持續(xù)性枕后位的產(chǎn)程特點及分娩結局

持續(xù)性枕后位的產(chǎn)程特點及分娩結局【摘要】目的：探討持續(xù)性枕后位的產(chǎn)程特點及分娩方式。方法：對2005年1月至2005年12月某院分娩的252例產(chǎn)婦的分娩記錄資料進行回顧性分析。結果：枕后位組新生兒體重≥3500g、宮縮乏力、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、軟產(chǎn)道裂傷和產(chǎn)后出血率明顯高于枕前位組，差異有極顯著性。枕后位組胎兒窘迫、新生兒轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房率明顯高于枕前位組，差異有極顯著性。枕后位組潛伏期延長、活躍期延長、宮口擴張延緩、宮口擴張阻滯、胎頭下降延緩、胎頭下降阻滯等產(chǎn)程異常發(fā)生率明顯高于枕前位組，差異有極顯著性()。枕后位組新生兒窒息率高于枕前位組，差異有顯著性。兩組頭位分娩評分10分比較差異有極顯著性。結論：持續(xù)性枕后位導致母兒并發(fā)癥增加，早期發(fā)現(xiàn)、及時處理并選擇最佳分娩方式可減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。

【關鍵詞】枕后位持續(xù)性分娩并發(fā)癥

持續(xù)性枕后位是造成頭位難產(chǎn)常見的原因之一，對枕后位的產(chǎn)程觀察不夠，處理不當，常導致臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)率升高。本研究將2005年1月至2005年12月間在本院分娩的持續(xù)性枕后位126例患者的臨床資料作一回顧性分析，探討持續(xù)性枕后位的產(chǎn)程特點、不同分娩方式及對母兒的影響。

1資料與方法

臨床資料

2005年1月至2005年12月我院住院分娩孕婦共4654例，我們選擇其中單胎足月妊娠、初產(chǎn)婦、自然臨產(chǎn)、經(jīng)過充分試產(chǎn)持續(xù)性枕后位共126例為枕后位組，孕婦平均年齡歲，孕周周。并隨機抽取同期分娩的枕前位初產(chǎn)婦126例為枕前位組，孕婦平均年齡歲，孕周周。兩組患者年齡、孕周經(jīng)統(tǒng)計學分析差異無顯著性，兩組有可比性。兩組孕婦臨產(chǎn)初期胎心監(jiān)護正常、無妊娠合并癥及并發(fā)癥。

方法

分析指標

①分娩結局包括：分娩方式、軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血；②產(chǎn)程異常情況；③骨盆、產(chǎn)力、胎兒體重及頭位分娩評分；④圍產(chǎn)兒結局包括：胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒產(chǎn)傷、新生兒轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房率。

診斷標準

①持續(xù)性枕后位：診斷按照凌蘿達［1］主編《難產(chǎn)》提出的標準；②產(chǎn)程異常：潛伏期≥16h為潛伏期延長，活躍期≥8h為活躍期延長，活躍期宮口擴張≤/h為宮口擴張延緩，活躍期宮口擴張停止2h以上為宮口擴張阻滯，第二產(chǎn)程≥2h為第二產(chǎn)程延長，活躍晚期及第二產(chǎn)程胎頭下降≤1cm/h為胎頭下降延緩，活躍晚期及第二產(chǎn)程胎頭下降停滯≥1h為胎頭下降阻滯；③骨盆臨界狹窄：骶恥外徑，對角徑，坐骨結節(jié)間徑，出口前后徑；④頭位分娩評分：按照凌蘿達提出的頭位分娩評分法［1］進行，內(nèi)容包括：骨盆大小、胎兒體重、胎方位、產(chǎn)力強弱等4項，以胎兒娩出前最后一次評分為準，4項評分相加為頭位分娩評分，其中骨盆大小和胎兒體重2項評分相加為頭盆評分；⑤產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24h內(nèi)失血量≥500ml；⑥胎兒窘迫：參照診斷標準［2］；⑦新生兒窒息：新生兒出生時1min或5minApgar評分≤7分。

統(tǒng)計學方法

計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2結果

持續(xù)性枕后位相關因素

持續(xù)性枕后位組胎兒體重≥3500g及宮縮乏力者，與枕前位組相比，經(jīng)統(tǒng)計學分析差異有極顯著性()；持續(xù)性枕后位組孕周≥41周、骨盆臨界狹窄、頭盆評分≤6分者，與枕前位組相比，經(jīng)統(tǒng)計學分析差異無顯著性，見表1。表1枕位異常的相關因素n(略)

