對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作的再認(rèn)識(shí)

對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作的再認(rèn)識(shí)【摘要】短暫性腦缺血發(fā)作臨床常見(jiàn)，隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和腦缺血研究的深入，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)定義將癥狀持續(xù)24h為標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了TIA的診斷范圍，將一部分腦梗死誤診為TIA，造成診斷和治療的延誤。根據(jù)TIA新定義的觀點(diǎn)，對(duì)TIA患者應(yīng)盡早做診斷檢查和開(kāi)始治療，TIA和腦梗死都是腦缺血的嚴(yán)重狀態(tài)，須積極干預(yù)和治療。本文綜述了TIA的概念、病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療及預(yù)后評(píng)估，以期指導(dǎo)臨床治療。

【關(guān)鍵詞】腦缺血發(fā)作短暫性病因預(yù)后

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展使人們對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作有了新的認(rèn)識(shí)。本文僅就短暫性腦缺血發(fā)作的概念、病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療及評(píng)估預(yù)后等簡(jiǎn)要綜述。

1TIA的定義

短暫性腦缺血發(fā)作在臨床上極為常見(jiàn)，傳統(tǒng)定義用24h來(lái)區(qū)分TIA與腦梗死，即腦局灶性缺血產(chǎn)生的神經(jīng)功能缺損癥狀在24h內(nèi)完全消失。這一定義容易影響臨床醫(yī)生對(duì)TIA的治療決策和預(yù)后判斷。現(xiàn)代大規(guī)模的臨床研究表明，典型TIA癥狀持續(xù)時(shí)間一般為數(shù)分鐘到1h，若1次發(fā)作持續(xù)1～2h以上可遺留神經(jīng)損害。反復(fù)的TIA是腦卒中的先兆，是可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。2002年Albers等［1］提出TIA新的定義：TIA是短暫發(fā)作的神經(jīng)功能障礙，由局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血所致，癥狀持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò)1h，并且沒(méi)有急性梗死的證據(jù)。如果臨床癥狀持續(xù)存在，并有與梗死相符的特征性影像學(xué)異常，則診斷為卒中。這一定義以是否存在組織學(xué)改變?yōu)橐罁?jù)，有利于臨床醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)及干預(yù)。

2TIA的危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制

危險(xiǎn)因素包括：動(dòng)脈硬化，如頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、頸內(nèi)大動(dòng)脈硬化狹窄等；心臟病，如心房顫動(dòng)、瓣膜病變、卵圓孔未閉等；高血壓、高脂血癥、糖尿病和肥胖等代謝綜合征；年齡65歲；雌激素替代治療；吸煙；過(guò)度飲酒；體力運(yùn)動(dòng)過(guò)少；其他。最近一次發(fā)作距離現(xiàn)在也是一個(gè)主要危險(xiǎn)因素［2］。另外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)高纖維蛋白血癥、高C-反應(yīng)蛋白水平也是TIA獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。Kelly等的研究結(jié)果說(shuō)明維生素B6水平降低也可能導(dǎo)致TIA發(fā)作［4］。

發(fā)病機(jī)制主要有：微栓塞：栓子可來(lái)源于病變血管，也可來(lái)源于心臟，脫落的栓子隨血流到達(dá)微血管并將其栓塞，但栓塞后的再通可使血流迅速恢復(fù)。血流動(dòng)力學(xué)改變：在血管本身病變狹窄的基礎(chǔ)上，某些因素引起低血壓，病變血管區(qū)域血流顯著下降，從而出現(xiàn)TIA。腦血管痙攣：腦血管痙攣是腦血液循環(huán)障礙的原因之一。臨床常見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、急進(jìn)性高血壓、偏頭痛發(fā)作等。其他：血黏稠度增高、血液高凝狀態(tài)、病理性血小板凝聚、糖尿病或低血糖等均可誘發(fā)TIA發(fā)作。近年來(lái)不少研究提示炎癥參與了腦缺血的病理生理學(xué)的過(guò)程，繼發(fā)炎癥促進(jìn)了腦缺血的進(jìn)一步發(fā)展［5］。

3TIA的診斷及鑒別診斷

TIA的診斷診斷TIA要明確：是否為真正的TIA?；颊呷绻邆渫蝗黄鸩?、腦或視網(wǎng)膜的局灶性缺血癥狀、恢復(fù)完全、反復(fù)發(fā)作這5個(gè)特點(diǎn)，就可以作出TIA的臨床診斷。哪個(gè)血管系統(tǒng)發(fā)生缺血。一般認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)引起的TIA多為顱外動(dòng)脈或心源性微小栓塞所致，發(fā)生為腦梗死的危險(xiǎn)性較大。最常見(jiàn)的癥狀為單癱、偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、單眼視力障礙等。亦可出現(xiàn)同向偏盲及昏厥等。而椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)引起的TIA則多為血流動(dòng)力學(xué)障礙所致，導(dǎo)致腦梗死者較少。主要表現(xiàn)為腦干、小腦、枕葉、顳葉及脊髓近端缺血。神經(jīng)缺損癥狀常見(jiàn)為眩暈、眼震、站立或步態(tài)不穩(wěn)、視物模糊或變形、視野缺損、復(fù)視、惡心或嘔吐、聽(tīng)力下降、延髓性麻痹、交叉性癱瘓、輕偏癱和雙側(cè)輕度癱瘓等。少數(shù)可有意識(shí)障礙或猝倒發(fā)作。明確病因及發(fā)病機(jī)制。確定TIA的病因必須作以下檢查：尿常規(guī)、血常規(guī)、血清生化、心電圖、胸片、頸椎X線片等，頭部CT及磁共振、心臟超聲、顱動(dòng)脈多普勒、腦血管造影等亦為不可缺少的檢查項(xiàng)目［6］。

