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文檔簡介

評審手冊〔影像科〕20234等級醫(yī)院評審手冊第一章 醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置.功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點主要擔(dān)當(dāng)常見病.多發(fā)病.局部疑難病的診療工作,兼顧預(yù)防.保健.康復(fù)功能,可供給24小時急危重癥診療效勞。主要擔(dān)當(dāng)常見病.多發(fā)病.局部疑【C】5.醫(yī)學(xué)影像可供給24小時急診診療效勞。作。可供給24小時急診診療服【B】3.醫(yī)學(xué)影像〔含CT.超聲〕可供給24小時急診診療效勞。務(wù)。〔★〕檢查方法支撐材料存在問題查閱資料查看醫(yī)學(xué)影像科室人員一覽表與近三個月的排班表?,F(xiàn)場核查醫(yī)學(xué)影像科檢查登記本。跟蹤核實調(diào)查訪談十七、醫(yī)學(xué)影像治理與持續(xù)改進評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點醫(yī)學(xué)影像〔放射、超聲、CT等〕部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療治理規(guī)定》,效勞工程滿足臨床診療需要,供給24小時急診影像效勞?!綜】得《放射診療許可證》。醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診記,符合《放射取得《放射診療許可證》,供給診療效勞滿足臨床需要。依據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員,人員梯隊構(gòu)造合理。

供給醫(yī)學(xué)影像效勞工程與醫(yī)院功能任務(wù)全都,能滿足臨床需要。24小時×7〔包括床邊急診〕檢查效勞?!綛】符合“C”,并有明確的效勞工程、時限規(guī)定并公示,一般工程當(dāng)日完成檢查并出具報告,能遵循執(zhí)行。CT24×7【A】符合“B”,并1.各類影像檢查統(tǒng)一編碼,實現(xiàn)患者一人一個唯一編碼治理。醫(yī)院設(shè)有PACS系統(tǒng),運行良好,圖像清楚,33【C】1.醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),滿足工作需要。2.各級各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格?!綛】符合“C”,并依據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類設(shè)假設(shè)干專業(yè)組,人員梯隊構(gòu)造合理?!続】符合“B”,并科主任為副主任醫(yī)師或以上人員??剖矣斜匾木o 【C】急意外搶救用的藥品器材,相關(guān)人員具備緊急搶救力量,有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。

科室有緊急意外搶救預(yù)案,有必要的緊急意外搶救用的藥品器材?!綛】符合“C”,并有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程?!続】符合“B”,并1.科室指定專人負(fù)責(zé)應(yīng)急治理,有演練,急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證?;颊甙l(fā)生緊急意外大事時能夠快速開展緊急搶救,并對搶救過程有記錄和爭論。檢查方法 支撐材料 存在問題《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可定符合診證》、《放射診療許可證》。醫(yī)院開展的醫(yī)學(xué)影像效勞工程清單與效勞時限。排班表。衛(wèi)生計生行政部門或授權(quán)的監(jiān)視檢測機構(gòu)檢查監(jiān)測的相關(guān)資料。查閱資料現(xiàn)場核查跟蹤核實

醫(yī)院與三級甲等醫(yī)院或經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門認(rèn)證的檢查機構(gòu)簽訂的托付協(xié)議?!犊剖覍I(yè)技術(shù)人員一覽表》〔此表除根本信息稱證書復(fù)印件、進修資料、連續(xù)教育資料〕?!兑馔饩o急搶救預(yù)案〔明確規(guī)定醫(yī)技與臨床科室的機制及流程〕》,查科室預(yù)案培訓(xùn)的資料??剖以O(shè)備、急救藥品〔專人專管〕、急救設(shè)備的清單,核查急救藥品有效期,設(shè)備的維護記錄〔急救設(shè)備是否備用狀態(tài)〕1、核查侯檢處公示的效勞工程準(zhǔn)時限清單,抽取2例患者報告單,核查是否當(dāng)日出具檢查報告。2、核查科主任資質(zhì),應(yīng)為副主任醫(yī)師或以上人員。調(diào)查訪談

