道路工程路基排水及防護(hù)工程檢測用表（施工監(jiān)理通用）

道路工程路基排水及防護(hù)工程檢測用表（施工監(jiān)理通用）中間交工證書承包單位：合同號(hào)：監(jiān)理單位：監(jiān)管：-20致承包人：你合同段工程（部位）經(jīng)驗(yàn)收小組于年月日至年月日檢查驗(yàn)收，準(zhǔn)予交工，可以進(jìn)行下一道工序的工作安排。本驗(yàn)收項(xiàng)目仍由你負(fù)責(zé)照管與維護(hù)。高級(jí)駐地監(jiān)理工程師：日期：總監(jiān)代表：日期：抄報(bào)：總監(jiān)理工程師辦公室中間交工申請(qǐng)報(bào)告承包單位：合同號(hào)：監(jiān)理單位：監(jiān)管：-19致高級(jí)駐地監(jiān)理工程師：我合同段工程（部位）年月日已完工，申請(qǐng)年月日交工驗(yàn)收，以便進(jìn)行下一道工序的作業(yè)，特此報(bào)告，請(qǐng)予驗(yàn)收批復(fù)。附：（施工自檢資料名稱）承包人：日期：駐地監(jiān)理員意見：簽字：日期：代表處監(jiān)理意見：簽字：日期：路基、路面底基層、基層壓實(shí)度匯總表承包單位：合同號(hào)：監(jiān)理單位：監(jiān)管：-47取樣深度位置樁號(hào)（第層）設(shè)計(jì)壓實(shí)度（%）左中右匯總復(fù)核監(jiān)理員日期壓實(shí)度檢測評(píng)定表施工單位：合同號(hào)：監(jiān)理單位：評(píng)定號(hào)：-01工程名稱樁號(hào)檢測方法承包人評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)JTJ071-98附錄BK=k(均值)-taS/n1/2≥Ko壓實(shí)度代表值K測點(diǎn)均值K保證率ta壓實(shí)度標(biāo)準(zhǔn)值Ko檢測點(diǎn)數(shù)n均方差S結(jié)論：計(jì)算：復(fù)核：監(jiān)理：水泥砂漿抗壓強(qiáng)度匯總表承包單位：合同號(hào)：監(jiān)理單位：監(jiān)管：-50序號(hào)試驗(yàn)日期令期報(bào)告編號(hào)取樣部位試件強(qiáng)度（MPa）設(shè)計(jì)強(qiáng)度（MPa）備注匯總：復(fù)核：監(jiān)理員：水泥砂漿強(qiáng)度評(píng)定表施工單位：合同號(hào)：監(jiān)理單位：評(píng)定號(hào)：-03工程名稱樁號(hào)檢測方法承包人評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)JTJ071-98附錄FR(均值)≥R;Rmin≥0.75R混凝土設(shè)計(jì)強(qiáng)度R強(qiáng)度均值R強(qiáng)度最低值Rmin檢測結(jié)論：計(jì)算：復(fù)核：監(jiān)理：分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表承包單位：分項(xiàng)工程名稱：合同號(hào)：監(jiān)理單位：所屬分部工程名稱：監(jiān)管：-32樁號(hào)墩臺(tái)號(hào)基本要求實(shí)測項(xiàng)目項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí)測值或?qū)崪y偏差值質(zhì)量評(píng)定平均、代表值合格率規(guī)定分實(shí)得分合計(jì)100外觀鑒定減分監(jiān)理意見質(zhì)量保證資料減分工程質(zhì)量等級(jí)評(píng)定質(zhì)量等級(jí)：評(píng)定人員復(fù)核技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理代表處監(jiān)理日期土方路基完工質(zhì)量交驗(yàn)單項(xiàng)目名稱：合同號(hào)：起訖樁號(hào)開工、完工日期報(bào)驗(yàn)日期項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢查方法和頻率規(guī)定分承包單位檢查結(jié)果監(jiān)理單位檢查結(jié)果備注合格率（%）實(shí)得分（%）合格率（%）實(shí)得分（%）1壓實(shí)度%零填及路塹上路0-3095按JTJ071-98附錄B檢查壓實(shí)度：每2000m2每壓實(shí)層測4處30外觀缺陷扣分：m=資料不全扣分：n=路堤cm上路床0-3095下路床30-80上路堤80-15093下路堤>150902彎沉值（0.01mm）不大于設(shè)計(jì)值按JTJ071-98附錄1檢查153縱段高程（mm）+10,-15水準(zhǔn)儀：每200m測4個(gè)斷面104中線偏位（mm）50經(jīng)緯儀：每200m測4點(diǎn)，彎道加HY,YH兩點(diǎn)105寬度（mm）不小于設(shè)計(jì)值米尺：每200m測4處106平整度（mm）153m直尺：每200m測4處×3尺157橫坡（mm）+0.5水準(zhǔn)儀：每200m測4個(gè)斷面58邊坡不陡于設(shè)計(jì)值抽查：每200m測4處5外觀鑒定質(zhì)量等級(jí)評(píng)定結(jié)果審查項(xiàng)目累計(jì)實(shí)得總分（z）Z=質(zhì)量評(píng)定結(jié)果累計(jì)實(shí)得總分y=z-m-n=質(zhì)量等級(jí)承包人：駐地監(jiān)理：代表處監(jiān)理：石方路基完工質(zhì)量交驗(yàn)單項(xiàng)目名稱：合同號(hào)：起訖樁號(hào)開工、完工日期報(bào)驗(yàn)日期項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢查方法和頻率規(guī)定分承包單位檢查結(jié)果監(jiān)理單位檢查結(jié)果備注合格率（%）實(shí)得分（%）合格率（%）實(shí)得分（%）1壓實(shí)度%層厚和碾壓遍數(shù)符合要求查施工原始記錄30外觀缺陷扣分：m=資料不全扣分：n=2彎沉值（0.01mm）不大于設(shè)計(jì)值按JTJ071-98附錄1檢查153縱段高程（mm）+10,-20水準(zhǔn)儀：每200m測4個(gè)斷面104中線偏位（mm）50經(jīng)緯儀：每200m測4點(diǎn)，彎道加HY,YH兩點(diǎn)105寬度（mm）不小于設(shè)計(jì)值米尺：每200m測4處106平整度（mm）203m直尺：每200m測4處×3尺157橫坡（mm）+0.5水準(zhǔn)儀：每200m測4個(gè)斷面58邊坡坡度不陡于設(shè)計(jì)值抽查：每200m測4處5平順度符合設(shè)計(jì)外觀鑒定質(zhì)量等級(jí)評(píng)定結(jié)果審查項(xiàng)目累計(jì)實(shí)得總分（z）Z=質(zhì)量評(píng)定結(jié)果累計(jì)實(shí)得總分y=z-m-n=質(zhì)量等級(jí)承包人：駐地監(jiān)理：代表處監(jiān)理：隔離工程土工合成材料完工質(zhì)量交驗(yàn)單項(xiàng)目名稱：合同號(hào)：起訖樁號(hào)開工、完工日期報(bào)驗(yàn)日期項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢查方法和頻率規(guī)定分承包單位檢查結(jié)果監(jiān)理單位檢查結(jié)果備注合格率（%）實(shí)得分（%）合格率（%）實(shí)得分（%）1下承層平整度、拱度符合設(shè)計(jì)施工要求每200m檢查4處20外觀缺扣分：m=資料不全扣分：n=2搭接寬度（mm）+50,-0抽查2%253搭接縫錯(cuò)開距離（mm）符合設(shè)計(jì)施工要求抽查2%254搭接處透水點(diǎn)不多于1個(gè)點(diǎn)每點(diǎn)縫30外觀鑒定質(zhì)量等級(jí)評(píng)定結(jié)果審查項(xiàng)目累計(jì)實(shí)得總分（z）Z=質(zhì)量評(píng)定結(jié)果累計(jì)實(shí)得總分y=z-m-n=質(zhì)量等級(jí)承包人：駐地監(jiān)理：代表處監(jiān)理：邊溝（土溝）完工質(zhì)