深靜脈血栓評(píng)估、預(yù)防及護(hù)理

深靜脈血栓的評(píng)估、預(yù)防與護(hù)理骨科張景景2017.6本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分深靜脈血栓的評(píng)估、預(yù)防與護(hù)理本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分目錄深靜脈血栓的概述12深靜脈血栓的評(píng)估3深靜脈血栓的預(yù)防4深靜脈血栓的處理和護(hù)理本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分深靜脈血栓的概述1本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分深靜脈血栓形成（DVT）概念DVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢：血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞征(VTE)。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分下肢靜脈解剖本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分下肢深靜脈血栓形成肢體制動(dòng)長(zhǎng)期臥床活動(dòng)減少手術(shù)創(chuàng)傷感染妊娠產(chǎn)后外科大手術(shù)后病因血流緩慢靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分深靜脈血栓的評(píng)估2本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分深靜脈血栓（DVT）量表簡(jiǎn)介DTV

量表年齡ＢＭＩ活動(dòng)情況特殊危險(xiǎn)因素手術(shù)外傷高危疾病本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分

評(píng)分內(nèi)容計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)年齡（歲）體質(zhì)指數(shù)（kg/m）活動(dòng)能力特殊風(fēng)險(xiǎn)創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)內(nèi)科疾病010-3016-19

131-4020-25借助輔助物活動(dòng)服用避孕藥20-35年頭部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷小手術(shù)﹤30min潰瘍引起的結(jié)腸炎241-5026-30需要人協(xié)助服用避孕藥35年以上頭胸部創(chuàng)傷脊柱創(chuàng)傷大手術(shù)貧血癥351-6031-40坐椅子：不能步行活動(dòng)懷孕或產(chǎn)褥期骨盆創(chuàng)傷急癥大手術(shù)骨盆手術(shù)胸部手術(shù)腹部手術(shù)慢性心臟病460歲以上41及以上完全臥床

下肢創(chuàng)傷整形（腰部以下）脊柱損傷心肌梗死5

惡性腫瘤6

靜脈曲張7

曾患深靜脈血栓或腦血管損傷得分

總得分：深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（Autar評(píng)分表）本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)無(wú)危險(xiǎn)≦6分低風(fēng)險(xiǎn)7-10分中風(fēng)險(xiǎn)10-14分高風(fēng)險(xiǎn)≧15分高風(fēng)險(xiǎn)每周評(píng)估兩次：周一、周四中風(fēng)險(xiǎn)每周評(píng)估一次：周一本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分深靜脈血栓的預(yù)防3本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分預(yù)防措施低風(fēng)險(xiǎn)基本措施高風(fēng)險(xiǎn)基本措施+物理措施+藥物措施中風(fēng)險(xiǎn)基本措施+物理措施本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分基本預(yù)防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕；踝泵運(yùn)動(dòng)2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺、尤其是左側(cè)3避免脫水4戒煙戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作6手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用8鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)盡早下床物理預(yù)防遵醫(yī)囑：①足底靜脈泵②間歇充氣加壓裝置③梯度壓力彈力襪下列情況禁用：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常,下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等藥物預(yù)防遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素、普通肝素

、維生素K拮抗劑等藥物慎用止血藥絕對(duì)禁忌癥：近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20X109/L；肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林相對(duì)禁忌癥：既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減小至（20～100）X109/L；類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者指南推薦的DVT的預(yù)防措施本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分基本預(yù)防措施本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分基本預(yù)防措施本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分踝泵運(yùn)動(dòng)本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分物理預(yù)防措施梯度壓力彈力襪（GCS）

