻滯時(shí)建議應(yīng)用短斜面穿刺針；這種穿刺針導(dǎo)致神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)性較小。與具有長斜面的銳利穿刺針相比較，短斜面的鈍穿刺針引起的神經(jīng)損傷程度較輕。采用短斜面鈍穿刺針還可更精確感受穿刺過程中的解剖層次。本文檔共138頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分穿刺針的選擇為了最大程度地避免組織損傷和減輕不適感，應(yīng)采用口徑最細(xì)小的穿刺針；但是，穿刺針的口徑亦應(yīng)足夠大，以便于順利注入局部麻醉藥液和在穿刺針誤入血管后可相當(dāng)容易地回抽出血液。本文檔共138頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分穿刺針的選擇在使用一次性長斜面穿刺針時(shí)還要注意，制作這些穿刺針的金屬比較軟。在穿刺針針尖碰到骨面（肋骨或椎骨）后，其可形成一彎曲或倒勾。當(dāng)穿刺針穿過神經(jīng)、血管和組織時(shí)，該倒勾可導(dǎo)致明顯的損傷。直接觀察穿刺針針尖是否存在變形或者將穿刺針針尖穿過無菌棉或紗布時(shí)常?？砂l(fā)現(xiàn)該問題。本文檔共138頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分穿刺針的選擇如果在神經(jīng)阻滯操作中需要正確掌握穿刺進(jìn)針的深度，在穿刺針的針干上部還應(yīng)帶有可移動(dòng)的深度標(biāo)記器。穿刺針最好帶有半透明的接口，以在其誤入血管內(nèi)時(shí)便于觀察血液回流的情況。本文檔共138頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分穿刺針的選擇在穿刺針上直接連接延長管相當(dāng)有用，可方便多次注射給藥時(shí)撤換注射器和避免穿刺針移位，例如注射局部麻醉藥或神經(jīng)毀損性藥物前需要在X線透視下注入造影劑證實(shí)穿刺針位置的情況。

本文檔共138頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分穿刺針的選擇蛛網(wǎng)膜下隙阻滯時(shí)，采用25～27號(hào)穿刺針。本文檔共138頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分穿刺針的選擇小口徑蛛網(wǎng)膜下隙穿刺針（25號(hào)、26號(hào)或29號(hào)）難以經(jīng)皮膚和皮下組織直接置入，可采用引導(dǎo)針進(jìn)行輔助。使用引導(dǎo)針的優(yōu)點(diǎn)是可避免蛛網(wǎng)膜下隙穿刺針與皮膚的直接接觸，以防止皮膚嵌入穿刺針以及將表皮組織和細(xì)菌帶入蛛網(wǎng)膜下隙。專用引導(dǎo)針一般為18或20號(hào)，亦可采用一次性18號(hào)穿刺針代替。本文檔共138頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分穿刺針的選擇硬脊膜外間隙阻滯時(shí)，采用各種特制的硬脊膜外間隙穿刺針。本文檔共138頁；當(dāng)前第70頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分注射器的選擇合適的注射器可相當(dāng)容易地將所需容量的局部麻醉藥液準(zhǔn)確注射在擬阻滯的部位，從而有助于局部麻醉操作。因此，在神經(jīng)阻滯時(shí)選擇合適型號(hào)的注射器十分重要。如果注射器太大則難以使用，太小則需要反復(fù)進(jìn)行充藥，有可能在連接和卸除注射器的過程中使穿刺針發(fā)生移位。本文檔共138頁；當(dāng)前第71頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分注射器的選擇如果需要注入的局部麻醉藥液容量較大或需要多次注入不同種類的局部麻醉藥液，最好不要將注射器直接連接在穿刺針上，可在兩者之間連接一個(gè)靜脈輸液延長管。本文檔共138頁；當(dāng)前第72頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分注射器的選擇如果需要使用大容量注射器（10～20ml），則應(yīng)采用帶有三環(huán)裝置的注射器，其可使操作者的拇指和其他手指套入，以更好地控制局部麻醉藥的注射操作，并且僅用一只手即可。本文檔共138頁；當(dāng)前第73頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分注射器的選擇更重要的是，注射器應(yīng)回抽方便，以便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)誤入血管內(nèi)的意外情況最好使用容量為3ml、5ml或10ml的注射器。本文檔共138頁；當(dāng)前第74頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)阻滯導(dǎo)管