13名科內(nèi)人員對CPR80%。2、訪談人員對《科室緊急呼救預(yù)案與流程》以及向臨床科室緊急呼救與支援的方式的知曉度,知曉率100%。建立規(guī)章制度,落實崗位職責(zé),執(zhí)行技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn),供給標(biāo)準(zhǔn)效勞,保護患者隱私,實行質(zhì)量掌握,定期進展圖像質(zhì)量評價?!綜】1.建立各項規(guī)章制度和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。有各級各類人員崗位職責(zé)。建立健全各項規(guī)章制度和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn),落實崗位職責(zé),開展質(zhì)量掌握。定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護性能,并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。承受多種形式,開展圖像質(zhì)量評價活動。

有質(zhì)量掌握指標(biāo)?!綛】符合“C”,并員工知曉各項規(guī)章制度和本人崗位職責(zé),把握崗位相關(guān)的技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn),并能夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行?!続】符合“B”,并依據(jù)國家相關(guān)要求和工作需要,準(zhǔn)時對各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)進展完善和修訂。【C】定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進展校正和維護,技術(shù)指標(biāo)和安全、防護性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求?!綛】符合“C”,并1.有專職人員負(fù)責(zé)對設(shè)備進展定期校正和維護,并有記錄。2.每件設(shè)備的定期校正和維護均落實到人?!続】符合“B”,并95%以上?!綜】實行多種形式,開展圖像質(zhì)量評價活動。檢查是否開展圖像質(zhì)量評價活動記錄。【B】符合“C”,并1.有圖像質(zhì)量評價小組,定期對圖像質(zhì)量進展評價。將圖像質(zhì)量評價的結(jié)果納入對部門效勞質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)力量評價的內(nèi)容?!続】符合“B”,并有評價結(jié)果分析與持續(xù)改進措施,提高影像圖像質(zhì)量。檢查方法 支撐材料1、影像科室工作制度、技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、崗位職責(zé)、能部門對以上內(nèi)容的檢查記錄。

存在問題查閱資料現(xiàn)場核查調(diào)查訪談跟蹤核實

2、《放射診療設(shè)備維護治理制度》。3、醫(yī)學(xué)影像圖像質(zhì)量評價小組名單、每周召開圖像質(zhì)量評價會議資料〔應(yīng)有臨床科室人員參與〕、圖像報告質(zhì)量評價結(jié)果與科室及個人績效考核指標(biāo)掛鉤的文件。1、工作場所設(shè)置的警示標(biāo)識。2、核查科室設(shè)備維護記錄、故障修理記錄、校正記錄、檢測報告、運行完好率的統(tǒng)計。抽查2臺設(shè)備,設(shè)備的運行完好率≥95%。3、核查圖像質(zhì)量評價工作記錄,評價具體到工作人員與患者。1、人員對科室制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)的知曉率應(yīng)符合100%。2、現(xiàn)場模擬檢查患者突發(fā)心搏驟停,了解醫(yī)技人員現(xiàn)場急救力量,與臨床科室支援機制。1、查看2臺設(shè)備的維護記錄,追蹤故障后的運行狀況。21個質(zhì)量問題作為案例追蹤,了解科室是否實行了相應(yīng)的改進措施,有無對圖像質(zhì)量提高的促進作用。3、科室供給案例說明,科室針對覺察的問題準(zhǔn)時對并對修訂的制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)進展培訓(xùn)。準(zhǔn)時供給標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)影像診斷報告,嚴(yán)格審核制度,有疑難病例分析與讀片制度。醫(yī)學(xué)影像診斷報告準(zhǔn)時、標(biāo)準(zhǔn),有審核制度與流