量交驗(yàn)單項(xiàng)目名稱：合同號(hào)：起訖樁號(hào)開工、完工日期報(bào)驗(yàn)日期項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢查方法和頻率規(guī)定分承包單位檢查結(jié)果監(jiān)理單位檢查結(jié)果備注合格率（%）實(shí)得分（%）合格率（%）實(shí)得分（%）1溝底縱坡（%）符合設(shè)計(jì)水準(zhǔn)儀：每200m測4點(diǎn)30外觀缺扣分：m=資料不全扣分：n=2斷面尺寸（mm）不小于設(shè)計(jì)尺量：每200m測2點(diǎn)303邊坡坡度不陡于設(shè)計(jì)每200m檢查2處204邊棱直順度（mm）50尺量：20m拉線每200m檢查2處20外觀鑒定質(zhì)量等級(jí)評(píng)定結(jié)果審查項(xiàng)目累計(jì)實(shí)得總分（z）Z=質(zhì)量評(píng)定結(jié)果累計(jì)實(shí)得總分y=z-m-n=質(zhì)量等級(jí)承包人：駐地監(jiān)理：代表處監(jiān)理：漿砌片石基礎(chǔ)完工質(zhì)量交驗(yàn)單項(xiàng)目名稱：合同號(hào)：起訖樁號(hào)開工、完工日期報(bào)驗(yàn)日期項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢查方法和頻率規(guī)定分承包單位檢查結(jié)果監(jiān)理單位檢查結(jié)果備注合格率（%）實(shí)得分（%）合格率（%）實(shí)得分（%）1砂漿強(qiáng)度（MPa）在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)按JTJ071-98附錄F檢查35外觀缺扣分：m=資料不全扣分：n=2軸線偏位（mm）25用經(jīng)緯儀檢查縱、橫各2點(diǎn)203平面尺寸（mm）+50用尺量長、寬各3處204頂面高程（mm）+30用水準(zhǔn)儀測5-8點(diǎn)155基礎(chǔ)底面高程（mm）土質(zhì)+50用水準(zhǔn)儀測5-8點(diǎn)10石質(zhì)+50,-200外觀鑒定質(zhì)量等級(jí)評(píng)定結(jié)果審查項(xiàng)目累計(jì)實(shí)得總分（z）Z=質(zhì)量評(píng)定結(jié)果累計(jì)實(shí)得總分y=z-m-n=質(zhì)量等級(jí)承包人：駐地監(jiān)理：代表處監(jiān)理：漿砌排水溝完工質(zhì)量交驗(yàn)單項(xiàng)目名稱：合同號(hào)：起訖樁號(hào)開工、完工日期報(bào)驗(yàn)日期項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢查方法和頻率規(guī)定分承包單位檢查結(jié)果監(jiān)理單位檢查結(jié)果備注合格率（%）實(shí)得分（%）合格率（%）實(shí)得分（%）1砂漿強(qiáng)度（MPa）在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)按JTJ071-98附錄F檢查30外觀缺扣分：m=資料不全扣分：n=2軸線偏位（mm）50經(jīng)緯儀：每200m5處103溝底高程（mm）+50水準(zhǔn)儀：每200m5處154墻面直順度或坡度（mm）30或不陡于設(shè)計(jì)20m拉線、坡度尺：每200m查2點(diǎn)105斷面尺寸（mm）+30尺量：每200m查2點(diǎn)156鋪砌厚度（mm）不小于設(shè)計(jì)尺量：每200m查2點(diǎn)107基礎(chǔ)墊層寬、厚（mm）不小于設(shè)計(jì)尺量：每200m查2點(diǎn)10外觀鑒定質(zhì)量等級(jí)評(píng)定結(jié)果審查項(xiàng)目累計(jì)實(shí)得總分（z）Z=質(zhì)量評(píng)定結(jié)果累計(jì)實(shí)得總分y=z-m-n=質(zhì)量等級(jí)承包人：駐地監(jiān)理：代表處監(jiān)理：砌體和混凝土擋土墻完工質(zhì)量