目前已有多種類型可被放置在蛛網(wǎng)膜下隙、硬脊膜外間隙內(nèi)以及周圍神經(jīng)和神經(jīng)叢附近的導(dǎo)管，以進(jìn)行連續(xù)給藥。各類導(dǎo)管之間的差別主要是制造材料和物理性質(zhì)的不同。制造局部麻醉導(dǎo)管理想材料所應(yīng)具有的特性包括：①屬于可置入體內(nèi)的醫(yī)用材料；②無刺激作用；③張力和柔軟度適中，不僅可抗過度牽拉，而且也便于置管操作和避免置管過程中將其折斷。本文檔共138頁；當(dāng)前第75頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)阻滯導(dǎo)管導(dǎo)管的外徑應(yīng)小至能夠較容易地通過穿刺針，管腔的內(nèi)徑應(yīng)大到能夠較容易地注射局部麻醉藥液以及回抽血液和腦脊液。導(dǎo)管管壁的厚度應(yīng)達(dá)到能夠抗管腔扭曲和阻塞。本文檔共138頁；當(dāng)前第76頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)阻滯導(dǎo)管導(dǎo)管前端應(yīng)光滑、圓鈍和柔軟，以防止穿破血管、硬脊膜和損傷神經(jīng)。導(dǎo)管前端可帶有數(shù)個(gè)側(cè)孔，以利于局部麻醉藥液的擴(kuò)散分布。導(dǎo)管表面應(yīng)有刻度標(biāo)記，以方便了解插入的深度

。本文檔共138頁；當(dāng)前第77頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)阻滯專用導(dǎo)管神經(jīng)刺激型導(dǎo)管神經(jīng)阻滯穿刺針導(dǎo)管本文檔共138頁；當(dāng)前第78頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分注射泵

連續(xù)輸注局部麻醉藥或局部麻醉藥-鎮(zhèn)痛藥物混合液已被廣泛應(yīng)用于手術(shù)麻醉、長期手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療和慢性疼痛治療等。目前已有多種能夠用于連續(xù)輸注局部麻醉藥的泵裝置，主要包括靜脈滴注泵、帶有持續(xù)背景輸注的患者自控鎮(zhèn)痛泵和注射器泵等。本文檔共138頁；當(dāng)前第79頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分濾器濾器最基本的功能是濾除細(xì)菌。有些設(shè)計(jì)方式可排除大小為0.22μm的顆粒。玻璃安瓶的細(xì)小碎片亦能被濾除。由于濾器內(nèi)碎片聚集可使其阻力增加，因此在使用后應(yīng)每24h更換。流量控制器濾器本文檔共138頁；當(dāng)前第80頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分局部麻醉推車

在實(shí)施神經(jīng)阻滯的操作間內(nèi)，最高好是有一臺(tái)下面可存放無菌包、藥品和其他設(shè)備的格架式可移動(dòng)推車，即局部麻醉推車，這樣可使局部麻醉操作的方便性、有效性和靈活性得到進(jìn)一步的提高。本文檔共138頁；當(dāng)前第81頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)阻滯的輔助設(shè)備

本文檔共138頁；當(dāng)前第82頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)刺激器神經(jīng)刺激器能夠?qū)⑿×?、可調(diào)性電流輸送至探觸性穿刺針，當(dāng)探觸性穿刺針距離神經(jīng)很近時(shí)，可使其發(fā)生去極化，從而有助于對(duì)擬阻滯神經(jīng)的定位。本文檔共138頁；當(dāng)前第83頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)刺激器由于采用神經(jīng)刺激器時(shí)不需要誘發(fā)出異感即可達(dá)到定位周圍神經(jīng)位置的目的；因此可在以下患者進(jìn)行神經(jīng)阻滯操作：①深度鎮(zhèn)靜處理的患者或無意識(shí)的患者；②不能與其溝通和合作能力差的患者；③因解剖結(jié)構(gòu)變異而導(dǎo)致神經(jīng)定位困難的患者。本文檔共138頁；當(dāng)前第84頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)刺激器應(yīng)具有的性能