【C】1.科室有診斷報告書寫標(biāo)準(zhǔn)、審核制度與流程。程。 2.影像報告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。3.有供給影像報告時限要求。每份報告書有準(zhǔn)確的報告時間,一般報告準(zhǔn)確到“時”,急診報告準(zhǔn)確到“分”。診斷報告依據(jù)流程經(jīng)過審核,有審核醫(yī)師簽名?!綛】符合“C”,并科室每月對診斷報告質(zhì)量進展檢查,總結(jié)分析,落實改進措施?!続】符合“B”,并職能部門有監(jiān)視檢查,追蹤評價,評價結(jié)果納入對科室效勞質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)力量評價內(nèi)容?!綜】1.有重點病例隨訪與反響相關(guān)制度。有專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會。有重點病例隨訪與反響制度,有疑難病例分析與讀片會。

有臨床醫(yī)師參與的疑難病例分析與讀片會由放射科主任主持,有記錄?!綛】符合“C”,并有重點病歷隨訪與反響、疑難病例分析讀片會的完整資料?!続】符合“B”,并通過重點病例隨訪分析評價,改進診斷工作,提高診斷質(zhì)量。疑難病例分析與讀片會參與人員掩蓋科室80%人員。檢查方法 支撐材料 存在問題1、醫(yī)院制定的影像診斷工作制度?!裁鞔_診斷報告〔其中明確規(guī)定隨訪的頻次、內(nèi)容與反響記錄標(biāo)準(zhǔn)〕。查閱資料

2、科室每月對診斷報告質(zhì)量進展檢查的記錄。3、每月疑難病例分析與讀片會記錄、簽到單〔應(yīng)有臨床醫(yī)師參與、由放射科主任主持〕。職能部門對有重點病例隨訪與反響制度及疑難病例分析與讀片會執(zhí)行狀況的檢查記錄。4、科室重點病例隨訪登記本?,F(xiàn)場核查調(diào)查訪談

15份病歷的報告存根以及抽取出院病歷,核對出具報告的醫(yī)師資質(zhì)、報告時限、審核是否依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2、核查疑難病例分析與讀片會資料,評價是否要求爭論分析,符合率100%。抽查1次讀片會簽到單,核對在崗人員參會率。〔80%〕2100%。1、從職能部門對診斷報告的準(zhǔn)時、標(biāo)準(zhǔn)、審核制度與流程的執(zhí)行狀況的檢查記錄中,抽查一例違規(guī)案跟蹤核實 例,追蹤科室是否將報告質(zhì)量評價結(jié)果與績效掛鉤。21例隨訪記錄,核查是否案要求隨訪并跟蹤隨訪。有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全治理等相關(guān)制度,醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估?!綜】1.有放射安全治理相關(guān)制度與落實措施。有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實措施。有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。在影像檢查室門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全治理等相關(guān)制度,醫(yī)學(xué)影像估。

醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。【B】符合“C”,并有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。有醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估的環(huán)評報告。有專人負(fù)責(zé)安全治理工作。有落實相關(guān)制度的具體措施?!続】符合“B”,并有專人負(fù)責(zé)安全治理工作,至少每季度有一次常規(guī)安全檢查,并依據(jù)檢查結(jié)果,持續(xù)改進安全治理。【C】1.有完整的放射防護器材與個人防護用品,保障醫(yī)患防護需要。有受檢者的防護措施,對受檢者敏感器官和組織進展屏蔽防護。影像科人員依據(jù)規(guī)定佩戴個人放射劑量計。影像科人員依據(jù)規(guī)定每年進展安康檢查?!綛】符合“C”,并有受檢者和工作人員防護措施。

影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動告知輻射對安康的影響,指導(dǎo)受檢者進展防護。有對員工進展放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓(xùn)。有專人負(fù)責(zé)對放射劑量計進展收集、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果反響、登記工作。有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對超標(biāo)緣由的改進措施?!続】符合“B”,并1.有員工定期進展放射安全防護培訓(xùn)證書或資料。有完整的放射人員放射防護檔案與安康檔案。無放射安全〔不良〕大事?!綜】1.有放射安全大事應(yīng)急預(yù)案。有輻射損傷的具體處置流程和標(biāo)準(zhǔn)。制定放射安全大事應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

