第7次ACCP抗栓溶栓治療指南解讀上課講義

第7次AP抗栓臨用229的。會(huì)24年國(guó)的地不同性質(zhì)血栓選擇不同的藥物以及用藥方法不規(guī)范或無(wú)選擇的大量實(shí)施導(dǎo)管、濾器等有創(chuàng)治療手段。同此，迫切需要應(yīng)用科學(xué)的指南來(lái)規(guī)范醫(yī)療行為。在此，將結(jié)合ACCP最新的抗栓和溶栓指南針對(duì)國(guó)內(nèi)目前存在的問(wèn)題討論靜脈動(dòng)脈和心房顫動(dòng)血栓栓塞預(yù)防的重要進(jìn)展。一、靜脈血栓栓塞（）的預(yù)防一血的院用一死的住院用深栓長(zhǎng)保多用的75%。血栓栓塞性疾病一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重VTE的干預(yù)策略應(yīng)該重在預(yù)防，而有效的預(yù)防依賴于醫(yī)生對(duì)疾病的高度認(rèn)知和危險(xiǎn)人群的識(shí)別和預(yù)防性抗凝治療。靜栓涉域廣了、術(shù)關(guān)節(jié)術(shù)、長(zhǎng)途旅行素K（VA、（UH）和低分子肝素（LMWH）外，新型抗凝藥物不斷涌現(xiàn)，如戊（fondapariux和接凝血抑制（meagtan／ximelgtrn。已不使或應(yīng)范縮的療：司林整量通素、daapaoid重組蛭、旋酐。增議治的方和療時(shí)間療程更明治的負(fù)建更明推薦獨(dú)用司林用任何患者群體VTE的預(yù)防（證級(jí)：1A）。一般建議在患者出院時(shí)即應(yīng)停止使用預(yù)防性抗凝治療但這些患者中確實(shí)有一部分出院后發(fā)生無(wú)癥狀性DV例如患者在住院期間接受LMWH預(yù)防1～2周約有15～20的全髖關(guān)節(jié)置換（TH患者出時(shí)經(jīng)靜造影發(fā)存在DVT。有證據(jù)明THR術(shù)后凝血過(guò)程的活至少續(xù)4周，發(fā)生VTE的危險(xiǎn)可持到THR術(shù)后3個(gè)延后8～5：1A），C續(xù)用H種A標(biāo)R25R圍20～30）據(jù)：2C）后1～2周生DT的但VE并包性PE可用LH2～3周術(shù)狀DT的，用LMWH預(yù)防性抗凝（證據(jù)級(jí)別2A）。接受大型婦科手術(shù)的患者C癌＞0有E續(xù)2～4周：2C）。（GS間斷氣囊壓（IP）裝置和下肢靜脈泵VF〕，這些方法可增加靜脈血流和（或）減少下肢靜脈淤血，機(jī)械方法可減少部分患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)，但相關(guān)的研究遠(yuǎn)少于抗凝藥物，其療效也遜于抗凝藥物。沒(méi)有一種機(jī)械方法被證實(shí)能減少死亡或PE的危險(xiǎn)。所有機(jī)械方法的患者依從性均較差，在臨床實(shí)踐中不可能像在試驗(yàn)中那樣正規(guī)使用最大優(yōu)勢(shì)在于沒(méi)有出血并發(fā)癥因此主要用于高出血危險(xiǎn)的患（證據(jù)級(jí)別：1CA防外以F和H不。去0病方，纖：A。血量F、H、C或S：C腔他E：量F、H、C或S為C動(dòng)B鏡，在E，建用H：B。有%～%生E行，E后2性E和T似＞h一級(jí)C膝型S力5～g：B劑H：B。有E入U(xiǎn)已高E病致在IU期毒護(hù)的E防：A，如S）C：C度E危量H或H行A使用H：A。二、新的抗凝藥物Fondaparinux是一種人工合成的戊糖，能選擇性地抑制凝血因子X(jué)。