兩組產(chǎn)程異常發(fā)生率比較

持續(xù)性枕后位組潛伏期延長、活躍期延長、宮口擴張延緩、宮口擴張阻滯、胎頭下降延緩、胎頭下降阻滯等產(chǎn)程異常發(fā)生率明顯高于枕前位組，經(jīng)統(tǒng)計學分析差異有極顯著性()。兩組僅第二產(chǎn)程延長比較，經(jīng)統(tǒng)計學分析差異無顯著性，考慮可能與第二產(chǎn)程干預性處理治療有關。見表2。表2兩組產(chǎn)程異常情況比較n(略)

兩組分娩結局比較

持續(xù)性枕后位組剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、軟產(chǎn)道裂傷和產(chǎn)后出血率明顯高于枕前位組，經(jīng)統(tǒng)計學分析差異有極顯著性。且枕后位組使用縮宮素靜滴率遠高于枕前位組，經(jīng)統(tǒng)計學分析差異有極顯著性。見表3。表3兩組分娩結局比較n(略)

兩組圍產(chǎn)兒結局比較

枕后位組胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房率明顯高于枕前位組，經(jīng)統(tǒng)計學分析差異有顯著性，見表4。兩組新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率比較，經(jīng)統(tǒng)計學分析差異無顯著性。表4兩組圍產(chǎn)兒結局比較n(略)

3討論

持續(xù)性枕后位的產(chǎn)程特點及對母兒的影響

持續(xù)性枕后位的發(fā)生率各家報道不同，主要原因在于診斷枕后位的時間早晚不一及定義不同。在分娩過程中，胎頭以枕后位銜接，在下降過程中，胎頭枕部因強有力宮縮絕大多數(shù)能向前轉(zhuǎn)135°，轉(zhuǎn)成枕前位自然分娩。因此，枕后位銜接的胎兒能否正常分娩，胎頭的內(nèi)旋轉(zhuǎn)機理十分重要。影響分娩機轉(zhuǎn)的因素很多，但主要是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒三大因素不能相互適應的結果。如果骨盆正常，但胎兒偏大，相對頭盆不稱時，則可妨礙胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，從而造成宮縮乏力。持續(xù)性枕后位時，由于胎頭俯屈不良，不能以枕下前囟徑而以枕額徑通過骨產(chǎn)道，使胎頭通過產(chǎn)道的徑線增大，阻力增加，故產(chǎn)程明顯延長，尤其活躍期后產(chǎn)程進展緩慢，不利胎頭下降，從而出現(xiàn)活躍期延長、胎頭下降延緩或阻滯，如合并過期妊娠，使胎頭可塑性降低，則難產(chǎn)機會明顯增加。由于產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦體力消耗過大易繼發(fā)宮縮乏力，需要加強產(chǎn)力來促使胎頭旋轉(zhuǎn)及下降，因此，縮宮素靜滴率增高。本研究持續(xù)性枕后位組中潛伏期延長、活躍期延長、宮口擴張延緩、宮口擴張阻滯、胎頭下降延緩、胎頭下降阻滯等產(chǎn)程異常發(fā)生率及縮宮素靜滴率明顯高于枕前位組差異有極顯著性()。由于產(chǎn)程延長，胎頭在盆底受壓時間較長，增加缺氧機會，使新生兒窒息率增加，甚至發(fā)生顱內(nèi)出血，新生兒缺血缺氧性腦病，再合并手術產(chǎn)率增加的機械性損傷，胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房率明顯高于枕前位組，差異有顯著性。由于產(chǎn)程延長，持續(xù)性枕后位剖宮產(chǎn)時，子宮下段可能菲薄、水腫，加之胎頭位置可能較低，胎頭娩出困難，易致切口裂傷，產(chǎn)鉗助產(chǎn)時因胎頭徑線增大加上產(chǎn)鉗的機械性損傷，易引起會陰裂傷。由于持續(xù)性枕后位與繼發(fā)宮縮乏力互為因果，加之軟產(chǎn)道裂傷，因此產(chǎn)后出血幾率增加。本結果顯示持續(xù)性枕后位組軟產(chǎn)道裂傷和產(chǎn)后出血率明顯高于枕前位組，差異有極顯著性。

