病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)長安醫(yī)院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)更改說明長安醫(yī)院與20XX年8月6日制定出我院《住院病歷評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)執(zhí)行了一年，對提高我院的病歷書寫規(guī)范有很大的幫助。但是20XX年7月5日西安市衛(wèi)生局對我院進(jìn)行20XX年衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量中期醫(yī)療質(zhì)量檢查時，提出我院現(xiàn)使用《住院病歷評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與西安市衛(wèi)生局的要求標(biāo)準(zhǔn)不一致經(jīng)醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)指示病案室通過多方咨詢和網(wǎng)絡(luò)查《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南，制定出我院新的病歷評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：《住院病歷質(zhì)量評價(jià)表》《病歷重大缺陷判斷（丙級40條》《長安醫(yī)院環(huán)節(jié)（運(yùn)行）病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》新的病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)比我院以前使用的標(biāo)準(zhǔn)更加精細(xì)化，對病歷首頁的填寫、病程記錄對知情告知書手術(shù)護(hù)理麻醉資料等的要求更高希望大家認(rèn)真學(xué)習(xí)，領(lǐng)會精神，從現(xiàn)在開始用新《標(biāo)準(zhǔn)》要求，使我院的病歷書寫質(zhì)量達(dá)到《三甲》醫(yī)院的要求。新住院病歷質(zhì)量評價(jià)用表醫(yī)院 科別： 病案號： 科主任住院醫(yī)師項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由病案首頁5各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯誤0.／項(xiàng)一般項(xiàng)目11一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或?qū)戝e或不規(guī)范0.／項(xiàng)主訴21簡明扼要，不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷主訴超過20個字、未導(dǎo)出第一診斷12主要癥狀（體征）及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史81起病時間與誘因起病時間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因12征述楚5.征征1.果述/項(xiàng).）述5.述確22既往史31既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的1項(xiàng)2手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史1項(xiàng)3藥物過敏史缺藥物過敏史或與首頁不一致1個人史11記錄與個人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史個人史描述有遺漏0.52婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5項(xiàng)家族史11記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員0.52直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5項(xiàng)體格檢查51項(xiàng)目齊全，填寫完整、正確肝示/項(xiàng)32與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)2項(xiàng)3?？茩z查情況全面、正確?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2項(xiàng)輔助檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果寫明檢查日期外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1診斷31初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規(guī)范.22有醫(yī)師簽名缺醫(yī)師簽名23.入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄單項(xiàng)否決首次病程記錄51.首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成單項(xiàng)否決2將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突出，4邏輯性強(qiáng)照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉23擬診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)寫出對診斷的分析思考過程闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時對治療中的難點(diǎn)講行分析討論無分析討論、無鑒別診斷、分析討論不夠44針對病情制訂具體明確的診治計(jì)劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路診療計(jì)劃用套話、無針對性、不具體2上級醫(yī)師首次查房記錄51.上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內(nèi)完成上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時內(nèi)完成單項(xiàng)否決2記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)13記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討（診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似4日常上級醫(yī)師查房記錄51按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記（病危至少每天一次病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定每周至少二次。