肺部結(jié)節(jié)的鑒別診療講義

肺部結(jié)節(jié)的鑒別診療幾個(gè)問(wèn)題

1.腫瘤還是炎癥？

2.良性還是惡性？

3.如何早期發(fā)現(xiàn)肺癌？鑒別手段CT（主要依賴(lài)的手段）胸片(價(jià)值不大）纖維支氣管鏡（對(duì)周?chē)徒Y(jié)節(jié)價(jià)值不大）痰、胸水細(xì)胞學(xué)檢查及穿刺活檢（價(jià)值不大，而且小腫塊穿刺有困難）實(shí)驗(yàn)室檢查（除特殊感染診斷外價(jià)值不大）臨床癥狀與體征（常不典型，但也應(yīng)重視肺外體征）B超和磁共振（基本沒(méi)用）結(jié)論：主要靠CT的準(zhǔn)確判斷“尖角征、八角帽征、膿腔”炎性假瘤機(jī)化性肺炎肺癌的病理分型及亞型鱗狀細(xì)胞癌：乳頭狀鱗癌、透明細(xì)胞鱗癌、小細(xì)胞鱗癌、基底細(xì)胞樣鱗癌。腺癌：乳頭狀腺癌、腺泡樣腺癌、粘液腺癌、原位腺癌、混合型腺癌（最多見(jiàn)）。小細(xì)胞肺癌大細(xì)胞肺癌鱗癌：“佛手狀”肺腺癌：分葉，毛刺原位腺癌（細(xì)支氣管肺泡癌）右肺背側(cè)較淡陰影（腫塊內(nèi)肺泡結(jié)構(gòu)保存，含有較多空氣），呈磨玻璃樣，腫塊內(nèi)常能見(jiàn)到稍增粗的血管及小支氣管影。2、分葉征、毛刺征弦距與距長(zhǎng)之比>2/5為深分葉；肺癌常見(jiàn)深分葉，錯(cuò)構(gòu)瘤及結(jié)核球可呈淺分葉；炎性假瘤多呈不規(guī)則形狀。約90%毛刺結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)，部分良性結(jié)節(jié)邊緣也可見(jiàn)毛刺，多為長(zhǎng)毛刺及“尖角征”。3、胸膜凹陷征典型的胸膜凹陷征的兩端呈臍凹狀，見(jiàn)于肺癌。結(jié)核球與炎性假瘤只能稱(chēng)之為胸膜線影或尖角征。肺癌結(jié)核球炎性假瘤4、空泡征及空腔征

多為2～3mm大小，空泡征是未閉塞的小支氣管或肺泡，此征多見(jiàn)于腺癌。空腔是指由于牽拉而出現(xiàn)的較大的管腔或空泡。5、邊緣及邊界

邊界是否清楚，周?chē)袩o(wú)衛(wèi)星灶

抗炎治療后消失炎性假瘤腺癌鱗癌

膿腔見(jiàn)于炎性病灶。

7、液化膿腔征

6、血管集束征

“血管集束征”在周?chē)头伟┑陌l(fā)生率為65.1%，良性結(jié)節(jié)為20%。

壁厚度≤4mm傾向于良性，≥15mm傾向于惡性。癌性空洞常為不規(guī)則厚壁（遠(yuǎn)側(cè)）偏心空洞，少數(shù)肺癌的空洞較薄，但洞壁厚薄不均，有壁結(jié)節(jié)。結(jié)核球的空洞多為近側(cè)偏心空洞，洞壁薄而光滑，空洞周?chē)Ｒ?jiàn)衛(wèi)星灶。炎性假瘤的空洞壁較厚，內(nèi)壁光滑。韋格氏肉芽腫的空洞壁多較薄。8、空洞

肺膿腫

病灶較小而密度較高傾向良性結(jié)節(jié)。邊界清楚、密度較低的磨玻璃結(jié)節(jié)傾向原位腺癌。9、病灶密度

10、鈣化

最常見(jiàn)于錯(cuò)構(gòu)瘤和結(jié)核球；錯(cuò)構(gòu)瘤30%有爆米花樣鈣化，結(jié)核球常見(jiàn)弧形或環(huán)形鈣化；而砂粒狀鈣化常見(jiàn)于惡性結(jié)節(jié)，但很少見(jiàn)。

倍增時(shí)間是指腫瘤體積增加1倍的時(shí)間，常把球形病灶的直徑增加25%所需的時(shí)間作為倍增時(shí)間。實(shí)性惡性結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間為40-360天，良性結(jié)節(jié)為小于1個(gè)月或大于16個(gè)月。

11、結(jié)節(jié)倍增時(shí)間

肺結(jié)節(jié)CT隨訪策略分類(lèi)純磨玻璃結(jié)節(jié)（PGGN,PGGO）混合性結(jié)節(jié)（partialsolidGGN）實(shí)性結(jié)節(jié)（SolidNodule）實(shí)性結(jié)節(jié)

無(wú)肺癌危險(xiǎn)因素排除吸煙史；年齡>60歲；有肺癌史和肺外其他癌病史。<4mm，無(wú)需隨訪，但患者必需完全知情隨訪的利與弊4mm-6mm，隔12個(gè)月隨訪1次，若無(wú)變化無(wú)需隨訪6mm-8mm，6～12個(gè)月，18～24個(gè)月各隨訪1次，無(wú)變化者可停止隨訪實(shí)性結(jié)節(jié)

具有1項(xiàng)肺癌危險(xiǎn)因素<4mm，隔12個(gè)月隨訪1次，若無(wú)變化無(wú)需隨訪4mm-6mm的結(jié)節(jié)，6～12個(gè)月，18～24個(gè)月個(gè)隨訪1次，無(wú)變化的可停止隨訪6mm-8mm的結(jié)節(jié)，3～6個(gè)月，9～12個(gè)月個(gè)隨訪1次，若無(wú)變化可在24個(gè)月再隨訪1次，若無(wú)變化可停止隨訪>8mm實(shí)性結(jié)節(jié)隨訪3～6個(gè)月，9～12個(gè)月，12～24個(gè)月個(gè)隨訪1次，無(wú)變化可停止隨訪如果有惡性可能依據(jù)，建議活檢或外科手術(shù)純磨玻璃結(jié)節(jié)（PGGN）隨訪<5mm，單發(fā)，無(wú)需隨訪；可能為AAH（不典型腺瘤樣增生）<5mm，多發(fā)，吸煙或其他肺癌危險(xiǎn)因素，至少隔12個(gè)月隨訪1次>5mm，3個(gè)月隨訪1次，無(wú)變化者可每年隨訪1次，至少3-5年P(guān)GGN增大或演變實(shí)性結(jié)節(jié)，常常為惡性結(jié)節(jié)，需立即進(jìn)一步評(píng)估或手術(shù)切除>10mm，3個(gè)月隨訪1次，病灶仍存在，外科切除或活檢部分實(shí)性結(jié)節(jié)隨訪單發(fā)：<8mm,3，12，24個(gè)月各隨訪1次，然后每年隨訪1次，至少1-3年部分實(shí)性結(jié)節(jié)演變成實(shí)性結(jié)節(jié)或增長(zhǎng)，常常惡性結(jié)節(jié)，需手術(shù)切除單發(fā)：>8mm,3個(gè)月隨訪，接著PET-CT，外科活檢單發(fā)：>15mm,直接PET-CT、活檢或