鑒別診斷本病臨床表現(xiàn)具有突發(fā)性、反復(fù)性、短暫性和刻板性特點(diǎn)，診斷并不難。須與其他急性腦血管病和其他病因引起的眩暈、昏厥等鑒別。主要與以下疾病鑒別：偏頭痛，癲癇發(fā)作，低血糖引起的昏厥、站立不穩(wěn)，梅尼埃綜合征，周期性癱瘓等。

4TIA的評(píng)估

TIA癥狀持續(xù)時(shí)間是最具預(yù)后判斷價(jià)值的一項(xiàng)指標(biāo)。一般認(rèn)為TIA持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生組織壞死的可能性越大，短期內(nèi)發(fā)生卒中的幾率越大。Johnston等［7］發(fā)現(xiàn)以下5個(gè)獨(dú)立因素與3個(gè)月內(nèi)再發(fā)卒中的高度危險(xiǎn)密切有關(guān)：年齡60歲、癥狀持續(xù)10min、有無(wú)力、語(yǔ)言障礙和糖尿病病史。

TIA短期內(nèi)發(fā)作的頻度也具有預(yù)后判斷價(jià)值，單一發(fā)作者預(yù)后要好于連續(xù)多次發(fā)作者，如患者首次就診后24h之內(nèi)又發(fā)作2次或以上，或就診前72h之內(nèi)發(fā)作3次或以上，即所謂的漸強(qiáng)型或頻發(fā)型TIA，很容易演變成腦梗死［8］。

TIA后發(fā)生卒中危險(xiǎn)還與血管分布區(qū)有關(guān)，表現(xiàn)為一過(guò)性單眼黑蒙的TIA，其早期和長(zhǎng)期的卒中危險(xiǎn)比表現(xiàn)為半球癥狀的TIA要低，對(duì)于僅有TMB而無(wú)半球癥狀的患者，TMB的發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間對(duì)同側(cè)卒中的發(fā)生均無(wú)影響［9］。以往認(rèn)為后循環(huán)系統(tǒng)TIA預(yù)后較好，然而有證據(jù)顯示，前、后循環(huán)系統(tǒng)TIA的長(zhǎng)期預(yù)后沒(méi)有差別，而且后循環(huán)系統(tǒng)TIA早期卒中危險(xiǎn)還要高于前循環(huán)［10］。其他具有預(yù)后判斷價(jià)值的表現(xiàn)者包括：語(yǔ)言障礙、運(yùn)動(dòng)障礙和廣泛的皮層癥狀［11］。Rothwell等［12］認(rèn)為TIA后再發(fā)腦卒中的臨床表現(xiàn)者包括：有半球癥狀的TIA或卒中史、間歇性跛行、年齡75歲男性。

TIA的影像學(xué)及腦血管超聲亦具有判斷預(yù)后的價(jià)值。Douglas等［13］指出顱腦CT發(fā)現(xiàn)新發(fā)梗死的TIA患者短期內(nèi)發(fā)生卒中危險(xiǎn)性高。動(dòng)脈粥樣斑塊多見(jiàn)于TIA及卒中患者。Troye等［14］發(fā)現(xiàn)表面嚴(yán)重不規(guī)則斑塊與卒中和TIA明顯有關(guān)，而管腔外形和斑塊的部位不能預(yù)測(cè)卒中的危險(xiǎn)。還有學(xué)者認(rèn)為頸動(dòng)脈狹窄50%的患者，頸總動(dòng)脈僵硬度與卒中和TIA明顯相關(guān)［15］。

5TIA的現(xiàn)代治療

急性腦缺血發(fā)作是一種內(nèi)科急癥。一過(guò)性癥狀并不能排除發(fā)生腦梗死的可能性。TIA新定義強(qiáng)調(diào)，當(dāng)患者發(fā)生急性腦缺血癥狀時(shí)必須采取緊急行動(dòng)。

病因治療針對(duì)TIA的各種病因治療，如調(diào)整血壓，治療動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、頸椎病，糾正血液成分以及頸部活動(dòng)過(guò)甚等。目的是預(yù)防腦卒中。

抗血小板治療目前預(yù)防卒中或TIA的抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定和阿司匹林-雙嘧達(dá)莫。其中阿司匹林是應(yīng)用最廣泛和最經(jīng)濟(jì)的抗血小板藥，推薦劑量為50～325mg/d。

抗凝治療多數(shù)研究顯示，抗凝治療對(duì)缺血性腦卒中與TIA的預(yù)防作用并不好于抗血小板治療，反而增加出血的危險(xiǎn)。但對(duì)心源性TIA、腦栓塞，其血栓是以纖維蛋白為主構(gòu)成，抗凝治療仍為首選。服藥期間必須監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間。

應(yīng)用改善腦血流的藥物TIA發(fā)作時(shí)可早期靜滴葡萄糖酐40，亦可用血管擴(kuò)張藥物，如罌粟堿、地巴唑等，還可用鈣拮抗劑如尼莫地平、中成藥如丹參等。

手術(shù)及血管介入治療對(duì)證實(shí)頸動(dòng)脈因動(dòng)脈硬化斑塊引起管腔狹窄或閉塞者，特別是嚴(yán)重狹窄者可考慮選擇頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)。

6預(yù)后

未經(jīng)治療的TIA患者，約1/3緩解，1/3將反復(fù)發(fā)作，1/3發(fā)展為腦梗死。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者中15%發(fā)病前有TIA，近50%卒中都發(fā)生在TIA后48h內(nèi)。因此必須積極治療TIA。高齡體弱、高血壓、糖尿病、心臟病等均影響預(yù)后，主要死亡原因系完全性腦卒中和心肌梗死。

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