歐美保險反欺詐機制的特色

歐美保險反欺詐機制的特色

在我國，隨著保險業(yè)的發(fā)展，保險公司業(yè)務范圍不斷擴大，保險欺詐活動也大量增加。從全國范圍看，在20世紀80年代末期，詐騙犯罪中涉及保險欺詐的僅占2%左右；到2006年，已上升至10%左右。

歐洲和美國的保險反欺詐機制不盡相同，但各具特色，都在保險反欺詐工作中發(fā)揮了獨特功效。由于我國國內(nèi)保險業(yè)恢復只有20多年的時間，保險反欺詐屬于一項新工作，我們可以借鑒歐美發(fā)達國家的成功經(jīng)驗，有效應對保險欺詐。

一、歐洲保險反欺詐機制

歐洲保險人聯(lián)合會

歐洲保險人聯(lián)合會，是由歐洲25個實施市場經(jīng)濟體制國家的保險公司所組成的跨國界保險聯(lián)合體，成立于1953年，總部設在巴黎。自1992年歐共體統(tǒng)一市場形成以來，作為經(jīng)濟系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)，保險業(yè)也形成了統(tǒng)一大市場。歐洲保險人聯(lián)合會成為全歐洲保險人的惟一代表機構，并成為歐洲保險反欺詐的樞紐組織。

為了應對跨國保險欺詐行動，歐洲保險人聯(lián)合會明確了機構宗旨：加強各國保險市場的信息溝通和經(jīng)驗交流，促進各國保險業(yè)界分享反欺詐的成功經(jīng)驗；當歐洲頒布的某些法律不利于保險人的反欺詐行動時，采取措施維護保險人的利益。

自1992年以來，歐洲保險人聯(lián)合會著手建立起一系列覆蓋全歐洲的計算機數(shù)據(jù)庫。在此基礎上，于1994年開始組建“理賠與承保交換網(wǎng)”。該網(wǎng)絡最重要的數(shù)據(jù)庫主要涉及承保和理賠兩個環(huán)節(jié)。通過在投保和理賠兩個環(huán)節(jié)進行審查、發(fā)現(xiàn)并制止惡意投保、確認誠實保戶、建立理賠的歷史檔案以防范潛在的欺詐者等行動，有效應對保險欺詐。隨著網(wǎng)絡的全方位運作，保險人還能從數(shù)據(jù)庫中調(diào)出過去三年中不良索賠案的全部信息，從而在承保和理賠兩個環(huán)節(jié)進行卓有成效的風險防范。

各國保險人協(xié)會

歐洲各國從20世紀80年代末到90年代初先后建立了本國的保險反欺詐專門機構。各國保險反欺詐特別機構實質(zhì)上是非盈利性的保險人聯(lián)合組織，為其成員公司提供保險反欺詐服務。具體工作包括：按照國家規(guī)定的社會調(diào)查準則提供保險調(diào)查服務；與歐洲保險人聯(lián)合會保持密切聯(lián)系，在全歐洲范圍內(nèi)交換和傳遞信息；與政府相關部門協(xié)作，提高保險欺詐案件的偵破率；提供與保險欺詐相關的研究、咨詢、培訓等方面的服務。

為了提高對保險欺詐的偵破率和打擊力度，保險反欺詐特別機構與社會其他相關部門密切合作。反欺詐特別機構董事長通過與本國內(nèi)務部指定的政府議員的協(xié)商和共同努力，建立了與本國警察局、司法局的聯(lián)系，并與加拿大、美國的保險反欺詐組織也保持密切的合作關系。

保險反欺詐特別機構作為歐洲各國反欺詐的重要職能機構，將保險反欺詐的各類專家組織起來，從而形成了一支過硬的專家網(wǎng)絡。在英國，其保險反欺詐特別機構——英國反欺詐辦公署就和全英檢察長協(xié)會所屬的多家分會聯(lián)合創(chuàng)設了多家合作組織。如：英國斯瑞賽德市成立了由壽險公司、警察局和損失評估人組成的合作組織，其他城市紛紛效仿。

保險公司

歐洲各保險公司處于反欺詐的最前沿，總結了一套行之有效的反欺詐經(jīng)驗。在對欺詐活動進行深入分析的基礎上，保險人認識到保單設計對防范保險欺詐的重要性，因為在高額誘惑性保單面前，那些經(jīng)濟陷入嚴重困境及品行不佳的人更愿意進行欺詐活動。為了有效防范保險欺詐，保險人改變了過去那種以犧牲風險控制為代價獲得保險業(yè)務量增長的做法。對那些誘惑力太強，或一旦發(fā)生保險事故后投保方可能從中獲得高額收益的商業(yè)保險單進行改良，并根據(jù)風險控制的需要設計全新意義的保單。

由于保險理賠是打擊保險欺詐的關鍵環(huán)節(jié)，公司因此非常重視對保險理賠人員的技術培訓，促使保險業(yè)務人員掌握關于反欺詐的方法和技術。在培訓中，理賠專家依據(jù)其多年的實踐經(jīng)驗，將可以用來識別保險欺詐現(xiàn)象的多種信號和線索加以歸納和總結，以這些信號為指南，發(fā)現(xiàn)某件保險索賠案的疑點超過一定的標準后，就專門立案調(diào)查。由于各國已經(jīng)建立起保單持有人的有關信息，故每件新的索賠案將會被自動輸入數(shù)據(jù)系統(tǒng)內(nèi)，與系統(tǒng)已經(jīng)儲存的“記憶”加以比照，當數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)某件索賠案與以往的“記憶”有某種相似時，就會提醒理賠人員進行更詳細的比較。在歐洲保險人聯(lián)合會和各國保險反欺詐特別機構的支持下；保險公司的反欺詐工作取得了良好成效。