應(yīng)用于神經(jīng)阻滯的神經(jīng)刺激器應(yīng)具備下列幾個(gè)重要特點(diǎn)：1.神經(jīng)刺激器輸出的電流量應(yīng)恒定。由于各類組織和穿刺針的阻抗可在1～20Ω范圍內(nèi)變動(dòng)，所以電流量的變化能夠干擾將穿刺針前端準(zhǔn)確定位在目標(biāo)神經(jīng)附近。2.輸出電流量的數(shù)值應(yīng)清晰可見，最好是采用數(shù)字形式表示，以便于確定誘發(fā)有效神經(jīng)刺激的最小電流量。3.神經(jīng)刺激器的輸出刻度盤應(yīng)大而便于調(diào)節(jié)，刻度標(biāo)示應(yīng)與輸出電流量呈線性關(guān)系。本文檔共138頁；當(dāng)前第85頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)刺激器應(yīng)具有的性能4.應(yīng)標(biāo)明導(dǎo)聯(lián)的極性，并應(yīng)將負(fù)極端連接到穿刺針上。5.刺激脈沖的波寬應(yīng)?。ɡ硐胫禐?0～100μs），以利于準(zhǔn)確判斷穿刺針與周圍神經(jīng)之間的距離。6.應(yīng)具有電池指示標(biāo)記，以免電池輸出的電量不足而出現(xiàn)對(duì)神經(jīng)刺激的反應(yīng)減弱。7.連接導(dǎo)線和連線夾應(yīng)具有高質(zhì)量和低阻力的特點(diǎn)，以免神經(jīng)刺激器顯示的電流讀數(shù)不準(zhǔn)確。本文檔共138頁；當(dāng)前第86頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)刺激器為了方便操作中調(diào)節(jié)神經(jīng)刺激器的電流輸出，一些神經(jīng)刺激器還配備有腳踏裝置。通過腳踏控制電流輸出不僅可免除助手的幫助，而且可提供更便捷的電流輸出控制，這樣操作者無須助手幫助就可實(shí)施神經(jīng)阻滯。本文檔共138頁；當(dāng)前第87頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)刺激器與穿刺針的連接在采用神經(jīng)刺激器輔助實(shí)施神經(jīng)阻滯時(shí)，穿刺針電極的選擇非常重要。當(dāng)陰極（通常標(biāo)記為白色）端與穿刺針相連接時(shí)，產(chǎn)生去極化所需的電流量比應(yīng)用陽極（通常標(biāo)記為紅色）作為穿刺針刺激端要小得多。這是由優(yōu)勢(shì)性陰極刺激所造成的：當(dāng)探觸性穿刺針為負(fù)極時(shí)，電流將向穿刺針方向流動(dòng)，可引起神經(jīng)去極化。如果探觸性穿刺針為正極，電流將自穿刺針前端流出，可引起神經(jīng)超級(jí)化，從而其需要4倍的電流量。

本文檔共138頁；當(dāng)前第88頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)刺激器的優(yōu)點(diǎn)

在定位目標(biāo)神經(jīng)時(shí)無需尋找異感，也無需患者的合作，而且可用于深度鎮(zhèn)靜或處于麻醉狀態(tài)的患者。應(yīng)用神經(jīng)刺激器輔助神經(jīng)阻滯很容易掌握，事實(shí)上通過準(zhǔn)確定位目標(biāo)神經(jīng)可縮短神經(jīng)阻滯操作所需的時(shí)間，提高神經(jīng)阻滯的效果。可提高非熟練操作者的成功率。如果采用非絕緣型穿刺針，亦不影響穿刺針穿過皮膚、組織的感覺?？山档蜕窠?jīng)損傷的發(fā)生率。本文檔共138頁；當(dāng)前第89頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)刺激器的缺點(diǎn)在穿刺針針尖距離目標(biāo)神經(jīng)還有一定距離時(shí)，即有可能刺激神經(jīng)引起肌肉運(yùn)動(dòng)。例如，如果刺激電流太大，在實(shí)施臂叢或腰叢阻滯時(shí)，穿刺針針尖在神經(jīng)鞘外就可產(chǎn)生神經(jīng)刺激作用。如果在此部位注射局部麻醉藥，將造成神經(jīng)阻滯失敗。本文檔共138頁；當(dāng)前第90頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分影像學(xué)設(shè)備

