甲狀腺功能亢進(jìn)癥新最簡(jiǎn)

甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)ThyroidGland

重量：約20-30g

側(cè)葉體積：長(zhǎng)4-5cm，寬1-2cm，厚2-3cm本文檔共42頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分甲狀腺疾病甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺機(jī)能減退癥甲狀腺炎甲狀腺腫甲狀腺腫瘤其他：甲狀腺肉芽腫、甲狀腺鈣化本文檔共42頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分

概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容本文檔共42頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分

甲狀腺毒癥:各種原因?qū)е麦w內(nèi)暫時(shí)或持續(xù)性甲狀腺激素過多所引起的高代謝綜合征。

原因：甲狀腺合成、分泌的甲狀腺激素過多(甲亢),；甲狀腺組織被破壞而導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)大量甲狀腺激素釋放入血(甲狀腺炎)；其他原因(如甲狀腺癌或其他組織分泌甲狀腺激素或外源性甲狀腺素補(bǔ)充過量)。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism):指甲狀腺本身合成并分泌過多的甲狀腺激素所引起的甲狀腺毒癥。以Graves病（GD)最為常見。甲狀腺毒癥Thyrotoxicosis本文檔共42頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分甲亢的常見分類

1.彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)（Gravesdisease

Basedowdisease，toxicdiffusegoiter）

2.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)(Plummerdisease,multinodulargoiter)3.甲狀腺自主高功能腺瘤（toxicadenoma）4.新生兒甲亢(neonatalhyperthyroidism)5.碘甲亢（IIH）6.濾泡狀甲狀腺癌(Follicularthyroidcancer)7.HCG相關(guān)甲亢(絨毛膜癌、葡萄胎)8.垂體性甲亢(垂體分泌過多TSH所致）本文檔共42頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分占甲亢的80%～85%。我國(guó)總體患病率1.2%女性多于男性（女:男=4~6：1）高發(fā)年齡20~50歲主要臨床特征：Graves病1.高代謝癥群（hypermetabolicsyndrome)2.彌漫性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter）3.Graves眼病(Gravesophthalmopathy)4.脛前黏液性水腫（localisedmyxedema）本文檔共42頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分Graves病(GD)的發(fā)病機(jī)制

Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病。主要發(fā)病機(jī)制：

1.自身免疫

2.環(huán)境因素

3.遺傳因素

本文檔共42頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分（二）環(huán)境因素（1）感染：耶爾森氏菌屬Yersiniaenterocolitica

（2）應(yīng)激:誘發(fā)自身免疫反應(yīng)（3）性激素:女性多見（4）碘攝入量：本文檔共42頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過多)1.高代謝癥狀群：產(chǎn)熱和散熱增多，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物分解加速。2.神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)：失眠、煩躁易怒

3.心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病

4.消化系統(tǒng)：胃腸蠕動(dòng)增快；肝功能異常5.肌肉骨骼系統(tǒng):周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨質(zhì)疏松6.其他(生殖、血液）：貧血、月經(jīng)紊亂、不孕不育本文檔共42頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分彌漫性甲狀腺腫（甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大）（二）甲狀腺腫：彌漫性、對(duì)稱性、質(zhì)地不等、無壓痛；可觸及震顫，聞及血管雜音，是其特征性體征。本文檔共42頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分（三）突眼（25%～50%）1.非浸潤(rùn)性（單純性、良性突眼）只有眼部體征，無明顯自覺癥狀

（1）上瞼攣縮，瞼裂增寬；（2）上瞼遲滯（vonGraefer征）；（3）瞬目減少（Stellwag征）；（4）雙眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）；（5）輻輳不良（Mobius征）；（6）一般突眼度19-20mm。本文檔共42頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分單純性突眼（1）甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮本文檔共42頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分

2.浸潤(rùn)性(惡性突眼):*是Graves病的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn)*可單側(cè)突眼,雙側(cè)者多不對(duì)等*和甲亢的發(fā)生可不同步*眼局部癥狀和體征明顯*需要免疫抑制治療

本文檔共42頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分浸潤(rùn)性突眼（1）眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹本文檔共42頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤(rùn)性突眼（2）本文檔共42頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分

（四）其他表現(xiàn)

1.脛前黏液性水腫（pretibialmyxedema)

見于Graves病，病因不明好發(fā)于脛前區(qū)，亦可見于足背、趾、踝局部皮膚增厚，突出表面無壓痛，淡紅色或淡紫色毛孔粗，內(nèi)陷明顯，壓之無凹陷切跡

本文檔共42頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分脛前黏液性水腫(3)本文檔共42頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分特殊的臨床表現(xiàn)和類型1.甲狀腺危象(thyroidStorm)

是甲亢病情急劇加重的一個(gè)綜合征，病死率20%以上！

[機(jī)制]

（1）血液中甲狀腺激素(FT3，F(xiàn)T4)急劇增高（2）應(yīng)激因素使機(jī)體各系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性急劇增高[誘因]

感染,手術(shù),創(chuàng)傷,精神刺激，放射性碘治療等

本文檔共42頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分[臨床表現(xiàn)]（1）高熱，體溫超過39℃，大汗（2）心動(dòng)過速，心率超過140次/分，房顫，房撲（3）神志障礙，躁動(dòng)，昏迷（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸（5）循環(huán)衰竭休克（6）心衰，肺水腫本文檔共42頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分

2.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟?。╰hyrotoxicheartdisease)

甲亢長(zhǎng)時(shí)間未控制所導(dǎo)致的心臟并發(fā)癥,診斷要點(diǎn)為:

（1）有明確的甲亢病史（2）有心律失常（房顫最常見）、心臟擴(kuò)大或心力衰竭任何一項(xiàng)（3）甲亢治療后心臟病情可明顯好轉(zhuǎn)或消失（4）原有心臟病在罹患甲亢后加重也屬于甲亢心本文檔共42頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、甲狀腺激素二、自身抗體三、影像學(xué)本文檔共42頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分T4,T3和rT3的分子結(jié)構(gòu)

一、甲狀腺激素本文檔共42頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分直接反映甲狀腺功能的指標(biāo)：檢測(cè)血清甲狀腺激素水平可直接連接甲狀腺功能包括：三碘甲狀腺原氨酸（T3)和甲狀腺素（T4）目前臨床上主要檢測(cè)：1.總T3(TT3)和總T4（TT4)2.游離T3（FT3)和游離T4（FT4）

本文檔共42頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分反映腦垂體-甲狀腺軸功能和病因的指標(biāo)血清促甲狀腺素（TSH）水平血清促甲狀腺素受體抗體（TRAb）水平本文檔共42頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲狀腺素釋放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,

促甲狀腺素＋:刺激－:抑制下丘腦垂體甲狀腺甲狀腺激素本文檔共42頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分初發(fā)GD患者的陽性率75%～96%。

GD治療后TRAb的滴度可明顯下降，其水平恢復(fù)正常多提示病情已經(jīng)得到穩(wěn)定控制，GD復(fù)發(fā)或再燃時(shí)該指標(biāo)可再次升高。因此檢測(cè)該指標(biāo)可以用于GD診斷、判斷是否可以停藥以及預(yù)測(cè)停藥后復(fù)發(fā)。

促甲狀腺素受體抗體（TRAb）本文檔共42頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分間接反映甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素的指標(biāo)1.131I攝取率2.甲狀腺SPECT本文檔共42頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分2.131I攝取率24小時(shí)3小時(shí)吸碘率(%)正常甲亢本文檔共42頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈核素濃集顯像甲狀腺核素掃描本文檔共42頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）首先是功能診斷，即判斷有無甲亢和甲亢類型

1.確定甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)

（1）高代謝臨床表現(xiàn)（2）甲狀腺激素水平增高的依據(jù)

TT4，F(xiàn)T4(或TT3、FT3)增高

2.反映垂體甲狀腺軸調(diào)節(jié)異常（判斷甲亢的類型）高敏感的TSH測(cè)定（必須測(cè)定）

本文檔共42頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分(二)病因診斷

GD的診斷：１.甲狀腺?gòu)浡阅[大２.浸潤(rùn)性突眼/脛前黏液性水腫/指端粗厚３.TRAb陽性本文檔共42頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分鑒別診斷

1.是否為甲亢（單純性甲狀腺腫、神經(jīng)癥）

2.甲亢病因的鑒別診斷

1)甲狀腺炎癥和甲亢的鑒別：病史、體檢和I131攝取率和甲狀腺SPECT

2)不同種類的甲亢的鑒別：

GD/結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫/甲狀腺自主高功能腺瘤

本文檔共42頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分治療

治療原則：Graves病是一種自身免疫性疾病，有反復(fù)發(fā)作與緩解的傾向（規(guī)律）；除非存在嚴(yán)重的有可能威脅到視力的Graves眼病，一般不用免疫抑制劑；包括一般治療和特殊治療。特殊治療包括藥物治療、手術(shù)治療和放射性碘治療三種手段

本文檔共42頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分（一）一般治療：飲食、營(yíng)養(yǎng)、休息，禁用高碘食物或藥物本文檔共42頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分1.抗甲狀腺藥物(ATD)治療—最常用的治療手段

[1]硫脲類和咪唑類藥理：通過抑制過氧化物酶抑制甲狀腺素合成用途：主要治療；其他療法的基礎(chǔ)治療主要藥物:甲巰咪唑(他巴唑

)，5mg/片、10mg/片

丙基硫氧嘧啶(PTU)，50mg/片

療程：1年半～2年本文檔共42頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分

適應(yīng)癥：病情輕、中度患者甲狀腺輕、中度腫大年齡在20歲以下孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等病而不宜手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備，或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療作為放射性131I治療前準(zhǔn)備、治療后的輔助治療

評(píng)價(jià)：應(yīng)用最廣，療效肯定，臨床癥狀多在4周后明顯緩解，一般不會(huì)引起永久性的甲狀腺功能減退。但僅能獲得約50%治愈率，且療程較長(zhǎng)，需1～2年或更長(zhǎng)，停藥后復(fù)發(fā)率較高，最高可達(dá)40%～60%

。藥物的副作用時(shí)有發(fā)生。本文檔共42頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分給藥方式：逐漸減量方式（back-titrationregimen）控制期（6-8周）---減量期（3-4個(gè)月）---維持期（1-1.5年)如：PTU300-450mg/日--每次減量50-100mg/日--50-100mg/日不良反應(yīng)(前3月多見)：嚴(yán)重的(必須停藥）——粒細(xì)胞缺乏癥剝脫性皮炎中毒性肝炎一般的（對(duì)癥處理）——皮疹白細(xì)胞和/或粒細(xì)胞減少轉(zhuǎn)氨酶輕度升高本文檔共42頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分

β受體阻滯劑改善交感神經(jīng)興奮性增高的癥狀阻斷外周組織T4向T3的轉(zhuǎn)化，在ATD初治期使用與碘劑等合用于術(shù)前準(zhǔn)備131I治療前后，及甲狀腺危象哮喘、喘息型支氣管炎患者禁用，心衰患者慎用

本文檔共42頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\17點(diǎn)34分

2.放射性131I治療

原理：131I釋放的β射線，破壞甲狀腺組織細(xì)胞

適應(yīng)證：

(1)中度甲亢、年齡在25歲以上的患者；