各相關(guān)科室和人員生疏應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)。【B】符合“C”,并對于放射安全大事應(yīng)急預(yù)案進展綜合演練。【A】符合“B”,并有演練或安全大事的總結(jié)分析,有整改措施并組織落實。檢查方法 支撐材料

存在問題查閱資料

1、放射安全治理相關(guān)制度〔應(yīng)明確醫(yī)學(xué)影像設(shè)備與場所定期檢測、放射廢物處理等規(guī)定〕、職能部門對急預(yù)案〔應(yīng)明確相關(guān)部門崗位的職責(zé)、處理標(biāo)準(zhǔn)和流程〕,醫(yī)院組織以上內(nèi)容的學(xué)習(xí)及應(yīng)急綜合預(yù)案的演練資料。2、檢測部門出具的環(huán)境評估報告。放射設(shè)備、場所定期檢測報告,對檢測超標(biāo)設(shè)備或場所的處理資料。3、放射防護器材、個人防護用品、個人放射劑量計和受檢者敏感器官和組織屏蔽防護設(shè)施清單。4、工作人員的職業(yè)安康檔案〔包含每年體檢報告〕。5、科室對進人員進展防護器材及個人防護用品使用的資料。6、放射廢物處理登記本。1、設(shè)備、場所檢測合格標(biāo)志,科室門口設(shè)置的電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈是否在正常狀態(tài)。2、醫(yī)院對違反放射安全治理制度的人員處理是否符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)?,F(xiàn)場核查跟蹤核實調(diào)查訪談

3、放射防護器材、個人防護用品的質(zhì)量的完好率100%;核查在崗人員的個人放射劑量計,統(tǒng)計2個人防護計量,放射計量超標(biāo)人員崗位調(diào)整或調(diào)休記錄;檢查受檢者供給的檢查防護留意事項告知書;核查是否為受檢者使用鄰近敏感器官和組織屏蔽防護設(shè)施。4、放射廢物處理登記及流向。1、針對應(yīng)急預(yù)案綜合演練中覺察的問題,組織相關(guān)職能部門針對暴露的問題,是否進展了整改?!矊φ膽?yīng)進展評價如整改是否準(zhǔn)時、是否落實到位〕2、從個人放射劑量監(jiān)測登記本,記錄數(shù)據(jù)分析超量100%。3、科室安全員每季度安全檢查記錄中,抽取所覺察的一個問題,追蹤科室對覺察的問題是否進展了準(zhǔn)時整改。1、演練:從應(yīng)急預(yù)案中抽取局部內(nèi)容進展模擬有演練,能表達(dá)應(yīng)對放射安全大事的標(biāo)準(zhǔn)、流程與職責(zé)的100%。2、詢問衛(wèi)計部門及檢測機構(gòu),了解醫(yī)院在評審期內(nèi)有無放射安全〔不良〕大事、是否發(fā)生傷人損物的放射安全事故。與質(zhì)量安全指標(biāo),落實全面質(zhì)量治理與改進制度,按規(guī)定開展質(zhì)量掌握活動,并有記錄。【C】1.有科主任、護士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量掌握人員組成科室質(zhì)量與安全治理小組。有科室質(zhì)量治理員,負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全治理具體工作。有質(zhì)量與安全治理工作方案,教育、培訓(xùn)打算、質(zhì)量與安全指標(biāo)。有質(zhì)量掌握相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作常規(guī)。有科室質(zhì)量與安全治理小組,能夠用質(zhì)量治理工具,開展質(zhì)量與安全治理,持續(xù)改進科室醫(yī)療質(zhì)量。

有醫(yī)療安全〔不良〕大事報告。有醫(yī)療過失事故的防范措施與報告、檢查、處置標(biāo)準(zhǔn)和流程。【B】符合“C”,并1.開展質(zhì)量與安全治理,落實相關(guān)措施,有完整工作資料。

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