為了提神經(jīng)阻滯的成功率或解決極度困難患者或特殊情況下的局部神經(jīng)阻滯操作問題，目前提倡輔助使用一些影象學(xué)設(shè)備，例如采用X線透視或計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）引導(dǎo)等放射影像學(xué)技術(shù)來定位穿刺針的位置；應(yīng)用多普勒或超聲引導(dǎo)定位神經(jīng)或其相關(guān)血管結(jié)構(gòu)等。本文檔共138頁；當(dāng)前第91頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分應(yīng)用影像學(xué)檢查定位的適應(yīng)證

因體表標(biāo)記差或解剖結(jié)構(gòu)異常，預(yù)計(jì)尋找目標(biāo)神經(jīng)存在困難，例如惡性肥胖或脊柱畸形患者實(shí)施硬脊膜外間隙阻滯時(shí)，前后位和/或側(cè)位X線檢查可能是確證穿刺針針尖位于硬脊膜外間隙的唯一方法。預(yù)進(jìn)行阻滯的神經(jīng)或神經(jīng)叢的位置深，例如閉孔神經(jīng)、腹腔神經(jīng)、腹腔叢和腰交感神經(jīng)等。計(jì)劃實(shí)施神經(jīng)損毀術(shù)，例如三叉神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)。本文檔共138頁；當(dāng)前第92頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分超聲輔助神經(jīng)阻滯技術(shù)超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯是近年來興起的新型神經(jīng)阻滯技術(shù)，是通過超聲影像學(xué)技術(shù)來定位目標(biāo)神經(jīng)。在神經(jīng)阻滯操作中，超聲成像技術(shù)能夠：①使操作者觀察到神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)叢和周圍神經(jīng)）及其周圍組織結(jié)構(gòu)（例如血管和胸膜）；②引導(dǎo)穿刺針向目標(biāo)神經(jīng)推進(jìn)；③觀察局部麻醉藥擴(kuò)散情況，其最大優(yōu)點(diǎn)是能夠?qū)崟r(shí)觀察目標(biāo)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)。該技術(shù)有望提高神經(jīng)阻滯操作的成功率和減少并發(fā)癥。本文檔共138頁；當(dāng)前第93頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分超聲輔助神經(jīng)阻滯技術(shù)本文檔共138頁；當(dāng)前第94頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分超聲輔助神經(jīng)阻滯技術(shù)神經(jīng)成像最常應(yīng)用橫斷面和縱斷面。當(dāng)探頭是垂直于神經(jīng)長軸時(shí)，橫斷面（或短軸面）圖像顯示神經(jīng)為圓形或橢圓形，神經(jīng)內(nèi)部的神經(jīng)纖維束顯示為低回聲圖像，其外部包繞著強(qiáng)回聲的神經(jīng)外膜。當(dāng)探頭是平行于神經(jīng)長軸時(shí)，縱斷面圖像顯示神經(jīng)為伴有細(xì)長低回聲束樣成分（神經(jīng)纖維束）的管狀結(jié)構(gòu)，其間混雜有強(qiáng)回聲帶狀結(jié)構(gòu)（神經(jīng)纖維束間的神經(jīng)外膜）

本文檔共138頁；當(dāng)前第95頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分超聲輔助神經(jīng)阻滯技術(shù)