交驗(yàn)單項(xiàng)目名稱：合同號(hào)：起訖樁號(hào)開工、完工日期報(bào)驗(yàn)日期項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢查方法和頻率規(guī)定分承包單位檢查結(jié)果監(jiān)理單位檢查結(jié)果備注合格率（%）實(shí)得分（%）合格率（%）實(shí)得分（%）1砂漿或混凝土強(qiáng)度（MPa）在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)按JTJ071-98附錄F或D檢查30外觀缺扣分：m=資料不全扣分：n=2平面位置（mm）漿砌50每20m用經(jīng)緯儀檢查3點(diǎn)15混凝土303頂面高程（mm）漿砌+20每20m用水準(zhǔn)儀檢查1點(diǎn)15混凝土+104斷面尺寸（mm）不小于設(shè)計(jì)每20m用尺量2個(gè)斷面205底面高程（mm）+50每20m用水準(zhǔn)儀檢查1點(diǎn)106鋪砌厚度（mm）塊石20每20m用2m直尺檢查3處10片石30混凝土10外觀鑒定質(zhì)量等級(jí)評(píng)定結(jié)果審查項(xiàng)目累計(jì)實(shí)得總分（z）Z=質(zhì)量評(píng)定結(jié)果累計(jì)實(shí)得總分y=z-m-n=質(zhì)量等級(jí)承包人：駐地監(jiān)理：代表處監(jiān)理：錐、護(hù)坡完工質(zhì)量交驗(yàn)單項(xiàng)目名稱：合同號(hào)：起訖樁號(hào)開工、完工日期報(bào)驗(yàn)日期項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢查方法和頻率規(guī)定分承包單位檢查結(jié)果監(jiān)理單位檢查結(jié)果備注合格率（%）實(shí)得分（%）合格率（%）實(shí)得分（%）1砂漿強(qiáng)度（MPa）在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)按JTJ071-98附錄F或D檢查30外觀缺扣分：m=資料不全扣分：n=2頂面高程（mm）+50每50m用水準(zhǔn)儀檢查3點(diǎn)，不足50m時(shí)至少檢3點(diǎn)153表面平整度（mm）30每20m用尺量2個(gè)斷面104坡度（mm）不陡于設(shè)計(jì)每50m用坡度尺抽測3點(diǎn)105厚度（mm）不小于設(shè)計(jì)每100m檢查3處256底面高程（mm）+50每50m用水準(zhǔn)儀檢查3處10外觀鑒定質(zhì)量等級(jí)評(píng)定結(jié)果審查項(xiàng)目累計(jì)實(shí)得總分（z）Z=質(zhì)量評(píng)定結(jié)果累計(jì)實(shí)得總分y=z-m-n=質(zhì)量等級(jí)承包人：駐地監(jiān)理：代表處監(jiān)理：檢驗(yàn)申請(qǐng)批復(fù)單承包單位：合同號(hào)：監(jiān)理單位：編號(hào)：工程名稱工程地點(diǎn)及樁號(hào)具體部位檢驗(yàn)內(nèi)容要求到現(xiàn)場檢驗(yàn)時(shí)間：承包人遞交日期、時(shí)間和簽字：監(jiān)理員收件日期、時(shí)間和簽字：監(jiān)理員評(píng)論和簽字：簽字：日期：本項(xiàng)目可以繼續(xù)進(jìn)行：質(zhì)量證明附件：監(jiān)理工程師：簽字：日期：承包人收到日期、時(shí)間簽字：路基放樣原始記錄施工單位：合同號(hào)：監(jiān)理單位：路施：-01樁號(hào)填（挖）高度（cm）斷面圖示（路基寬度、橫坡、邊坡率、超高、加寬、護(hù)坡道）計(jì)算式（各控制樁與中樁的關(guān)系）路基設(shè)計(jì)高至清表壓實(shí)厚地面高度（標(biāo)高）（左寬度）（標(biāo)高）（右寬度）（標(biāo)高）（中樁距導(dǎo)線點(diǎn)距離、實(shí)測坐標(biāo)值）計(jì)算復(fù)核監(jiān)理員日期路基施工原始記錄施工單位：合同號(hào)：監(jiān)理