二、美國的保險反欺詐機制

全美保險反欺詐聯(lián)盟

全美保險反欺詐聯(lián)盟是一家由政府機構、保險公司、執(zhí)法機構、學術機構以及消費者協(xié)會等共同成立的非贏利性組織，成立于1993年。其宗旨是協(xié)助社會各界不遺余力地與保險欺詐作斗爭，協(xié)調(diào)全美的保險反欺詐工作，減少因保險欺詐給消費者、保險人、政府與各類商業(yè)組織帶來的損失。此聯(lián)盟成立后，陸續(xù)提供了一系列的立法范式供各州立法機構參考，加強了美國保險反欺詐的基礎建設。如美國保險反欺詐聯(lián)盟起草了保險反欺詐法，該法于1995年9月20日修訂后成為各州廣泛采納的法案樣本。這一法案既適用于保單持有人對保險人的欺詐，又包括保險人及代理人的欺詐。此法案的第11條特別要求保險人建立保險反欺詐操作系統(tǒng)。

反欺詐聯(lián)盟通過對保險欺詐的深入研究，為保險反欺詐工作提供技術保證。其公開發(fā)表的年度報告對保險欺詐產(chǎn)生的原因、后果以及保險欺詐的形式、表現(xiàn)進行詳盡分析，基于實際數(shù)據(jù)研究得出權威性的結論。

保險反欺詐聯(lián)盟還通過各種媒體讓公眾了解保險欺詐活動的特點及給社會帶來的危害，如定期把保險欺詐的典型案例刊登在華爾街日報、紐約時報、商業(yè)周刊、美國新聞與世界報道、今日美國、福布斯、財富等全美最有影響的報紙和期刊上，這對培養(yǎng)和提高公眾的反欺詐意識和能力具有很好的效果。

全美保險反欺詐犯罪署

總部設在芝加哥的全美保險反欺詐犯罪署是一家專門致力于打擊保險欺詐和機動車輛犯罪的非贏利性組織，是由前全美汽車防盜署和保險犯罪預防學會于1992年合并成立的。該組織成員由全美1000多家財產(chǎn)與意外保險公司、勞工賠償保險機構、相互保險公司、汽車租賃公司、汽車停車場以及公共運輸管理部門組成。參加這一組織的保險公司為其提供運作資金。組織的設立宗旨是為執(zhí)法機構和保險公司的調(diào)查機構提供信息服務、接受保險人或消費者的委托對疑似保險欺詐進行調(diào)查、為保險調(diào)查機構提供培訓、對保險欺詐進行預警等。它與保險公司、政府、警察局等保持著密切聯(lián)系，在游說政府、促進保險欺詐立法等方面發(fā)揮著積極作用。該組織擁有300多名經(jīng)驗豐富的專業(yè)人士組成的調(diào)查隊伍，為美國的保險反欺詐工作提供了重要的組織保證。除了直接調(diào)查保險欺詐外，該組織還協(xié)助執(zhí)法機構、技術專家、政府官員以及國際組織打擊保險欺詐犯罪。

保險反欺詐犯罪署非常重視新技術在保險反欺詐中的運用。如在2005年，美國路易斯安那州遭受“卡特里娜”颶風的襲擊，保險反欺詐犯罪署派遣專家小組至受災地區(qū)，在路易斯安那州的相關部門配合下，對在颶風中受損保險車輛和船舶進行調(diào)查，創(chuàng)建了一個專門的數(shù)據(jù)庫。在事故中受損的機動車輛識別號碼和船殼識別號碼都收入數(shù)據(jù)庫中供各家保險公司查詢，通過這種方式遏制了利用巨災事件進行保險欺詐的傾向。

州保險反欺詐局

州保險反欺詐局屬于官方組織，致力于進行有關保險欺詐的調(diào)查和研究、回應來自于社會各方涉及保險欺詐的問題、協(xié)助保險公司調(diào)查保險欺詐疑案、向執(zhí)法機構報告保險欺詐案件、承擔保險欺詐的記錄和統(tǒng)計工作、與司法部等部門聯(lián)合起來對公眾進行保險反欺詐知識的普及。州財政中專門設立了一項“保險反欺詐基金”，該基金是按照州保險反欺詐法的相關條款規(guī)定建立起來的，用于保險反欺詐局官員在執(zhí)行保險欺詐法條例中產(chǎn)生的相關費用。州反欺詐局的經(jīng)費來源于各家保險公司，收費標準與各家公司在本州保險業(yè)務量的大小相聯(lián)系。由于保險反欺詐局高效優(yōu)質(zhì)的工作成績，保險公司普遍認為提供給州保險反欺詐局的資金是值得的。

美國各州保險反欺局加強與保險業(yè)內(nèi)的其他組織以及相關機構的合作，以充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，共同防范保險欺詐。保險反欺局搭建了州內(nèi)、國內(nèi)乃至國際相關機構的一個長期的合作平臺，通過與全美保險反欺詐犯罪署計算機系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，反欺局致力于創(chuàng)辦一個高效率的辦公系統(tǒng)。

保險公司的特別調(diào)查部

美國大多數(shù)州通過立法要求保險公司設立特別調(diào)查機構，特別調(diào)查機構一般由保險業(yè)務人員、退休警察、醫(yī)生、偵探等組成。特別調(diào)