肌間溝區(qū)臂叢的超聲成像檢查

SCM：胸鎖乳突肌；ASM：前斜角?。籑SM：中斜角??；IJ：頸內(nèi)靜脈；CA：頸動(dòng)脈；VA：椎動(dòng)脈；箭頭標(biāo)記：肌間溝內(nèi)的臂叢根。本文檔共138頁；當(dāng)前第96頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分超聲輔助神經(jīng)阻滯技術(shù)鎖骨上區(qū)臂叢的超聲成像檢查鎖骨上區(qū)臂叢的超聲影像。SCM：胸鎖乳突?。籄SM：前斜角??；SA：鎖骨下動(dòng)脈；RIB1：第一肋；箭頭標(biāo)記位于肌間隙最遠(yuǎn)端部分、鎖骨下動(dòng)脈上外側(cè)的臂叢。本文檔共138頁；當(dāng)前第97頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分腹股溝區(qū)的股神經(jīng)超聲成像檢查腹股溝區(qū)股神經(jīng)的超聲影像。V：股靜脈；A：股動(dòng)脈；N：股神經(jīng)。本文檔共138頁；當(dāng)前第98頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)阻滯的穿刺操作技術(shù)在開始神經(jīng)阻滯操作前，應(yīng)檢查所有的器械，并擦干所有的消毒液。在可能的情況下，應(yīng)始終保持這些器械位于患者的視線之外。在使用粗大或鉛筆尖式穿刺針時(shí)，首先應(yīng)采用銳利的破皮針在局部麻醉藥皮丘上穿刺一小孔，以便于穿刺針的刺入。本文檔共138頁；當(dāng)前第99頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)阻滯的穿刺操作技術(shù)操作者將非優(yōu)勢(shì)手靠在患者身體上并用拇指和食指握住穿刺針針尾部可使穿刺針保持穩(wěn)定，尤其是在實(shí)施椎管內(nèi)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯和鎖骨上臂叢阻滯時(shí)。本文檔共138頁；當(dāng)前第100頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)阻滯的穿刺操作技術(shù)在周圍神經(jīng)阻滯操作時(shí)亦可采用雙手固定技術(shù),即操作者將用于定位的非優(yōu)勢(shì)手的手指牢固按壓在預(yù)定的穿刺進(jìn)針部位，然后將握持穿刺針的優(yōu)勢(shì)手放置在定位手的上方，并把不參與操作的優(yōu)勢(shì)手手指依托在患者身體上，以防止定位手的手指發(fā)生移動(dòng)和按壓深度發(fā)生改變。本文檔共138頁；當(dāng)前第101頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)阻滯的穿刺操作技術(shù)在改變穿刺針進(jìn)針方向時(shí)，后退穿刺針的距離十分重要。在后退穿刺針的距離太短時(shí)，無論穿刺針尾部的角度改變有多大，實(shí)際上穿刺針的方向可能并沒有改變。這樣可能會(huì)使穿刺針沿曲線途徑走行，有導(dǎo)致其斷裂的危險(xiǎn)。本文檔共138頁；當(dāng)前第102頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)阻滯的穿刺操作技術(shù)最好是將穿刺針退回至可變形的組織（例如皮下組織）中，然后在不彎曲穿刺針的情況下重新調(diào)整穿刺進(jìn)針方向。本文檔共138頁；當(dāng)前第103頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)阻滯的穿刺操作技術(shù)在神經(jīng)阻滯穿刺操作中，持續(xù)保持穿刺針通暢甚為重要，因?yàn)榇┐提樶樓蛔枞墒股窠?jīng)阻滯操作中常用的阻力消失試驗(yàn)和回抽試驗(yàn)等安全措施失效。本文檔共138頁；當(dāng)前第104頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)阻滯的穿刺操作技術(shù)如果采用針腔已出現(xiàn)部分或完全阻塞的穿刺針進(jìn)行穿刺操作，不僅可導(dǎo)致穿刺目標(biāo)定位困難，而且亦可增加神經(jīng)損傷和穿刺針誤入血管內(nèi)的危險(xiǎn)，尤其是在大血管和重要臟器附近（例如腹腔叢阻滯）或者是椎管內(nèi)實(shí)施神經(jīng)阻滯操作時(shí)。本文檔共138頁；當(dāng)前第105頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)阻滯的穿刺操作技術(shù)如果使用帶針芯的穿刺針，在穿刺進(jìn)針過程中應(yīng)保持針芯與穿刺針前端斜面緊密相貼，以免組織嵌入穿刺針導(dǎo)致其前端阻塞。如果穿刺進(jìn)針過程中觸及骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，切忌暴力盲目繼續(xù)進(jìn)針，以防穿刺針針腔阻塞或穿刺針針尖發(fā)生彎曲。本文檔共138頁；當(dāng)前第106頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)阻滯的穿刺操作技術(shù)一旦懷疑穿刺針針腔發(fā)生阻塞，應(yīng)立即拔出進(jìn)行檢查。如果證實(shí)穿刺針已被組織碎片或凝血塊所阻塞，應(yīng)采用裝有生理鹽水或局部麻醉藥的2ml注射器進(jìn)行沖洗或者是插入針芯將阻塞物排出。本文檔共138頁；當(dāng)前第107頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分穿刺針阻塞