單位：路施：-01-1施工段落填料來源填土性質(zhì)最大干密度最佳含水量天然含水量壓實(shí)機(jī)械型號(hào)壓實(shí)遍數(shù)壓實(shí)含水量樁號(hào)層數(shù)距路槽高度m松鋪厚度cm壓實(shí)厚度cm寬度m高程m橫坡度%中線偏位mm壓實(shí)度%左右左中右設(shè)計(jì)實(shí)測設(shè)計(jì)實(shí)測設(shè)計(jì)實(shí)測設(shè)計(jì)實(shí)測設(shè)計(jì)實(shí)測設(shè)計(jì)實(shí)測設(shè)計(jì)實(shí)測設(shè)計(jì)實(shí)測本層設(shè)計(jì)寬度，通過計(jì)算確定。本層設(shè)計(jì)高程，通過計(jì)算確定。檢測：復(fù)核：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理員：路基填前處理記錄承包單位：合同號(hào)：監(jiān)理單位：路施：-02起訖樁號(hào)日期基底土質(zhì)填前處理內(nèi)容項(xiàng)目設(shè)計(jì)數(shù)量實(shí)際完成數(shù)量備注鏟除草皮（M2）伐樹及挖根（棵）（直徑10厘米以上）砍挖灌木林（M2）（直徑10厘米以下）清除表土（M3）人工挖淤泥（M3）人工挖臺(tái)階（M3）耕地填前壓實(shí)（M3）舊路挖除（M3）拆除原有結(jié)構(gòu)物菜窖坑洞填夯實(shí)（M3）自檢現(xiàn)場負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)監(jiān)理員不良地質(zhì)地段處理記錄承包單位：合同號(hào)：監(jiān)理單位：路施：-03起訖樁號(hào)處理日期原地基情況描述處理情況處理方法處理范圍（長度、寬度、深度）使用材料種類及規(guī)格壓實(shí)度（%）草圖說明：（附照片）自檢現(xiàn)場負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理員路基、路面面層寬度、中線偏位檢查記錄路基、路面、底基層、基層寬度承包單位：合同號(hào)：監(jiān)理單位：路施：-04樁號(hào)檢查部位檢查日期設(shè)計(jì)與中線距離(mm)實(shí)測與中線距離(mm)中線偏位（mm）寬度（m）左右中線偏位合格點(diǎn)數(shù)合格率寬度檢查點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率檢查人員記錄監(jiān)理員縱斷高程、橫坡測量檢查記錄承包單位：合同號(hào)：監(jiān)理單位：路施：-05測點(diǎn)樁號(hào)檢查部位檢查日期實(shí)測標(biāo)高設(shè)計(jì)標(biāo)高誤差橫坡左中右左中右左中右設(shè)計(jì)實(shí)測測量記錄監(jiān)理員日期路基、路面平整度檢查記錄承包單位：合同號(hào)：監(jiān)理單位：路施：-06樁號(hào)檢查部位檢查日期檢查值（mm）檢查點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率檢查人員記錄監(jiān)理員（）壓實(shí)度檢查記錄（灌砂法）檢查日期：合同號(hào)：試驗(yàn)號(hào)：-09樁號(hào)及部位實(shí)測厚度筒+砂質(zhì)量（g）筒+余砂質(zhì)量（g）錐體砂質(zhì)量（g）坑內(nèi)砂質(zhì)量（g）砂密度（g/cm3）試坑體積V（cm3）試坑濕土質(zhì)量（g）濕土密度（g/cm3）含水量（%）盒號(hào)盒質(zhì)量（g）盒+濕土質(zhì)量（g）盒+干土質(zhì)量（g）水質(zhì)量（g）干土質(zhì)量（g）含水量（g）平均含水量（%）實(shí)測干密度（g/cm3）標(biāo)準(zhǔn)干密度（g/cm3）實(shí)測壓實(shí)度（%）要求壓實(shí)度（%）試驗(yàn)復(fù)核監(jiān)理員（）壓實(shí)度檢查記錄（環(huán)刀法）檢查日期：合同號(hào)：試驗(yàn)號(hào)：-09樁號(hào)及部位實(shí