對一般患者未按規(guī)定時間記錄上級醫(yī)師查房記錄的2次危重患者未按規(guī)定時間記錄主治醫(yī)師查房記錄者3次52主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對病情演變的分析明確診療措施評價(jià)診療效果主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見2次3按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄（每周至少一次；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對病情的進(jìn)一步分析以及對診療的意見疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄2次副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見3次日常病程記錄151記錄患者自覺癥狀體征等病情變化情況分析其原因并記錄所采取的處理措及效果未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等2次2按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次）對一般患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者2次對危重患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者3次3記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄1次4記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明61次5記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及他們的意愿特別是危重患者，必要時請患方簽名對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況2次6.普通會診意見應(yīng)在申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成無會診意見或未在發(fā)出申請后48小時內(nèi)完成單項(xiàng)否決7.會診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會診申請理由及目的會診記錄單未陳述會診申請理由及目的1次8病程中應(yīng)記錄會診意見及執(zhí)行情況未在病程中應(yīng)記錄會診意見及執(zhí)行情況1次9.有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束24小時內(nèi)完成無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束24小時內(nèi)完成單項(xiàng)否決10有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)記錄操作過程，有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名有創(chuàng)診療操（介入胸穿骨穿等記錄未記錄操作過程有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名2次11.已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄2次12輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)輸血或使用血液制品當(dāng)天病程無記錄或記錄有缺陷1次13.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成7搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成單項(xiàng)否決14搶救記錄應(yīng)記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）單項(xiàng)否決搶救記錄有缺陷1項(xiàng)開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致215.交、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成無交、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時間內(nèi)完成單項(xiàng)否決交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同單項(xiàng)否決16出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級醫(yī)師同意出院的記錄217其他病程書寫有其他欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)酌情扣分圍手術(shù)期記錄101術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對患者病情所作的總結(jié)包括簡要病情術(shù)前診斷手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等無術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等22.擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄單項(xiàng)否決83應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄34有手術(shù)前一天病程記錄無手術(shù)前一天病程記錄25有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄無麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄26應(yīng)有患者接人手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉師對患者的核對記錄缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對患者的核對記錄27.手術(shù)記錄在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成內(nèi)容包括一般項(xiàng)目手術(shù)日期、術(shù)況*后4成決范/項(xiàng)字5.成錄決*術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、別等缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范39缺項(xiàng)或?qū)戝e或不規(guī)范1/項(xiàng)10.應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)有術(shù)者查患的錄缺后天、續(xù)3天的病記錄1/次術(shù)后3天無術(shù)上醫(yī)查者記錄1出（亡錄101.于患死4小時完出錄容括主情、要鐘后4成決陷/項(xiàng)名5間/項(xiàng).成*錄決范/項(xiàng)書51.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書10決*手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等缺項(xiàng)或?qū)戝e或不規(guī)范2項(xiàng)3使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書使用自費(fèi)項(xiàng)目無患者簽名的知情同意書24患者病危，應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危（重）通知書”“病危（重）通知書”應(yīng)發(fā)未發(fā)55選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書單項(xiàng)否決6非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書非患者簽名無授權(quán)委托書5非授權(quán)委托人簽署知情同意書5醫(yī)囑單及輔助檢查51每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時間醫(yī)囑開具或停止時間不明確12醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容13每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無醫(yī)師簽名1114.