的處理本文檔共138頁；當(dāng)前第108頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)定位

獲得滿意神經(jīng)阻滯效果的首要條件就是要準(zhǔn)確掌握解剖學(xué)知識(shí)。由于解剖變異以及許多神經(jīng)是位于機(jī)體的深部，所以證實(shí)穿刺針針尖位于神經(jīng)附近需要客觀的證據(jù)。目前常用的方法包括異感法和神經(jīng)刺激器技術(shù)。本文檔共138頁；當(dāng)前第109頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)定位誘發(fā)異感的確可保證穿刺針針尖十分接近神經(jīng)部位，并且可增加神經(jīng)阻滯的成功率。但是，由于異感是一種主觀感覺，所以即使是反應(yīng)靈敏和合作的患者也可能誤解異感的含義，在定位神經(jīng)十分困難的情況下更是如此。本文檔共138頁；當(dāng)前第110頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)定位在通過誘發(fā)異感來定位目標(biāo)神經(jīng)時(shí)，必須謹(jǐn)防神經(jīng)內(nèi)注射情況的發(fā)生，因?yàn)槠淇蓪?dǎo)致永久性神經(jīng)損害。為了避免該問題的發(fā)生，在誘發(fā)出異感后應(yīng)稍后退穿刺針（0.5～1mm），并在注射藥物早期嚴(yán)密注意患者是否出現(xiàn)不適感，如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重不適感或疼痛，應(yīng)立即停止藥物注射，并需進(jìn)一步后退穿刺針。本文檔共138頁；當(dāng)前第111頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)定位在應(yīng)用神經(jīng)刺激器技術(shù)實(shí)施神經(jīng)阻滯時(shí)，大多數(shù)情況下適合應(yīng)用B型斜面絕緣型穿刺針，首先將負(fù)極與穿刺針相連接，正極與患者相連接，并作為地線。雖然正極可連接到患者體表的任何部位，但最好不要讓刺激電流通過心臟。本文檔共138頁；當(dāng)前第112頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)定位將神經(jīng)刺激器的輸出電流強(qiáng)度調(diào)節(jié)至1～2mA。然后將穿刺針刺向預(yù)計(jì)的穿刺部位，并向目標(biāo)神經(jīng)附近推進(jìn)。在使用絕緣型穿刺針的情況下，當(dāng)穿刺針針尖接近預(yù)阻滯的神經(jīng)時(shí)，肌肉收縮的幅度增大，但當(dāng)穿刺針針尖越過神經(jīng)時(shí)，肌肉收縮的幅度減弱，甚至消失。本文檔共138頁；當(dāng)前第113頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)定位穿刺針前端距離目標(biāo)神經(jīng)1cm穿刺針前端到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)部位穿刺針前端超過目標(biāo)神經(jīng)0.5cm穿刺針前端超過目標(biāo)神經(jīng)1cm本文檔共138頁；當(dāng)前第114頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)定位然后后退穿刺針，直到再次誘發(fā)出最大幅度的肌肉收縮。將神經(jīng)刺激器的電流輸出強(qiáng)度逐漸降低至能引起神經(jīng)刺激和肌肉收縮的最低強(qiáng)度（通常低于0.5mA）。當(dāng)應(yīng)用最小神經(jīng)刺激器輸出強(qiáng)度即可誘發(fā)出最強(qiáng)神經(jīng)刺激反應(yīng)時(shí)，意味著穿刺針針尖就位于最靠近神經(jīng)的位置。本文檔共138頁；當(dāng)前第115頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)定位在正確定位神經(jīng)之后，回抽注射器，然后注入1.5%利多卡因1～2ml。注射局部麻醉藥后肌肉收縮的幅度可立即減弱或完全消失。注入1.5%利多卡因1～2ml本文檔共138頁；當(dāng)前第116頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)定位如果注射試驗(yàn)劑量的局部麻醉藥后肌肉收縮幅度沒有減弱，則可能是穿刺針已經(jīng)穿過了預(yù)阻滯的神經(jīng)，應(yīng)慢慢后退穿刺針并重復(fù)上述操作。本文檔共138頁；當(dāng)前第117頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)定位在神經(jīng)刺激器輔助下迅速成功定位神經(jīng)主要取決于：能否保持穿刺針的位置穩(wěn)定（即便是有經(jīng)驗(yàn)的操作者也很難做到）；首次操作能否將穿刺針定位于合適的深度，并找到其正確的方位。在很多情況下此操作屬試驗(yàn)性，常常會(huì)有錯(cuò)誤發(fā)生。隨著穿刺針和神經(jīng)之間位置的改變，需要增加或降低刺激電流的強(qiáng)度。本文檔共138頁；當(dāng)前第118頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)定位關(guān)鍵是要記住：每次僅能改變其中的一項(xiàng)參數(shù)，例如穿刺的深度、穿刺針的角度和刺激電流的強(qiáng)度。本文檔共138頁；當(dāng)前第119頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分阻滯效果的判斷和測試