持續(xù)性枕后位早期診斷及處理

持續(xù)性枕后位是常見的頭位異常。鑒于持續(xù)性枕后位產(chǎn)程特點、手術產(chǎn)率及對母嬰的危害，應早期發(fā)現(xiàn)，及時處理，防止產(chǎn)程延長就顯得十分重要。妊娠晚期或臨產(chǎn)初期B超檢查監(jiān)測胎先露位置異常超聲檢測胎方位不造成感染，準確性也較高，符合率為%［3］。臨產(chǎn)初期發(fā)現(xiàn)為枕后位者，臨產(chǎn)后可通過改變體位及按照胎兒重心與重力的原理讓產(chǎn)婦取與胎兒脊柱同側的側俯臥位，有利胎背旋轉(zhuǎn)，從而帶動胎頭旋轉(zhuǎn)或減少胎頭旋轉(zhuǎn)的阻力［4］。胎頭俯屈不良時，可在宮縮間歇期，經(jīng)腹將偏斜的子宮體，向腹中線推移，同時輕柔和推移胎兒頸胸部使俯屈不良得以糾正。此外，活躍期早期產(chǎn)婦有不自覺地屏氣用力，結合腹部檢查、肛查及必要的陰道檢查，一般即可作出診斷。枕后位能否順利分娩要經(jīng)過充分試產(chǎn)觀察，且與處理是否及時、正確有關。如果第一產(chǎn)程枕后位沒有積極處理或者沒有發(fā)現(xiàn)，進入第二產(chǎn)程后處理比較棘手，此時宮口已開全，胎頭位置較低，宮縮較強，選擇適宜的分娩方式比較困難。如果處理不當，將導致母兒并發(fā)癥增加。因此，認識持續(xù)性枕后位的產(chǎn)程特點有助于改善母兒預后。凌蘿達指出［1］：潛伏期延長往往是難產(chǎn)的最早信號，臨床上往往由于忽視對潛伏期的觀察，常常把原發(fā)性宮縮乏力誤認為假臨產(chǎn)而盲目等待，以致潛伏期延長。防止?jié)摲谘娱L關鍵在于重視潛伏期的觀察，及時識別。若每10～15min一次宮縮，持續(xù)5h產(chǎn)程無進展，應于早期警覺和處理［5］，給予度冷丁100㎎肌內(nèi)注射或安定10㎎靜注以排除假臨產(chǎn)，對強鎮(zhèn)靜劑不能阻斷的不規(guī)則宮縮也應視為臨產(chǎn)。若產(chǎn)程仍無進展者，除外頭盆不稱，給予低濃度縮宮素靜脈滴注加強宮縮，應用縮宮素2～3h后仍未進入活躍期，應做陰道檢查，進一步估計有無頭盆不稱。有文獻報道，持續(xù)性枕后位產(chǎn)程異?？杀憩F(xiàn)不同類型［6］：①胎頭被阻于骨盆入口，多表現(xiàn)為潛伏期延長或活躍期早期宮口擴張延緩或阻滯；②活躍期晚期宮口擴張延緩或阻滯；③宮口開全后胎頭下降延緩或阻滯。臨產(chǎn)后始終保持良好的產(chǎn)力是處理早期枕后位的關鍵。產(chǎn)程中活躍期宮頸擴張延緩者，除外頭盆不稱后給予人工破膜，宮縮乏力者則靜脈滴注0．5％縮宮素，根據(jù)宮縮情況調(diào)整滴速，每min不超過45滴，觀察有效宮縮2～4h，如產(chǎn)程進展仍緩慢或活躍期停滯則行剖宮產(chǎn)；若胎頭下降異常亦給予人工破膜，宮縮乏力則靜脈滴注縮宮素加強宮縮，宮口近開全時可徒手旋轉(zhuǎn)胎頭成枕前位，觀察先露下降情況；如胎頭下降阻滯或頭盆不稱則行剖宮產(chǎn)，如先露可達坐骨棘下3cm，則可陰道助產(chǎn)或自娩?？傊砗笪唤?jīng)充分試產(chǎn)，胎頭始終不能銜接者，需行剖宮產(chǎn)；即使胎頭已經(jīng)銜接，但阻滯于+2或+2以上；或伴有中骨盆出口狹窄，徒手旋轉(zhuǎn)胎頭失敗者，仍以剖宮產(chǎn)為宜。凌蘿達提出的頭位分娩評分法是協(xié)助處理頭位難產(chǎn)的重要方法，可以判斷持續(xù)性枕后位分娩的難易度并決定分娩方式。本研究持續(xù)性枕后位組中胎兒體重≥3500g者49例有39例施行剖宮產(chǎn)；頭位分娩評分＞10分者69例只有14例施行剖宮產(chǎn)。因此頭位分娩評分小于10分及胎兒體重≥3500g的持續(xù)性枕后位以剖宮產(chǎn)為宜，以免更長時間的試產(chǎn)增加母兒的風險。早期對分娩結局進行預測可更好地改善母兒預后。

【參考文獻】

1凌蘿達，顧美禮，主編．難產(chǎn)．第2版．重慶：重慶出版社，2000,290～321．

2樂杰，主編．婦產(chǎn)科學．第6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005,143～145．

3ScorzaWE.IntrapartummanagementofbreechpresentationClinicalinpe