住院48小時以上要有血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果住院48小時以上無血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果15.*已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄*已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄55.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢（肝功腎功出凝血時間HBSAg血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）手術(shù)病例未完成術(shù)前常規(guī)檢查0.5/項(xiàng)7.所開具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報(bào)告單回報(bào)相一致檢查醫(yī)囑與檢查報(bào)告單不一致58.輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記輔助檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無標(biāo)記19.化驗(yàn)單張貼準(zhǔn)確無誤化驗(yàn)報(bào)告單張貼錯誤210.住院期間檢查報(bào)告單完整無遺漏*缺對診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單單項(xiàng)否決書寫基本原則5*嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄有涂改或偽造行為單項(xiàng)否決2.修改時，應(yīng)在錯處用雙畫線標(biāo)識，修改處注明修改日期及修改人簽名修改不規(guī)范1123.*各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替他人簽名記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名24病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病案號等，患者一般信息記錄準(zhǔn)確無誤記錄單一般項(xiàng)目（如姓名、病案號等）填寫不完整或信息記錄有誤15.醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容相一致醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致單項(xiàng)否決6醫(yī)囑所開具的診療措施應(yīng)與病程記錄內(nèi)容相一致診療醫(yī)囑與病程記錄不一致57病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查經(jīng)果應(yīng)與原報(bào)告單內(nèi)容相一致病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查經(jīng)果與原報(bào)告單內(nèi)容不一致58病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾單項(xiàng)否決得分 評價(jià)結(jié)果說明 簽名與日期總分100分97-100分優(yōu)秀 90-96分甲級 80-90分乙級 79分以下為丙級。新病歷重大缺陷判定（丙級40條病歷缺頁或不完整。首頁基本信息、醫(yī)療信息填寫不全；血型書寫錯誤。漏報(bào)傳染病（在臨時醫(yī)囑中體現(xiàn)。入院記錄未在24小時完成。入院記錄缺初步診斷。13首次病程記錄未在入院后8小時內(nèi)完成。劃。8；2。；過0。疑難或危重病歷無科主任或主（副）任醫(yī)師查房記錄。缺搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。搶救記錄內(nèi)容有缺陷（病情變化、搶救措施、結(jié)果；搶救記錄中缺參加搶救者的姓名職稱及指導(dǎo)搶救的上級醫(yī)師姓名職稱和意見。無死亡搶救記錄（放棄搶救需記錄經(jīng)過。無死亡病例討論記錄無交、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、或未在規(guī)定時間內(nèi)完成。交、接班記錄、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同。會診未在發(fā)出申請后48小時內(nèi)完成或病程中未記錄會診意見。手術(shù)、麻醉、輸血、及有創(chuàng)檢查（治療）病歷中；缺患者或被委托人及醫(yī)師簽字的知情同意書。有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄未在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成。擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)；手術(shù)記錄未在24小時內(nèi)完成。2、中等以上、病情危重、手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)缺術(shù)前討論。2、缺麻醉記錄、缺術(shù)前、術(shù)后麻醉師查看病人記錄。2、植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未掃描到病歷中。2、特殊情況下由一助書寫的手術(shù)記錄術(shù)者未簽字。2、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估單及安全核對表醫(yī)、麻、護(hù)三方未核對簽名。2、開展新手術(shù)技術(shù)與大型手術(shù)無高職醫(yī)師確認(rèn)簽名。2、產(chǎn)科病歷無嬰兒出院記錄、無新生兒腳印及性別前后不符。2、出院或死亡記錄未在24小時內(nèi)完成。1429、自動出院、放棄搶救、進(jìn)一步診療患者缺患者或被委托人意見及簽名。3、放棄搶救無患者法定代理人簽署意見及簽名的醫(yī)療文書。3、缺對診斷及治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單。3、病歷有涂改及偽造行為或臨摹他人簽名；3醫(yī)囑有涂改手術(shù)時間超過3小時臨時醫(yī)囑中要有術(shù)中追加抗菌素的記錄，并與手術(shù)記錄、術(shù)后當(dāng)日病程記錄一致。3、醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致。3、缺護(hù)理記錄。3、有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤。3、錯別字或書寫錯誤導(dǎo)致病歷內(nèi)容嚴(yán)重錯誤（如左右側(cè)、上下部位等。3意。8前9。9意、。0。分0） ： 分： ： ： D： ：： ：目容值分入院記錄15規(guī)范書寫，語言流暢，邏輯性強(qiáng)，標(biāo)點(diǎn)齊全，24小時內(nèi)完成。基本信息填寫完全、準(zhǔn)確。總15分?？?分/每項(xiàng)。2、主訴小于20字，準(zhǔn)確，現(xiàn)病史完整、規(guī)范。3、既往史8項(xiàng)、個人史、經(jīng)產(chǎn)婚育史、家族史齊全。4、體檢、?？茩z查、重點(diǎn)突出，無漏項(xiàng)及矛盾。5、輔助檢查記錄規(guī)范。6、診斷規(guī)范。簽名規(guī)范及時。病程記錄首程8小時內(nèi)完成。要求有歸納提煉的疾病特點(diǎn)，初步診斷，診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃具體有分析。總25分。扣3分/每項(xiàng)。上級醫(yī)師查房記錄有病情、診斷、鑒別診斷、療效分析判斷、指導(dǎo)性診療意見、具體醫(yī)囑。主治醫(yī)師首次查房應(yīng)在48