在血漿中fondaparinux與抗凝血酶結(jié)合，不與其他血漿蛋白結(jié)合，皮下注射后具有極好的生物利用度而且血漿半衰期大約為17小時(shí)故fondaparinux可以每日1次皮下給藥該藥以原形分泌于尿中因此在腎功能不全的患者需要調(diào)整劑量Fondaparinux不與血小板或血小板因子4（PF）結(jié)合，無(wú)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥Fondaparinux已經(jīng)在靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療以及治療動(dòng)脈血栓形成迸行臨床評(píng)價(jià)。已有2項(xiàng)大規(guī)模臨床研究證實(shí)使用fondaparinux能有效預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換（THR）患者發(fā)生DVT。擇期髖關(guān)節(jié)成形術(shù)和擇期膝關(guān)節(jié)成形術(shù)中，除了傳統(tǒng)的LWMH和VKA外也增加了fondaparinu（劑量25mg術(shù)后6～8h開始應(yīng)用，而取代了調(diào)整劑量的普通肝素。然而，fondaparinux也不能與肝素拮抗劑硫酸魚精蛋白相互作用。如果使用fondaparinux發(fā)生不能控制的出血，只有重組因子Ⅶa可能有效。三、靜脈血栓栓塞性疾病的治療（一）急性期治療1．抗凝 下肢急性DVT的主要治療是抗凝?？鼓委煹哪康氖欠乐寡蛹癉VT與PE的早期和晚期復(fù)發(fā)。研究顯示未治療的病人死亡率較高，主要死亡原因是PE。非對(duì)照研究證實(shí)應(yīng)用肝素治療VTE可減少死亡率，未接受抗凝治療患者死亡率高一旦客觀檢查確定DVT診斷應(yīng)立即開始抗凝治療如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱在等待結(jié)果時(shí)就應(yīng)開始治療診斷明確后繼續(xù)治療DVT射H注射H射H。療T療T據(jù)B療T的3性抗Xa物x療T。劑n與H加A。2動(dòng) 上T避成E用H。狀E的性E發(fā)：B。3療T 自0端T一閉恰于E（%。T溶起PS的數(shù)DT患A。性DT患管T量指。：C閉股DT患用和tA，僅：C。4療 二端T脈C血端T于0采脈T切除術(shù)（證據(jù)級(jí)別：2C）。下腔靜脈濾器可在X線指引下通過(guò)頸內(nèi)靜脈或股靜脈置入，通常放置在腎靜脈以下靜脈濾器發(fā)展的新方向是可拔除的腔靜脈濾器因?yàn)閱斡脼V器不能有效治療DVT，對(duì)治次VE后少PE發(fā)期者DT的少E血包壓性PE，。肢DT的療性T為1%～%和肌天VH達(dá)%量H（U，2次/服A，E達(dá)%擇A肢T患素K拮抗（INR3～4（R小于2于A忌量H量H，H數(shù)T用H少3～6脈H優(yōu)于H。T抗與3期4～6周為T性因療6～12個(gè)生DT與血酶II、白C、白S子Vn或酶20；存第90百；療6～12個(gè)對(duì)DT復(fù)發(fā)上VE聲測(cè)-。（E療性E療1療 T和E端T者有PE（發(fā)T、T伴發(fā)PE患有PE患E初取IVH或LH，塊PE患用CH或VUFH治療至少5天（證據(jù)級(jí)別1A），且LMWH優(yōu)于UF，但嚴(yán)重腎功能衰竭患者IVUFH優(yōu)于LMW（證據(jù)級(jí)別1A的E患薦性結(jié)果予證：1C）。一薦VA聯(lián)合LH或UFH當(dāng)R＞20A年，糖x（Cd與VH治療PE的研究發(fā)現(xiàn)，二者療效和安全性相當(dāng)。但這種新的化合物尚未注冊(cè)，因此不作推薦。2．全身和局部溶栓治療 與抗凝治療比較，溶栓治療更加迅速改善影像學(xué)異常和血流動(dòng)力學(xué)異常但這些獲益是短暫的溶栓和抗凝治療患者之間的臨床預(yù)后如死亡率或癥狀緩解并沒(méi)有差異。對(duì)于大多數(shù)PE患者，推薦臨床醫(yī)生不使用全身溶栓治療（證據(jù)級(jí)別1A）。應(yīng)用溶栓藥物治療PE仍應(yīng)個(gè)體化，臨床醫(yī)生可以自由的選擇藥物。