)測厚度含水量（%）盒號(hào)盒質(zhì)量（g）盒+濕土質(zhì)量（g）盒+干土質(zhì)量（g）水質(zhì)量（g）干土質(zhì)量（g）含水量（g）平均含水量（%）環(huán)刀號(hào)環(huán)刀質(zhì)量（g）環(huán)刀+試樣質(zhì)量（g）環(huán)刀體積V（cm3）濕樣質(zhì)量（g）濕密度（g/cm3）實(shí)測干密度（g/cm3）標(biāo)準(zhǔn)干密度（g/cm3）實(shí)測壓實(shí)度（%）要求壓實(shí)度（%）試驗(yàn)復(fù)核監(jiān)理員石渣填筑路基工藝檢測表承包單位：合同號(hào)：監(jiān)理單位：路施：-12樁號(hào)距路床頂面距離（mm）第幾層松鋪厚度（mm）壓路機(jī)型號(hào)及碾壓遍數(shù)石料最大粒徑（mm）含土量填隙緊密情況沉降量（mm）檢測日期檢查人員：測量：駐地監(jiān)理：路面（路床）彎沉值測定記錄承包單位：日期：監(jiān)理單位：合同號(hào)：車型：路施：-07樁號(hào)百分表讀數(shù)0.01mm樁號(hào)百分表讀數(shù)0.01mm左右左右計(jì)算公式：記錄計(jì)算技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理員路基邊坡檢查記錄承包單位：合同號(hào)：監(jiān)理單位：路施-08樁號(hào)左側(cè)（cm）右側(cè)（cm）高水平距離邊坡率高水平距離邊坡率檢查點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率檢查人員監(jiān)理員檢查日期小橋（涵）位放樣原始記錄承包單位：合同號(hào)：監(jiān)理單位：監(jiān)理單位：中心樁號(hào)結(jié)構(gòu)類型孔徑采用路線控制點(diǎn)位及計(jì)算成果：圖示：（注明詳細(xì)栓樁情況）測量人員自檢技術(shù)人員駐地監(jiān)理員代表監(jiān)理員日期基坑開挖原始記錄承包單位：合同號(hào)：監(jiān)理單位：橋施：-09橋名或中心樁號(hào)墩臺(tái)號(hào)開挖方式地下水位標(biāo)高排水措施支撐及圍堰地質(zhì)情況檢測項(xiàng)目軸線偏位橫軸左端前端縱軸右端后端基低標(biāo)高設(shè)計(jì)標(biāo)高圖示：自檢日期技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理員代表處監(jiān)理員漿砌片石基礎(chǔ)檢查記錄承包單位：合同號(hào)：監(jiān)理單位：橋施-13橋名或中心樁號(hào)墩臺(tái)號(hào)檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí)測值砂漿強(qiáng)度(MPa)軸線偏位(mm)平面尺寸(cm)頂面高程（m）基底高程（m）土質(zhì)石質(zhì)外觀檢查：自檢日期技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理員代表處監(jiān)理員漿砌砌體施工原始記錄承包單位：合同號(hào)：監(jiān)理單位：橋施-39樁號(hào)及部位檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差設(shè)計(jì)值檢查值偏差值平面位置（mm）50表面平整度(mm)30豎直度或坡度0.5%H不小于設(shè)計(jì)斷面尺寸不小于設(shè)計(jì)頂面高程+20砂墊層厚度不小于設(shè)計(jì)外觀檢查：自檢日期技術(shù)負(fù)責(zé)人駐地監(jiān)理員代表處監(jiān)理員砂漿試塊壓力試驗(yàn)報(bào)告委托單位：報(bào)告編號(hào)：試驗(yàn)單位：試驗(yàn)日期：報(bào)告日期：試驗(yàn)號(hào)：—31構(gòu)造物名稱用途強(qiáng)度等級(jí)試件尺寸（mm）成型日期試驗(yàn)日期配合比（重量比）稠度齡期（d）抗壓強(qiáng)度（MPa）占設(shè)計(jì)強(qiáng)度（%）123平均456對