在注射局部麻醉藥后，觀察阻滯作用的起效情況有兩個(gè)目的：①神經(jīng)阻滯的分布和效果能否滿足擬實(shí)施阻滯的要求；②提醒治療醫(yī)師阻滯平面擴(kuò)散是否過度廣泛以及患者是否可發(fā)生諸如低血壓之類的并發(fā)癥。本文檔共138頁；當(dāng)前第120頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分阻滯效果的判斷和測試與臨床麻醉時(shí)不同，在疼痛治療時(shí)，患者疼痛緩解是說明神經(jīng)阻滯起效的最佳指征。神經(jīng)阻滯作用起效的有用的臨床表現(xiàn)包括：神經(jīng)或神經(jīng)叢支配區(qū)的血管擴(kuò)張；上肢或下肢變得沉重以及在蛛網(wǎng)膜下隙阻滯或硬脊膜外間隙阻滯時(shí)患者的血壓出現(xiàn)一定程度的降低。本文檔共138頁；當(dāng)前第121頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分阻滯效果的判斷和測試如果是采用神經(jīng)阻滯輔助其他治療方法，為了驗(yàn)證神經(jīng)阻滯的分布和效果能否滿足需要，亦可使用鈍針（例如安全別針）或浸有乙醇的拭子來檢驗(yàn)阻滯效果。本文檔共138頁；當(dāng)前第122頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)阻滯后神經(jīng)損傷的預(yù)防無菌技術(shù)大多數(shù)的神經(jīng)阻滯操作均為單純皮下注射。但是目前已知神經(jīng)阻滯操作可引發(fā)感染，并能導(dǎo)致明顯的殘疾。由于感染并發(fā)癥幾乎可被完全避免，所以在實(shí)施神經(jīng)阻滯時(shí)應(yīng)盡力遵守嚴(yán)格的無菌操作技術(shù)。短斜面絕緣型穿刺針穿刺針的短斜面設(shè)計(jì)有助于預(yù)防神經(jīng)刺破情況的發(fā)生。目前臨床上已廣泛應(yīng)用絕緣型穿刺針，在應(yīng)用神經(jīng)刺激器的情況下，絕緣型穿刺針可使穿刺進(jìn)針操作更加準(zhǔn)確。本文檔共138頁；當(dāng)前第123頁；編輯于星期二\3點(diǎn)46分神經(jīng)阻滯后神經(jīng)損傷的預(yù)防每次神經(jīng)阻滯操作均采用合適長度的穿刺針應(yīng)避免采用過長的穿刺針實(shí)施神經(jīng)阻滯操作，例如在肌間溝臂叢阻滯時(shí)禁止采用長度超過50mm的穿刺針。另外，與使用過長的穿刺針相比，采用合適長度的穿刺針可使穿刺進(jìn)針操作更準(zhǔn)確。穿刺針的推進(jìn)