通常血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的PE且出血危險(xiǎn)性低的患者為最佳指征對(duì)于有選擇的患者如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者可以全身溶栓治療。由于抗凝療效好，溶栓治療通常用于急性大面積PE、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、無(wú)出血傾向的患者。溶栓治療是否降低大面積PE遠(yuǎn)期致殘率，還需要積累可靠的證據(jù)另一個(gè)尚未解決的問(wèn)題是對(duì)于超聲證實(shí)存在右室功能不全且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者能否使用溶栓治療針對(duì)這些患者需要進(jìn)一步研究證實(shí)與傳統(tǒng)抗凝治療比較，溶栓治療是否改善獲-風(fēng)險(xiǎn)比。藥物通過(guò)血管達(dá)到溶栓目的90%以上靜脈溶栓的患者激活全身纖溶系統(tǒng)。雖然t-PA及其變體比鏈激酶和尿激酶對(duì)纖維蛋白的特異性更高，但所有這些藥物都能溶解血管內(nèi)任何部位的新鮮血小-纖維蛋白栓子，會(huì)引起該部位的于的E患E溶薦量2U，后1U／h滴注2h；為U／kg，以2U／kg滴注1h；tg滴注2h。批準(zhǔn)rs治療VE斷0分注U用A或e。3療 數(shù)E抽療E：C的證C對(duì)數(shù)E塊；禁為1%～%。在5%～%項(xiàng)6（%達(dá)，括S述。項(xiàng)0性T或LH組2天時(shí)E而1發(fā)T發(fā)E早被T用數(shù)E于E管欲。性E療性EE（%～50%）。因缺乏單獨(dú)的PF研究，有關(guān)PE長(zhǎng)期治療的許多推薦來(lái)源于DVT的臨床試驗(yàn)。PE和DVT被認(rèn)為是同一疾病的臨床表現(xiàn)，所以，無(wú)論是否合并DVT，DVT的研究結(jié)果則以外推到PE患者。因此，PE長(zhǎng)期治療策略與DVT相同。五、冠心病的溶栓和抗栓治療1非ST抬高急性冠脈綜合征 在抗血小板藥物中仍然強(qiáng)調(diào)阿司匹林的重要性：對(duì)于所有無(wú)阿司匹林過(guò)敏的非ST抬高急性冠脈綜合征患者，推薦立即口服阿司匹林75～325mg然后繼續(xù)口服阿司匹林每日75～162m（證據(jù)級(jí)別：1A并且在選擇ADP受體拮抗劑噻蒽并吡啶衍生物中噻氯匹啶因嚴(yán)重副作用已經(jīng)被氯吡格雷淘汰。對(duì)所有阿司匹林過(guò)敏的非ST抬高急性冠脈綜合征患者，推薦立即口服氯吡格雷負(fù)荷量300mg，并繼續(xù)服用75mg／d（證據(jù)級(jí)別：1A）。而不再推薦華法林替代用于阿司匹林過(guò)敏的病人抗血小板治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合抗凝治療很重要低分子肝素已經(jīng)取代了普通肝素不需常規(guī)監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度并且建議進(jìn)行PCI的患者在術(shù)中繼續(xù)應(yīng)用。2ST段抬高心肌梗死 將急性心肌梗死作為一個(gè)獨(dú)立的章節(jié)加以敘述首次提出了不能進(jìn)行急診血管成形術(shù)但可進(jìn)行院前纖溶藥物的醫(yī)療環(huán)境下，A首監(jiān)測(cè)P。（5～g）。A防費(fèi)阿服Vs和：B標(biāo)測(cè)IR的長(zhǎng)（4服標(biāo)3530～4合服標(biāo)2520～30兩：B。3I啶A）I術(shù)議I司（g／d用9～2A果I，，，噻啶2（證據(jù)級(jí)別1B支少2A置用2～3：C層用6：C。于H在I，H，，。于I受H用H據(jù)C。果I療據(jù)C果I在8～h們?cè)贗素0據(jù)C果I次＞h在I療據(jù)C。是H，解括HH在