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的意見試驗(yàn)：計(jì)算：復(fù)核：監(jiān)理工程師：土方路基現(xiàn)場質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位：合同號(hào)：監(jiān)理單位：檢驗(yàn)號(hào)：-01樁號(hào)及部位施工時(shí)間檢驗(yàn)時(shí)間檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果實(shí)測數(shù)據(jù)偏差值檢驗(yàn)頻率和方法壓實(shí)度零填及路塹（0-300mm）0-800mm800-1500mm>1500mm彎沉（0.01mm）縱段高程（mm）中線偏位（mm）寬度（mm）平整度（mm）橫坡（%）邊坡監(jiān)理員簽字、日期承包單位簽字、日期質(zhì)量評(píng)定監(jiān)理工程師簽字：石方路基現(xiàn)場質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位：合同號(hào)：監(jiān)理單位：檢驗(yàn)號(hào)：-02樁號(hào)及部位施工時(shí)間檢驗(yàn)時(shí)間檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果實(shí)測數(shù)據(jù)偏差值檢驗(yàn)頻率和方法彎沉（0.01mm）縱段高程（mm）中線偏位（mm）寬度（mm）平整度（mm）橫坡（%）邊坡監(jiān)理員簽字、日期承包單位簽字、日期質(zhì)量評(píng)定監(jiān)理工程師簽字：隔離工程土工合成材料現(xiàn)場質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位：合同號(hào)：監(jiān)理單位：檢驗(yàn)號(hào)：-51樁號(hào)及部位施工時(shí)間檢驗(yàn)時(shí)間檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果實(shí)測數(shù)據(jù)偏差值檢驗(yàn)頻率和方法下層平整度、拱度符合設(shè)計(jì)要求搭接寬度（mm）搭接縫錯(cuò)開距離（mm）搭接處透水點(diǎn)監(jiān)理員簽字、日期承包單位簽字、日期質(zhì)量評(píng)定監(jiān)理工程師簽字：邊溝（土溝）現(xiàn)場質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位：合同號(hào)：監(jiān)理單位：檢驗(yàn)號(hào)：-52樁號(hào)及部位施工時(shí)間檢驗(yàn)時(shí)間檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果實(shí)測數(shù)據(jù)偏差值檢驗(yàn)頻率和方法溝底縱頗（%）斷面尺寸（mm）邊坡坡度邊棱直順度（mm）監(jiān)理員簽字、日期承包單位簽字、日期質(zhì)量評(píng)定監(jiān)理工程師簽字：漿砌排水溝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位：合同號(hào)：監(jiān)理單位：檢驗(yàn)號(hào)：-05樁號(hào)及部位施工時(shí)間檢驗(yàn)時(shí)間檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果實(shí)測數(shù)據(jù)偏差值檢驗(yàn)頻率和方法砂漿強(qiáng)度（Mpa）軸線偏位（mm）溝底高程（mm）墻面順直度（mm）或坡度（%）斷面尺寸（mm）鋪砌厚度（mm）基礎(chǔ)墊層寬、厚（mm）監(jiān)理員簽字、日期承包單位簽字、日期質(zhì)量評(píng)定監(jiān)理工程師簽字：基坑現(xiàn)場質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位：合同號(hào)：監(jiān)