足底靜脈泵（VFP）間歇充氣加壓裝置（IPC）本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分藥物預(yù)防措施本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分深靜脈血栓的處理及護(hù)理4本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分DVT類型及臨床表現(xiàn)中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。周圍型：血栓局限于小腿深靜脈從，表現(xiàn)為小腿的疼痛和壓痛?；旌闲停貉◤浡谡麠l深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，延股靜脈行程可摸到其條索狀腫塊，病人行走較困難。下肢DVT多見(jiàn)于左側(cè)且混合型較多，男性略多于女性。另外，股青腫和股白腫是下肢DVT的特殊類型，臨床上較少見(jiàn)，卻是緊急情況，需緊急手術(shù)取栓，方能挽救患肢。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分

血栓形成24~36小時(shí)20%臨床癥狀本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分觀察要點(diǎn)——觀察是重點(diǎn)1.患肢有無(wú)腫脹：最常見(jiàn)的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹?；贾[脹對(duì)深靜脈血栓確診具有較高的價(jià)值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度、色澤和感覺(jué)等。每日測(cè)量比較記錄患肢不同平面周徑。2.觀察患肢疼痛：發(fā)生時(shí)間、部位、程度，如患者感覺(jué)腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮溫升高，可能發(fā)生靜脈血栓。3.每日做1次小腿腓腸肌的捫診，如有壓痛，提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分觀察要點(diǎn)——觀察是重點(diǎn)4.行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。5.肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無(wú)胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分輔助檢查血漿D二聚體測(cè)定診斷急性DVT靈敏度＞99%，（＞500ug/L）彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分治療抗凝A溶栓B手術(shù)治療C非藥物治療D本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分普通肝素一般采用靜脈給藥低分子肝素--出血性不良反應(yīng)少溶栓藥物首選尿激酶，對(duì)急性期血栓起效快、效果好，過(guò)敏反應(yīng)少，常見(jiàn)的不良反應(yīng)是出血。A抗凝B溶栓本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分C手術(shù)取栓D其他

下腔靜脈濾器本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分護(hù)理1.絕對(duì)臥床休息10-14天，抬高患肢20?-30?，肢體制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分護(hù)理2.觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑，以判斷療效。

髕骨下10cm

本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分護(hù)理3.給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化飲食，有心力衰竭者，給予低鹽飲食，協(xié)助床上大小便，保持大便通暢，防止用力大便導(dǎo)致血栓脫落及加重心臟負(fù)荷本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分護(hù)理4.抗凝溶栓治療：用藥前了解患者有無(wú)出血性疾病，在抗凝溶栓期間要密切觀察患者的穿刺點(diǎn)、鼻腔、牙齦、皮膚有無(wú)出血，有無(wú)黑便，咖啡樣或血性嘔吐物，有無(wú)意識(shí)模糊、偏癱、失語(yǔ)等，并密切注意凝血機(jī)制。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分護(hù)理5.出血的護(hù)理：最常見(jiàn)的并發(fā)癥，加強(qiáng)巡視，記錄用藥的時(shí)間、劑量、給藥途徑，患者的凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及相應(yīng)的檢查化驗(yàn)結(jié)果。6.心理護(hù)理：DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔(dān)心預(yù)后，患者長(zhǎng)期臥床，接觸的人少，講話的機(jī)會(huì)少，護(hù)士要主動(dòng)與患者交談，態(tài)度誠(chéng)懇，讓患者發(fā)泄內(nèi)心的抑郁，運(yùn)用科學(xué)理論講解疾病相關(guān)知識(shí)，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分并發(fā)癥出血（最常見(jiàn)）肺栓塞（最嚴(yán)重）并發(fā)癥本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分肺栓塞臨床表現(xiàn)呼吸困難胸痛咯血暈厥其他咳嗽本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分肺栓塞肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時(shí)癥狀并不典型。急性肺栓塞的急救護(hù)理：立即使患者平臥→避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)→報(bào)告醫(yī)生→同時(shí)給予高濃度吸氧，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)→積極配合搶救→急性呼吸窘迫者行氣管插管或機(jī)械通氣，心跳驟停者心肺復(fù)蘇。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)47分肺栓塞---沉寂的“殺手”住院患者大約1%死于PE90%PE患者血栓來(lái)自下肢靜脈80%PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)