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本資料為word版——可修改、可編輯PAGE第2頁,共2頁申報工傷的事故調(diào)查報告書范文〔標(biāo)準版合同協(xié)議書〕甲方:***公司或個人乙方:***公司或個人簽訂日期:****年**月**日簽訂地點:**省***市***地申報工傷的事故調(diào)查報告書范文

一、用人單位名稱:_________________

二、用人單位性質(zhì):_________________

三、用人單位地址:_________________

四、發(fā)生事故時間:________年________月________日________時________分

五、發(fā)生事故地點:_________________

六、事故性質(zhì):_________________

七、傷(亡)人員情況

姓名

性別

年齡

職業(yè)

工種

工作崗位

傷害部位

傷害種類

傷害程度

受過何種安全教育

八、事故經(jīng)過:________年________月________日________時________分工作時間內(nèi),在__________公司__________車間__________地點__________工作時發(fā)生__________事故(要詳細表達發(fā)生事故的過程),致使申請人__________部位受傷。申請人受傷后,于________年________月________日________時________分(與初診病歷時間相同),到__________醫(yī)院治療,診斷為:_________________(與醫(yī)院診斷證明書完全一樣)。

九、事故分析:_________________

十、整改措施:_________________

十一、調(diào)查人員簽字:_______________

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